髂筋膜間隙阻滯復(fù)合全身麻醉在小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)中的應(yīng)用

郭能起，杜燕燕，朱小兵，陳志毅，彭學強

（中山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400）

先天性髖關(guān)節(jié)脫位 （congenital dislocation of the hip，CDH）是小兒常見的運動系統(tǒng)畸形，嚴重影響患兒的生長發(fā)育和生活質(zhì)量［1］。對于不能通過手法復(fù)位的CDH 患兒，需行截骨矯形手術(shù)治療［2］，如何選擇麻醉方案、 最大限度地減少圍麻醉期對患兒造成的不良影響是先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)麻醉管理中需重點關(guān)注的內(nèi)容。髂筋膜間隙阻滯是一種外周神經(jīng)阻滯方法，其作為全身麻醉的補充已被證實麻醉效果確切，被廣泛應(yīng)用于成人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中［3－4］。基于此，本研究探討髂筋膜間隙阻滯復(fù)合全身麻醉在小兒CDH 矯形手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2022年12月我院收治的70 例CDH 患兒作為研究對象。納入標準： 擬擇期行先天性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)治療，且無手術(shù)禁忌證；年齡1 ～7 歲； 無全身麻醉禁忌證； 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級 （ASA） Ⅰ～Ⅱ級。排除標準： 脊柱畸形患兒； 合并嚴重心血管、 呼吸系統(tǒng)、 肝腎疾病患兒； 合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病患兒； 對麻醉藥物過敏患兒。將納入研究的70 例患兒隨機分為對照組 （n ＝35） 和觀察組 （n ＝35）。觀察組中男10 例，女25 例； 平均年齡 （4.47 ±1.16） 歲，平均BMI （14.84 ± 2.96） kg／m2； ASA 分級： Ⅰ級12 例，Ⅱ級23 例。對照組中男9 例，女26 例； 平均年齡（4.55 ± 1.24） 歲，平均BMI （14.78 ± 3.02） kg／m2； ASA 分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級21 例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min 肌注異丙嗪0.5 mg／kg、 阿托品0.01 mg／kg、 哌替啶1 mg／kg； 患兒進入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通路，實施心電圖、 無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度監(jiān)測； 采用咪達唑侖0.08 mg／kg、 舒芬太尼2 μg／kg、丙泊酚3.0 mg／kg、 維庫溴銨0.1 mg／kg 進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完成后行氣管內(nèi)插管。觀察組采用Dalens 法進行髂筋膜間隙阻滯，即在超聲引導(dǎo)下找到髂筋膜間隙，消毒后以針尖穿過髂筋膜，回抽無血注入0.3%羅哌卡因1 mg／kg，常規(guī)消毒鋪巾后開始手術(shù)； 術(shù)中均使用丙泊酚、 瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)體征變化調(diào)整麻醉藥物劑量； 手術(shù)結(jié)束后待患兒符合拔管標準后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，入麻醉監(jiān)測治療室 （PACU） 連接鎮(zhèn)痛泵 （1 μg／mL 舒芬太尼） 并觀察30 min，總量200 mL，持續(xù)輸注劑量為1 mL／h，鎖時20 min。對照組麻醉誘導(dǎo)后不進行髂筋膜間隙阻滯，其余同觀察組。

1.3 觀察指標 ①血流動力學指標： 比較兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（t0）、 插管時 （t1）、 切皮時 （t2）、 術(shù)中1 h （t3） 和拔管時 （t4）的平均動脈壓 （MAP）、 心率 （HR）。②不良反應(yīng)： 統(tǒng)計兩組患兒的尿潴留、 血壓異常、 蘇醒期躁動、 惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s 表示，采用t 檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α ＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組的MAP、 HR 比較 兩組患兒t0、 t4時的MAP、 HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），但觀察組患兒t1、 t2和t3時的MAP、 HR 均顯著低于對照組患兒 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的MAP、 HR 比較 （±s）

表1 兩組患兒的MAP、 HR 比較 （±s）

注： 與對照組同時間點比較，*P ＜0.05。

時間觀察組 （n=35）MAP （mmHg） HR （次/min） MAP （mmHg） HR （次/min）t069.77±9.8371.76±11.4668.63±9.2273.09±10.79 t172.80±10.70*76.23±9.54*78.39±10.3082.05±8.24 t274.50±9.37*78.18±8.34*80.71±10.2884.42±8.53 t375.49±10.41* 80.12±10.62*81.05±10.9085.16±9.07 t476.83±9.5479.68±10.5077.59±11.0681.06±9.48對照組 （n=35）

2.2 兩組的不良反應(yīng)比較 兩組患兒的尿潴留、 血壓異常、 惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 觀察組的蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的不良反應(yīng)比較 ［n （%）］

3 討論

CDH 是一種臨床常見的兒童骨科疾病，主要是由于患兒髖臼先天發(fā)育異常所致，目前女童發(fā)病率顯著高于男童［5］。截骨矯形手術(shù)是目前臨床治療小兒CDH 的常用手段，矯形術(shù)中需處理骨盆、 髖臼、 股骨上端等骨組織結(jié)構(gòu)，以往多采用單純?nèi)榛蝼竟茏铚?fù)合全麻等方式。盡管骶管阻滯能一定程度減少阿片類藥物的使用，鎮(zhèn)痛效果確切，然而骶管阻滯存在發(fā)生全脊麻及廣泛阻滯的潛在風險［6］。髂筋膜間隙阻滯是利用超聲引導(dǎo)將局麻藥物注入髂筋膜腔隙中，阻滯該區(qū)域股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，無需神經(jīng)刺激器或異感法定位，操作簡單［7-8］； 與全身麻醉聯(lián)用鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜效果更加顯著。

由于手術(shù)操作對骨組織的強烈刺激，CDH 矯形手術(shù)患兒往往應(yīng)激反應(yīng)強烈； 另外，在圍拔管期由于麻醉減淺、 疼痛、 拔管刺激，患兒同樣會產(chǎn)生嚴重的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激本身是一種保護性的代償反應(yīng)，但過度的應(yīng)激反應(yīng)會對機體產(chǎn)生不利影響，造成血流動力學的變化以及機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞。本研究結(jié)果顯示，與對照組患兒相比，觀察組患兒插管時、 切皮時、 術(shù)中1 h 時的MAP、 HR 均顯著更低，提示采用髂筋膜間隙阻滯復(fù)合全身麻醉能顯著緩解CDH 矯形術(shù)患兒因過度應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動力學波動。蘇醒期躁動是全麻蘇醒期的常見不良反應(yīng)，多發(fā)生于拔管后15 min 左右，疼痛是其最常見誘因。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒的蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于對照組患兒 （P＜0.05），提示髂筋膜間隙阻滯復(fù)合全身麻醉能顯著減少CDH 矯形術(shù)患兒蘇醒期躁動的發(fā)生，可能與復(fù)合麻醉方式減輕了患兒拔管后的疼痛程度有關(guān)。

綜上所述，髂筋膜間隙阻滯復(fù)合全身麻醉在小兒CDH 矯形手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可明顯減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患兒血流動力學指標，降低患兒蘇醒期躁動發(fā)生率。