共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術治療兒童復雜斜視

曹雙勝，兗華峰，金世豪

0引言

眼科常見疾病之一為斜視，其種類很多，并且病因復雜。兒童可能發生先天性顱神經異常疾病，通常為腦結構缺如引起的神經與眼外肌功能障礙，臨床表現主要為復雜斜視，癥狀為眼球運動于≥1個方向明顯受限或麻痹[1-2]。共同性外斜視矯正手術為臨床治療兒童斜視常用術式，下斜肌減弱術主要用于治療下斜肌亢進引起的V型外斜視疾病。以往研究指出，下斜肌減弱術對患者水平斜視度并無明顯影響，能夠依據術前水平斜視度進行手術量設計[3]。然而，亦有相關報道表明，實施下斜肌減弱術可能誘發眼球小度數內轉，從而影響患者水平斜視度[4]。本研究以68例80眼復雜斜視患兒為研究對象，探討共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術的臨床療效，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2015-01/2017-02收治的68例80眼復雜斜視患兒作為研究對象，納入標準：(1)眼部常規檢查確診為外斜視；(2)年齡3～12歲；(3)雙眼屈光度差異不超過2.0D；(4)看遠斜視度范圍15～55PD；(5)具有手術適應證，且首次行斜視手術治療；(6)共同性外斜視矯正術具體手術量的設計依據統一標準；(7)簽署研究知情同意書；(8)符合醫學倫理委員會審核要求。排除標準：(1)兩眼有弱視；(2)有其他發育異常；(3)合并上呼吸道感染或者神經系統疾病。依據是否聯合下斜肌減弱術治療，分為聯合組(30例35眼)與非聯合組(38例45眼)，兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

1.2方法

1.2.1術前準備與注意事項術前掌握患兒病史情況，常規開展視力和屈光檢查，同時通過檢查眼底、外眼、眼前節情況與屈光介質排除其他眼部病變。以三棱鏡聯合交替遮蓋法檢查戴鏡注視調節性視標過程中第一眼位看遠(距離6m)與看近(距離33cm)斜視度，同時檢查眼球上轉25°以及下轉25°看遠(距離6cm)斜視度。對于間歇性外斜視者，需遮蓋一眼1h后采取三棱鏡聯合交替遮蓋進行檢查，獲得最大斜視度，然后依據常規外斜視矯正手術量進行本次手術設計，對于間歇性外斜視者而言，需對分開過強型采取外直肌后徙術；若為基本型，則應該按照患兒兩眼交替注視或者單眼為注視眼，采取雙眼外直肌后徙術治療或者采取單眼外直肌后徙術結合內直肌截除術治療方法；另外，恒定性外斜視需要按照患兒雙眼交替注視或者單眼為注視眼，采取雙眼外直肌后徙術治療或者采取單眼外直肌后徙術結合內直肌截除術治療措施：按照眼球運動檢查是否存在下斜肌亢進決定是否開展下斜肌減弱術。按照是否聯合開展下斜肌減弱術治療，分為聯合組與非聯合組。

1.2.2手術步驟(1)共同性外斜視矯正手術：1)外直肌后徙術：作顳下方穹窿處的結膜切口；在近肌止端部位作雙臂套環縫線，再順著肌止端剪斷，采取肌肉半懸吊后徙具體手術方法，將患者外直肌后退，同時以兩腳規進行外直肌后徙距離的檢測；采取可吸收縫線進行結膜切口縫合；2)內直肌截除術：作鼻側穹窿切口；將直肌充分暴露，以兩個斜視鉤提起同時展開直肌，采取兩腳規從肌止端處往后測量所需縮短毫米數，同時作一標記；采取肌肉夾在患者肌止端處和標記處之間有效夾住內直肌，再順著肌止端剪斷；于近標記部位作雙臂套環縫線，進行縫線的結扎，然后剪去截除肌肉；最后以可吸收縫線進行切口的縫合。(2)下斜肌減弱術：1)于顳下象限穹窿部(控制距角膜緣9mm)作和角膜緣平行的1條結膜切口，長度大約6mm；2)分離下斜肌以及鞏膜間的聯系，然后分離并且暴露肌止端；3)于近肌止端部位作雙臂套環縫線，再將下斜肌剪斷；4)把下斜肌前角縫合于相應下直肌附著部位顳側角外2mm鞏膜上，按照下斜肌寬度確定其后角縫合固定位置，同時往后懸吊1～4mm；5)采取可吸收縫線進行結膜切口縫合。

