抑郁癥患者自殺風險與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的研究

陳彬彬 呂海燕 徐象珍

抑郁癥是常見的精神疾病，以顯著的情緒低落、興趣喪失和精力下降為核心癥狀，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至木僵狀態。有研究發現，抑郁癥患者會出現下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能改變，而且隨著抑郁癥的加重和緩解，HPA軸功能也可能發生相應的變化。同時，抑郁癥患者起病時常主訴伴有應激因素和自殺意念及行為的存在，患者常經受著超過自身所能承受的社會心理的應激因素[1-6]，同時伴有自殺意念和自殺行為[7-8]。因此，本研究通過患者治療前的HPA軸水平與相關量表的分析，觀察了抑郁癥患者的社會應激因素與自殺風險與HPA軸水平的相關性，比較了應激因素和自殺風險對抑郁癥患者HPA軸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月—2017年12月在廈門市仙岳醫院住院治療的抑郁癥患者作為研究對象，共入組106例患者。其中男性42例（39.6%），女性64例（60.4%），平均年齡在（41.33±12.75）歲。婚姻狀況為已婚69例，未婚37例；受教育時間為（8.5±3.1）年。入組標準：（1）符合國際疾病分類法第10版（ICD-10）抑郁癥的診斷標準；（2）17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）≥17分；（3）年齡在18～65歲；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）正在接受激素治療；（2）有精神活性物質使用史和酗酒史；（3）合并嚴重軀體疾病或腦器質性疾病。

1.2 檢測方法

患者于入組后隔日8：00 AM采集血液，采用化學發光法測定皮質醇濃度。使用的儀器是貝克曼庫爾特的全自動生化分析儀，皮質醇檢測試劑盒由BECKMAN COULTER提供，按照試劑盒的說明進行操作。

1.3 評價方法

量表評定應用創傷性生活事件量表（Traumatic life event questionare）評定創傷事件。將創傷性生活事件歸于三大類：（1）自然災害；（2）死亡威脅；（3）困境挫折，將患者的創傷性事件進行分類[9]。治療前后進行HAMD-17評分，HAMD-17量表超過17分為輕中度抑郁及以上，其中第3條為自殺條目，根據嚴重程度分為1～4分；第4、5、6條為睡眠相關條目，稱為睡眠因子，睡眠障礙越嚴重分數越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者量表結果

根據患者的主訴，分為主訴有應激因素組60例和主訴無應激因素組46例。根據創傷性生活事件量表評定，在自述無應激因素的患者中，有3例患者認為創傷事件是困境挫折；而在自述有應激因素的患者中，認為有創傷事件的如下：自然災害0例，死亡威脅8例，困境挫折51例。

患者入組時的漢密爾頓抑郁量表評分，總分為（26.35±3.28）分。將量表中自殺風險和睡眠因子單獨列出用于統計用。

2.2 有/無應激因素組HPA軸功能比較

有應激因素或無應激因素組患者HPA軸功能比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 漢密爾頓抑郁量表自殺條目分數與HPA軸功能及HAMD總分的比較

表2顯示，在HAMD自殺風險評分中，不同自殺風險分數HPA軸功能比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中自殺風險的分數0分為無自殺想法、1為覺得活著沒意思、2為希望自己死去或常想到與死有關的事情、3分為自殺觀念、4分為有嚴重自殺行為。進一步進行組間分析，差異性體現在評分為1和評分為4的患者中。從HAMD總分與自殺風險比較，發現無自殺想法或僅覺得生活沒意思的患者與其中有自殺想法的患者相比，其HAMD總分差異有統計學意義（P＜0.05），即有自殺意念或自殺行為的患者，其HAMD評分更高，抑郁程度更嚴重。

2.4 漢密爾頓抑郁量表睡眠因子與HPA軸功能的比較

表3顯示，在HAMD量表睡眠因子中，不同因子評分的患者HPA軸功能比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

