中重度宮腔粘連術后加用防粘連膜的效果分析

高原 周曉明 潘佩英 徐春佳 李云

宮腔粘連（IUA）又稱Asherman綜合征，主要病因為子宮內膜損傷導致宮腔部分或全部閉塞，臨床主要癥狀為月經異常、不孕與反復流產，嚴重影響患者生活質量及身心健康，宮腔鏡下宮腔粘連切除術（TCRA）是IUA公認的一種有效治療措施[1]。預防中重度宮腔粘連術后再次粘連的發生成為目前研究重點，雖然相關報道較多，但還沒有找到一個較為理想的方法。宮腔連分離術后宮腔放置防粘連膜綜合方法預防再粘連，和傳統術后放置宮內節育器并加用雌孕激素序貫療法對比，宮腔再次粘連發生率明顯降低，且安全、方便易行。我院采用防粘連膜宮腔放置預防再次宮腔粘連與傳統宮腔放置宮內節育器作對比，共采集60例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇貴陽市婦幼保健院2015年1月—2017年12月門診宮腔鏡檢查明確宮腔中重度粘連患者共60例作為研究對象，住院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，隨機分為兩組，研究組30例術中行宮腔粘連分離術后宮腔放置防粘連膜綜合方法預防再粘連，術后加用雌孕激素序貫療法，對照組術后放置宮內節育器，術后加用雌孕激素序貫療法。研究組中度粘連20例，重度粘連10例；對照組中度粘連19例，重度粘連11例；兩組中、重度IUA分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；且兩組患者在年齡、既往流產次數、清宮次數等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

納入標準：所有患者知情同意并自愿參與。IUA分類標準參照歐洲婦科內鏡協會的 IUA 診斷分類方法。Ⅰ度：宮腔內多處有纖細膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維束粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖；Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連[2]。

1.2 方法

1.2.1 儀器試劑 器械采用德國Storz公司的單極電切鏡行TCRA，膨宮液用5%葡萄糖液，金屬宮型環IUD，防粘連膜。

1.2.2 治療方法 完善相關術前檢查，術前 10～12 h 宮頸管留置導尿管，陰道后穹窿塞米索前列醇片，于局麻及靜脈麻醉下行TRCA，宮腔鏡下針狀電極基本恢復宮腔接近正常形態，并切除宮腔粘連，術中最大程度保留內膜。手術結束時，研究組術后將防粘連膜包裹Foley 尿管式球囊置入宮腔宮腔或防粘連膜修剪后置入宮腔。對照組金屬宮型節育器在手術結束時置入宮腔。兩組患者術后次日開始口服戊酸雌二醇片2 mg/次，3次/d，服用21 d，均于第12 d開始加用安宮黃體酮4 mg/次，2次/d，服用10 d。

1.3 觀察指標

所有患者隨訪3個月，觀察兩組月經量恢復情況，評估宮腔形態恢復情況；隨訪11個月觀察其受孕情況。

1.4 效果評價標準

月經改善評價標準[3]為：臨床癥狀明顯好轉或月經量基本恢復正常，術后1～3個月復查宮腔形態正常，輸卵管開口及兩側宮角可見為治愈；臨床癥狀稍有好轉或月經量未恢復正常，但較術前增多，與分離前比較，官腔明顯增大，但仍存在部分粘連為好轉；臨床癥狀未見好轉，月經量亦無改善，宮腔仍呈桶裝狹窄為無效；月經改善率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

宮腔形態恢復效果評價標準為[4]：宮腔形態基本恢復正常，輸卵管開口與雙側宮角可見為治愈；IUA 分度下降1～2度為好轉；與術前比較IUA分度無差別或加重為無效；宮腔解剖結構恢復有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 21.0進行數據分析，計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗；多組獨立樣本采用秩和檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

研究組月經改善率96.67%（29/30），對照組為73.33%（22/30），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組宮腔解剖結構恢復有效率96.67%（29/30）， 高于對照組的 73.33%（22/30），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組妊娠6例，妊娠率達20.0%；對照組5例，妊娠率16.7%，兩組術后妊娠率比較，差異無統計學意義（P＝0.741）。TCRA術后月經情況、宮腔結構重建及妊娠情況見表2。