1.2.3觀察指標比較兩組患兒手術前與術后6mo視功能(包括Ⅰ級功能、Ⅱ級功能、Ⅲ級功能)、5m斜視度、下斜肌亢進程度、Titmus立體試驗結果。對兩組患兒均進行1a時間的隨訪，記錄術后1～3d,1a療效。(1)視功能：采取魚-缸圖片檢測Ⅰ級功能(同時視)，蝶-貓圖片檢測Ⅱ級功能(融合功能)，彩色幾何圖片檢測Ⅲ級功能(遠立體視)。(2)下斜肌亢進分級：亢進+1：內轉時角膜下緣完全離開下瞼緣；亢進+2：角膜下緣處于內外眥連線部位；亢進+3：角膜下緣處于內外眥連線上；亢進+4：角膜下緣處于上瞼緣。(3)以Titmus立體試驗檢測近立體視。(4)療效評估：正位：患兒第一眼位看遠(距離6cm)與看近(距離33cm)斜視度處于0～8PD范圍；欠矯：外斜視>8PD；過矯：內斜視>8PD[5]。

2結果

2.1兩組患兒手術前后視功能比較術前兩組患兒同時視、一定融合范圍和遠立體視功能比較，差異無統計學意義(χ2=0.014，P=0.906；χ2=0.061，P=0.906；χ2=0.100，P=0.752)；術后6mo，兩組患兒具有同時視、一定融合范圍和遠立體視功能患者所占比例均較術前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(χ2=0.085，P=0.771；χ2=0.097，P=0.755；χ2=0.173，P=0.677，表2)。

2.2兩組患兒手術前后下斜肌亢進程度分級比較術前兩組患兒下斜肌亢進程度比較，差異無統計學意義(z=1.03，P=0.304)。術后6mo，兩組患兒下斜肌亢進程度與術前相比得到明顯改善，差異有統計學意義(z聯合組=7.60，P聯合組<0.001；z非聯合組=8.58，P非聯合組<0.001)，但組間比較差異無統計學意義(z=0.52，P=0.603，表3)。

2.3兩組患兒手術前后5m斜視度比較手術前后不同時間點，兩組患兒5m斜視度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但均較術前得到明顯改善，差異有統計學意義(水平斜視度：t聯合組=-40.055，P聯合組<0.001，t非聯合組=-44.868，P非聯合組<0.001；垂直斜視度：t聯合組=63.999，P聯合組<0.001，t非聯合組=72.595，P非聯合組<0.001，表4)。

表1兩組患兒一般資料比較

組別眼數性別(眼,%)男女年齡(x±s,歲)等效球鏡度數(x±s,D)最佳矯正視力(x±s,LogMAR)外斜視類型(眼,%)恒定性間歇性聯合組3520(57)15(43)7.15±0.84-0.05±0.010.05±0.104(11)31(89)非聯合組4526(58)19(42)7.23±0.91-0.06±0.020.04±0.085(11)40(89)χ2/t0.0030.4030.0240.4970.097P0.9550.6880.9810.6210.755

注：聯合組：共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術；非聯合組：共同性外斜視矯正手術。

表2 兩組患兒手術前后視功能比較 眼(%)

注：聯合組：共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術；非聯合組：共同性外斜視矯正手術。

表3 兩組患兒手術前后下斜肌亢進程度分級比較 眼(%)

注：聯合組：共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術；非聯合組：共同性外斜視矯正手術。

組別眼數水平斜視度術前術后6mo垂直斜視度術前術后6mo聯合組35-7.51±0.82-3.38±0.4013.50±1.722.52±0.31非聯合組45-7.49±0.80-3.41±0.4213.47±1.702.54±0.32t-0.1100.3240.078-0.281P0.9130.7470.9380.779

注：聯合組：共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術；非聯合組：共同性外斜視矯正手術。

表5 兩組患兒手術前后Titmus立體試驗比較 眼(%)