抑郁癥患者的起病與應激因素相關，不同患者承受能力不同，應激因素所帶來的精神心理創傷的嚴重程度也不同[10-12]。具有不同應激因素的患者，除了臨床表現不同之外，還有HPA軸神經內分泌變化的不同。目前對應激因素與HPA軸神經內分泌變化相關性的報道不多[7，13]。本研究從精神病學和神經內分泌學兩個方面出發，通過臨床量表評估和實驗室檢查，分析了不同應激因素對HPA軸功能的影響。

本研究將抑郁患者根據主訴分為有應激因素和無應激因素組。在無應激因素組中，僅有3例患者認為近一年內有困境挫折事件，如人際交往問題。而在主訴有應激因素組的患者中，均認為有確定的創傷性事件，創傷性事件主要為困境挫折如離婚、喪親、人際交往問題、工作壓力大等。從抑郁癥患者的創傷性事件量表可以看出，大部分患者的應激源為正常生活事件，這與文獻報道的一致[13-14]。將有無應激因素患者HPA軸功能進行比較，結果顯示，有應激因素和無應激因素組，治療前8：00 AM血漿皮質醇比較差異無統計學意義（P＞0.05）。抑郁癥患者的應激事件大多均為生活事件，而生活事件為慢性應激源，內分泌在接受慢性應激的過程中可能已經有了調整和再適應。將HAMD量表中不同自殺項目分數進行比較，結果發現，無自殺想法或僅覺得生活沒意思的患者，與有嚴重自殺行為的患者之間，治療前8：00 AM血漿皮質醇比較差異有統計學意義（P＜0.05）。有嚴重自殺行為是患者住院治療的原因之一，治療前患者仍然有較嚴重的自殺行為或強烈的自殺意念，而HPA軸功能對急性應激事件的敏感度高，因此，有嚴重自殺行為的患者HPA軸功能亢進，且具有提示患者自殺可能的作用。將HAMD量表中睡眠因子進行比較，結果顯示，不同睡眠因子的患者HPA軸功能差異無統計學意義（P＞0.05）。根據報道，皮質醇存在晝夜節律，該項分析試圖通過睡眠紊亂對晝夜節律的影響，觀察睡眠對HPA軸的間接影響。結果發現，長時間的睡眠問題可能不會對HPA軸的功能產生太大的改變，但結論需要擴大樣本量，增設對照組來進行研究。

表1 有/無應激因素組HPA軸功能比較（ ±s）

表1 有/無應激因素組HPA軸功能比較（ ±s）

是否有應激因素 8：00 AM皮質醇（nmol/L） t值 P值無（n=46） 313．16±95．83 0．492 0．485有（n=60） 330．46±139．61

表2 不同自殺風險評分組HPA軸功能和HAMD量表總分的比較（ ±s）

表2 不同自殺風險評分組HPA軸功能和HAMD量表總分的比較（ ±s）

注：①無自殺想法或僅覺得生活沒意思的患者與有嚴重自殺行為的患者相比，經LSD檢驗，P＜0．05；②無自殺想法或僅覺得生活沒意思的患者與其中有自殺想法的患者相比，HAMD量表評分的LSD檢驗，P＜0．05

2（n=29） 329．17±104．72 26．67±1．65 3（n=26） 339．36±112．10 26．65±1．60 4（n=19） 383．47±138．07 27．76±1．25自殺風險評分 8：00 AM皮質醇（nmol/L） F值 P值 HAMD評分 F值 P值0 ～ 1（n=32） 270．22±117．70①3．920 0．011 24．63±2．89②10．186 0．000

表3 不同睡眠因子組HPA軸功能比較（ ±s）

表3 不同睡眠因子組HPA軸功能比較（ ±s）

注：HAMD量表的睡眠因子中，分數越高睡眠問題越嚴重

睡眠因子評分 8：00 AM皮質醇（nmol/L） F值 P值2 ～ 3（n=6） 256．54±116．75 1．625 0．188 4（n=28） 310．03±106．60 5（n=30） 309．20±119．34 6（n=42） 352．53±135．30

通過本研究發現了HPA軸水平在有強烈自殺行為的患者中的升高，HPA軸的變化有望作為自殺風險的生物標記物，幫助臨床及時鑒別有高自殺風險的患者，及時進行干預。