3 討論

IUA發病率近年來有上升趨勢，嚴重影響育齡期婦女身心健康，嚴重影響女性生活及生育功能。導致IUA發生的主要原因有宮腔創傷與感染，所有使子宮內膜發生損傷及感染的原因均可導致IUA的發生[4]。中重度 IUA 患者容易繼發不孕或發生不良妊娠結局[5-6]。IUA治療以恢復宮腔正常形態，預防宮腔粘連復發，促進子宮內膜修復，以利于恢復正常月經及生殖功能為主要目標，只有在宮腔不繼續粘連的情況下才有可能給子宮內膜修復提供時機。近年來，內鏡技術發展迅速，TCRA已成為治療宮腔粘連的常規術式，但如何防止術后再粘連的形成，目前尚無統一的治療規范，而該預后直接關系到患者的治療效果[7]。據報道，IUA 術后發生再粘連的概率較高，且發生重度再粘連的概率占總再粘連病例的比例高達 62.5%[8]，因此預防粘連復發至關重要。

目前，TCRA聯合防粘連材料及人工周期是IUA 公認的治療方法[9]。宮內節育器（IUD）是臨床上常用的預防宮腔粘連材料，置入宮腔后能隔離子宮壁，避免創面發生再粘連[10]。然而IUD 的屏障面積有限，子宮腔前后壁易在節育器中間形成粘連，術后再粘連發生概率增加，新形成的粘連包裹節育器導致取環困難。2017年美國婦科腹腔鏡醫師協會發布的 IUA 臨床指南[11]指出，IUA 術后應用物理屏障可以減少粘連復發；且物理屏障大大降低了感染風險。

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

組別 例數年齡（歲） 孕次（次） 宮腔操作次數（次）研究組 30 30．71±5．47 3．1±1．71 2．95±1．63對照組 30 30．80±5．35 3．2±1．80 2．75±1．62 t 值 - 0．523 -0．532 0．852 P值 - 0．428 0．469 0．572

表2 兩組患者治療效果及預后結果（n）

防粘連膜是FDA 批準使用的一種預防術后粘連的生物材料，可吸收防粘連膜因其無毒性、可降解、良好的生物相容性而被廣泛應用于外科和婦產科手術患者中，效果良好。防粘連膜預防IUA術后粘連的可能機制為屏障作用隔離宮腔，避免手術創面接觸，并能抑制膠原纖維組織增生和下調子宮內膜組織中轉化生長因子β1的表達預防術后再粘連。國內目前已有防粘連膜包繞宮內節育器宮腔內放置的報道，但尚未查到有球囊加用防粘連膜置入宮腔防止宮腔粘連術后再次粘連的方法報道。我們采用球囊包裹防粘連膜置入宮腔，術后5～7天取出球囊，在實施過程中遇到包裹球囊放置困難的，直接將修剪后的防粘連膜放置宮腔。

研究組月經改善率為96.67%，對照組為73.33%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組宮腔解剖結構恢復有效率（96.67%） 對應 B組的 73.33%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后月經改善及宮腔解剖結構恢復方面，研究組均優于對照組。組織修復是炎性反應→細胞增生→肉芽增生的過程，術后創傷修復形成瘢痕通常需要1個月，而達到相對穩定狀態需要 2～3個月[12-13]，故術后1個月左右易再粘連，所以可考慮術后1個月行宮腔鏡檢查，對新的粘連用鏡鞘予以鈍性分離及微型剪刀分離為宜，有利于改善、減少再次粘連發生。防粘連膜在宮腔完全吸收大約需要3～4周時間，防粘連膜被完全吸收的過程，剛好度過粘連形成的關鍵期，內膜得到一定的修復，提高防粘連復發的效果。且本研究不需要取環的宮腔操作，減少宮腔干擾。

各文獻結果：任何防粘連措施對孕產率均無明顯提高。重度 IUA 治療后排卵期內膜厚度仍然明顯薄于正常人，無論應用何種防粘連措施，孕產率無顯著提高[14-16]。另有研究發現中、重度IUA患者術后妊娠率分別為26.9%、9.5%[17]，高于本研究結果。有文獻報道防粘連膜可一定程度逆轉 IUA，改善子宮內膜的容受性，提升妊娠率[18]。本研究中研究組妊娠率沒有明顯提高，分析原因可能與防粘連膜作用時間較短或部分患者術后防粘連膜自行排出有關。

綜上所述，與單純的放置宮內節育器相比，宮腔內放置防粘連膜綜合方法對粘連復發有更好的預防作用。對于改善月經、恢復宮腔解剖結構有明顯的療效。生物防粘連膜可自然降解，具有方便無毒等多種優點[10]，且使用便捷，有利于基層醫院推廣。建議術后1個月左右行宮腔鏡檢查，及時分離新形成的宮腔粘連，能更有效防止粘連再次復發，改善療效。 隨著對IUA 復發機制以及生物材料研發、細胞療法等深入研究，尋求有效的特異方法來預防IUA術后再粘連將可能成為現實。