注：聯合組：共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術；非聯合組：共同性外斜視矯正手術。

2.4兩組患兒手術前后Titmus立體試驗比較術前兩組患兒Titmus立體試驗比較，差異無統計學意義(z=0.47，P=0.638)；術后6mo，兩組患兒近立體視正常者(40″～60″)所占比例均較術前明顯增加，差異有統計學意義(z聯合組=2.76，P聯合組=0.006；z非聯合組=4.28，P非聯合組<0.001)，組間比較差異無統計學意義(z=0.79，P=0.432，表5)。

2.5兩組患兒術后1～3d療效比較兩組患兒術后1～3d療效比較，差異無統計學意義(z=0.21，P=0.837，表6)。

表6 兩組患兒術后1～3d療效比較 眼(%)

注：聯合組：共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術；非聯合組：共同性外斜視矯正手術。

2.6兩組患兒術后1a療效比較兩組患兒術后1a療效比較，差異無統計學意義(z=0.54，P=0.587，表7)。

表7 兩組患兒術后1a療效比較 眼(%)

注：聯合組：共同性外斜視矯正手術聯合下斜肌減弱術；非聯合組：共同性外斜視矯正手術。

3討論

臨床工作中，較常見的復雜斜視為伴隨下斜肌亢進或者上斜肌麻痹等并發癥的共同性外斜視，進行手術治療時，應該在降低下斜肌功能同時實施共同性外斜視矯正術治療[6-7]。但是，采取下斜肌減弱術降低下斜肌外旋以及上轉功能的同時，亦有可能降低其外轉功能，理論上看，將導致水平斜視度產生變化，促使原在位時患兒內斜視度升高與外斜視度降低[8-9]。盡管進行共同性外斜視術治療后，早期產生的小度數過矯對患兒遠期眼位正位較為有利，但因為兒童自身視知覺系統發育程度仍未完全，一旦術后長期過矯，將引起續發性內斜視癥狀，最終導致單眼視網膜產生抑制暗點，進一步影響雙眼單視功能[10-12]。故對兒童斜視采取下斜肌減弱術進行治療，是否會對其水平斜視度產生影響，在實施水平斜視矯正手術聯合開展下斜肌減弱術過程中，是否需通過更改水平斜視原設計手術量以抵消下斜肌減弱術治療可能導致的水平斜視度變化是眼科醫師關心與研究的熱點內容。

大多數學者認為，對斜視患者采取下斜肌減弱術并不會對其眼水平斜視度產生較大影響，能夠依據原在位水平對其手術量進行設計[13-14]。閆瑾等[15]研究發現，131例未聯合下斜肌減弱術患者(隨訪8.8±3.2mo)術后療效與48例聯合下斜肌減弱術患者(隨訪9.2±2.2mo)術后療效比較無統計學差異。然而，亦有報道指出，下斜肌減弱術能夠促使眼球小度數內轉，從而影響患者水平斜視。本研究中手術量均參照統一手術定量標準進行設計，以往報道指出[16-17]，對斜視患者采取下斜肌后徙術、前轉位術、斷腱術或者部分切除術等下斜肌減弱術式獲得的療效具有差異性。本研究為消除術式差異帶來的影響，對聯合組患者統一采取下斜肌懸吊后徙術進行治療，結果顯示兩組患兒術后1～3d,1a隨訪中正位率、過矯率和欠矯率比較均無明顯差異，與閆瑾等[15]結論一致。說明在共同性外斜視矯正手術中聯合下斜肌減弱術治療兒童復雜斜視，可能不會影響患兒外斜視矯正效果。另有結果顯示，術后6mo兩組患兒具有同時視、一定融合范圍、遠立體視功能患者和近立體視正常者所占比例均較術前明顯升高，但術后比較無明顯差異，提示共同性外斜視矯正術中聯合下斜肌減弱術治療兒童復雜斜視，有效改善患兒視功能，不會影響患兒術后視功能恢復。術后6mo，兩組患兒下斜肌亢進程度與術前相比得到明顯改善，5m斜視度較術前明顯減小，但組間比較無顯著差異，表明該聯合手術方式可促進復雜斜視患兒斜視度恢復，明顯消除下斜肌亢進，不會對斜視度、下斜肌亢進恢復產生影響。

綜上，共同性外斜視矯正術治療兒童復雜斜視過程中，聯合下斜肌減弱術進行治療可能不會對其術后視功能恢復、下斜肌亢進恢復和外斜視矯正效果產生影響，故術前手術設計能夠依據水平斜視度進行手術量的設計。