新生兒眼底病變篩查及視網膜出血的影響因素

陳艷麗，徐 潔，紀淑興，唐 文

0引言

2003年，美國兒科學會[1]和美國眼科學會[2]明確強調“眼部檢查應在新生兒期就開始，而且在兒童階段每一個眼保健時期都應持續進行”。出生時眼睛發育尚未完成，其發育的敏感期是出生后6mo，由于嬰幼兒無法用語言來表達眼部不適或視力異常，因此很難早期發現眼底病變。新生兒眼底病變危害嚴重，后期發現病變到醫院就診時，往往已經錯過了治療的最佳時機，如視網膜母細胞瘤等可導致患兒失明甚至威脅患兒生命，給家庭、社會造成嚴重的負擔。因此，新生兒眼底篩查對早期發現、治療和干預眼部異常具有重要的臨床意義。近年來，我國日益重視對新生兒疾病的篩查及早期診斷和治療，目前已普及新生兒甲狀腺功能減低、苯丙酮尿癥及聽力篩查，對新生兒眼底病的篩查則由于技術條件及設備等多種因素的影響，尚未廣泛開展。本研究應用兒童數字化廣域成像系統(Retcam Ⅲ)對我院產科病房及新生兒重癥監護病房284例新生兒進行了眼底篩查，并對發現的病變進行分析，探討新生兒眼底篩查的必要性，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2016-01-01/2018-05-31于我院產科病房及新生兒重癥監護病房用Retcam Ⅲ系統進行眼底篩查新生兒289例578眼，詳細記錄胎齡、體質量、性別、分娩方式、窒息史、吸氧史、母孕期妊高征、初/經產等臨床資料。排除母親患有肝炎、艾滋病、梅毒等感染性及性傳播疾病；全身狀態不佳，檢查期間出現呼吸困難、發紺者等。本研究經本院倫理委員會審批通過，征得患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法所有受檢者均采用Retcam Ⅲ進行眼底篩查。足月兒出生后0～4d內檢查。早產兒出生胎齡22～27wk，在矯正胎齡31wk時檢查；出生胎齡28～32wk，在出生后4wk檢查；出生胎齡33～34wk，在矯正胎齡36wk時檢查。檢查前1h禁飲食，復方托吡卡胺滴眼液散瞳，待瞳孔足夠大后，固定新生兒，鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉，開瞼器開瞼，先查看新生兒外眼、屈光介質、瞳孔區紅光反射情況，然后在角膜上涂抹氧氟沙星眼膏，進行眼底檢查。先檢查右眼再檢查左眼，按照后極部視盤、黃斑、顳上、顳下、鼻上、鼻下的順序進行檢查，檢查時間約1.5～2.0min，記錄檢查結果。

2結果

2.1眼底病變情況本研究納入新生兒289例，其中早產兒97例，足月兒192例。檢出眼底病變者64例(22.1%)，其中視網膜出血者34例(11.8%)、早產兒視網膜病變者23例(8.0%)、視網膜滲出者1 例(0.3%)、視網膜母細胞瘤者1 例(0.3%)、家族滲出性玻璃體視網膜病變者1 例(0.3%)、白化病眼病者1 例(0.3%)、牽牛花綜合征者1 例(0.3%)、視網膜劈裂者1 例(0.3%)。

2.2新生兒視網膜出血的單因素分析新生兒289例中，早產兒視網膜出血率高于足月兒，經陰道分娩新生兒視網膜出血率高于剖宮產，且經陰道分娩難產(包括胎頭吸引、產鉗助產)新生兒視網膜出血率高于順產，有窒息史的新生兒視網膜出血率高于無窒息史者，母孕期有妊娠高血壓綜合征的新生兒視網膜出血率高于母孕期無妊娠高血壓綜合征者，差異均有統計學意義(P<0.05)，母親為初產的新生兒視網膜出血率高于經產者，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1289例新生兒視網膜出血相關因素

影響因素例數視網膜出血(例,%)患病未患病χ2P性別 男13618(13.2)118(86.8) 女15316(10.5)137(89.5)0.5350.464胎齡 早產兒9719(19.6)78(80.4) 足月兒19215(7.8)177(92.1)8.6080.003分娩方式 剖宮產966(6.2)90(93.8) 經陰道分娩19328(14.5)165(85.5)4.2120.040經陰道分娩 順產15910(6.3)149(93.7) 難產3418(52.9)16(47.1)49.151<0.001窒息史 有5812(20.7)46(79.3) 無23122(9.5)209(90.5)5.5680.018母孕期妊高征 有8916(18.0)73(82.0) 無20018(9.0)182(91.0)4.7820.029分娩史 初產11516(13.9)99(86.1) 經產17418(10.3)156(89.7)0.8590.357

表2影響新生兒視網膜出血的多因素分析

影響因素BSEZOR95%CIP胎齡2.090.653.883.972.42～7.23<0.001分娩方式1.870.612.723.391.88～7.480.003窒息史1.070.651.912.071.30～4.840.032母孕期妊高征1.640.592.101.911.60～7.040.010

2.3影響新生兒視網膜出血的多因素分析將2.2單因素分析有意義的因素作為自變量，以是否出血為因變量，采用前進法Logistic回歸模型評估危險因素的獨立性，結果顯示，早產兒、經陰道分娩、有窒息史、母孕期妊高征史是新生兒視網膜出血的高危因素，見表2。

3討論

近年來，我國每年至少有2000萬新生兒出生。眼底篩查是兒童眼病篩查的第一步。新生兒的眼底尚未發育完善，并且會受生產過程、母體以及出生后健康狀況等因素的影響，可能會出現某些特殊的眼底病變[3-4]。肖志剛等[5]對2836例新生兒進行眼底篩查，發現部分常見的具有一定隱匿性的新生兒眼底病變，包括早產兒視網膜病變、視網膜出血、先天發育異常、視網膜母細胞瘤等。這些眼底病變若未早期發現，導致錯過了最佳的治療時間，則很可能會造成不可逆的視力傷害。2013年，國家衛計委發布《兒童眼及視力保健等兒童保健相關技術規范的通知》，要求健康的新生兒在出生后28～30d進行首次眼病篩查，早產兒等具有眼病高危因素的新生兒在出生后4～6wk或矯正胎齡32wk時由眼科醫師進行首次眼底病變篩查。本研究檢出眼底病變者64例(22.1%)，其中視網膜出血發病率為11.8%，較潘建東等[6]和朱文琿等[7]等的報道高。我們發現，早產兒視網膜出血發生率明顯高于足月兒，分析與出生體質量、吸氧時間及濃度、分娩方式、機械通氣等因素有關。

新生兒視網膜出血的發病機制尚未完全明確。本研究發現，經陰道分娩新生兒視網膜出血的發生率明顯高于剖腹產，經陰道分娩難產(包括胎頭吸引助產和產鉗助產)新生兒視網膜出血率明顯高于自然順產兒。這與Watts等[8]認為負壓吸引和產鉗助產是導致新生兒視網膜出血的主要危險因素的報道結果一致。這可能是因為新生兒經陰道分娩時尤其是使用胎吸和產鉗時會有外界的壓力，顱內靜脈壓和胸腔壓力升高，導致視網膜靜脈壓升高，血液回流受阻。此外，新生兒的凝血功能不全，血管壁發育不全也容易引起視網膜出血。剖腹產無外力的影響，故出血率低[9]。此外，陰道分娩前或分娩時常采用縮宮素或羊膜穿破術，內生性前列腺素的釋放可一過性破壞血-視網膜屏障, 導致新生兒視網膜出血[10]。產婦為初產婦時，產道阻力大，常出現宮縮乏力，產力不足，產程延長，需助產人員給予外力協助或給予產鉗牽引，最常用的是腹部擠壓，這種與宮縮并不完全一致的外力加大了對新生兒的壓力，尤其使新生兒全身靜脈壓升高，當產程延長或借助于器械分娩時，常可造成眼部產傷。

早產兒視網膜病變是未成熟的視網膜上血管異常增生導致的一種病變，為嬰幼兒失明的主要原因之一。隨著醫療技術的發展，早產兒的存活率也在不斷提高，導致早產兒視網膜病變的發病率不斷增加。本研究中早產兒視網膜病變的檢出率為8.0%，明顯低于文獻中報道的14.4%[11]。早產兒視網膜出血與吸氧有關，嚴重的缺氧和酸中毒使小動脈痙攣，毛細血管通透性增高，由于早產兒的視網膜血管發育未完善，氧過度導致未成熟視網膜血管生成和抑制血管機制的失衡從而極易出血，誘發早產兒視網膜出血[12-15]。

新生兒的血管系統對壓力變化特別敏感，且較成人脆弱，易引起血管滲漏及破裂。窒息引起新生兒顱內血管痙攣，毛細血管內皮細胞間隙增大，通透性升高，致使腦組織水腫，腦脊液壓力增高，腦脊液滲入視神經鞘，壓迫視網膜靜脈及脈絡膜吻合支，防礙眼部血液回流，同時視網膜靜脈擴張，血容量增加，血液黏滯度增高，從而導致視網膜出血。分娩過程中母體合并并發癥、產程延長是增加宮內窘迫新生兒視網膜出血的危險因素，若發現有宮內窘迫、頭盆不稱、難產等高危因素，應適當放寬剖宮產的指征，選擇合適的分娩方式是減少產傷，降低新生兒視網膜出血的有效措施。此外，本研究發現，母親患有妊娠高血壓綜合征的新生兒視網膜出血率明顯增高，這可能是由于妊娠高血壓綜合征患者全身小動脈痙攣引起微循環改變，胎盤的血灌注量下降，胎盤老化致胎兒宮內缺氧，所以母體情況對新生兒視網膜出血發生的影響不容忽視[16]。

綜上所述，嬰幼兒眼科疾病危害嚴重，不及時治療可能導致嚴重后果，給家庭及社會帶來沉重的負擔，應該重視早期篩查，這對早期發現疾病、改善預后具有重要意義。本研究采用Retcam Ⅲ視網膜眼底成像系統對289例新生兒進行眼底疾病篩查，及早發現眼部病變并爭取最佳治療時機。本研究僅對我院產科病房及新生兒重癥監護病房的新生兒眼底篩查結果進行分析，并不能代表本地區新生兒眼底病變情況。臨床工作中應加強新生兒眼底篩查工作，及早發現各種眼科疾病，建立和健全新生兒眼底篩查及隨訪機制，為嬰幼兒的視力發育提供切實有力的保障。