雙極電凝止血在包皮環切術中的應用

郭彬彬

我國男性中包莖或包皮過長等現象極其常見，而包皮手術方式也極多，其中應用最廣的是包皮環切術。該手術能否成功關鍵是術中止血。傳統手術主要采用絲線結扎止血，但術后很多患者陰莖皮下出現小硬結，伴有疼痛不適感。據相關文獻報道少數人會因為陰莖部硬節影響房事，甚至術后引發感染。切口感染也是包皮環切術常見并發癥之一。隨著外科技術發展，現代醫院多采用電刀等設備，電凝作用逐漸取代了傳統絲線結扎止血，術后皮下硬結明顯減少，但術后仍會出現切口感染。為減少切口感染發生，我院開展采用雙極電凝鑷針對術中出血等情況治療。筆者對2015年5月—2018年1月施行包皮環切術150例患者術中采用雙極電凝止血，術后效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究起止時間為2015年5月—2018年1月，本次研究所有患者均知情，并簽署知情同意書，同時本研究已上報我院倫理委員會并給予批準。本次研究所有病例均完成了術后4個月隨訪。具體內容為選取我院施行包皮環切術患者300例，隨機分為研究組150例，年齡18～35歲，平均年齡（25.7±2.6）歲；其中包莖29例，包皮過長121例，伴有龜頭包皮炎16例。對照組150例，年齡18～35歲，平均年齡（27.0±1.3）歲；其中包莖33例，包皮過長117例，伴有龜頭包皮炎22例。兩組患者納入的標準：為包皮過長或包莖的健康男性，均無傳染病、基礎疾病及家族性遺傳病史，不包括陰莖畸形、尿道下裂、隱匿陰莖者。兩組患者的身體體征、發育、飲食習慣以及生活方式上差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。

1.2 研究方法

術前所用人常規清洗外生殖器，有包皮炎的患者均術前口服抗生素治療，外陰部常規備皮。采用碘伏消毒后用2%利多卡因陰莖根部神經阻滯。兩組患者均采用傳統的包皮環切手術切除過長包皮。在包皮內板止血過程中，研究組術中采用雙極電凝止血，頻率調至30 Hz，雙極電凝為手動控制，每次持續時間為1～2 s。具體方法為用電凝鑷夾住出血點，出血點及出現組織凝固或焦化，從而達到止血目的。對照組術中包皮內板出血則采用普通電刀止血，兩組內外板均用4-0絲線間斷縫合。術后統一采用碘伏浸泡過的無菌紗布陰莖加壓包扎等方法，隔日常規給予醫用碘伏換藥。兩組術后均常規口服己烯雌酚3天（藥物劑量相同），以防止夜內陰莖異常勃起撕裂手術切口或導致包皮內板血腫。術后觀察切口愈合情況。

1.3 觀察指標

手術過程中詳細記錄手術時間、術后換藥過程中觀察有無血痂及相關的手術并發癥等情況。

1.4 術后療效評判標準

手術后人均隨訪4個月，手術后包皮切口換藥發現有下列情況之一者屬感染：（1）切口紅腫或伴有異常分泌物；（2）切口有炎性包塊及腫痛；（3）切口裂開或術后形成血腫經清除血腫后切口延期愈合[1]。

1.5 統計學方法

本文數據處理采用SPSS 19.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示 ，計數資料組間比較采用χ2檢驗，其中P＜0.05代表有差異有統計學意義。

2 結果

研究組和對照組兩組術中手術時間、術后患者陰莖血腫例數及感染例數相比較，見表1。

研究組手術時間、術后血腫數量均明顯低于對照組，術后感染率為3.3%，也明顯低于對照組的12.0%，術后陰莖部未出現硬結，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組術后隨訪4個月，無失訪人員。

研究組術后有8例出現包皮血腫，其中3例通過二次無菌條件下清除血腫后陰莖加壓包扎，患者愈合良好未出現明顯陰莖硬結；剩余5例通過相同處置后仍出現包皮血腫并導致切口延遲愈合，但術后未出現陰莖硬結。

對照組中總共有32例術后出現陰莖部血腫，14例采用保守方法處理后切口愈合尚可，術后無明顯疤痕組織。剩余18例患者因血腫較大拆除表皮縫線發現陰莖背淺靜脈未結扎徹底，重新縫合，有4例愈合良好，剩余14例出現切口愈合延遲。其中5例出現陰莖部小硬結，并有2例再次手術切除陰莖部小硬結。

表1 兩組手術時間、術中出血及術后感染比較

3 討論

包皮過長及包莖是泌尿男科最常見的泌尿生殖系統畸形，包皮過長的危害已經得到廣泛的公認，包皮垢刺激皮膚會引起包皮龜頭炎、陰莖癌，患者的性伴侶有發生婦科炎癥甚至宮頸癌的風險，包皮過長的男性也易感染艾滋病病毒 （HIV）、人乳頭狀瘤病毒（HPV）和梅毒等性傳播疾病等[2]。在廣大的中國男性人群中包皮過長也是及其常見。但包皮過長者并不是一定需要手術，包皮過長合并反復的包皮感染是外科手術的適應證，而包莖則是手術的絕對適應證。目前我國泌尿外科臨床上最常用的方法就是包皮環切術，近幾年隨著中國經濟的提高，包皮環切術及一次性包皮環切器也漸漸流行起來[3]。傳統包皮環切術簡單易懂，操作便利。但該術式伴隨著一定缺點：陰莖皮膚組織疏松，血運豐富，容易滲血及出血，發生率為2%，如果手術過程中止血不嚴密或是皮膚血管痙攣或是回縮未能發現出血點，術后陰莖疼痛或窘迫引起陰莖勃起，這些均能導致術后出血或血腫[4]。同時由于內板絲線結扎血管后易存留線頭，容易引起二次感染.并且術后有可能發生疼痛，術后甚至會觸及皮下線結而產生不良的心理影響[5]，同時陰莖硬結也會明顯增加陰莖不適感。隨著高頻電刀的發展及使用，越來越多的醫院采用電刀進行術中組織的切割及止血。在陰莖手術方面雖然電刀相對于傳統的絲線結扎有很大優勢，但它也有不利的一面：電刀電凝的面積太大，而陰莖皮膚較薄，國外一些經典泌尿外科著作中都不提倡電凝，理由是會引起陰莖皮膚壞死，甚至會導致患者陽痿[6]。

雙極電凝系統由James Greenwood于1940年首創，由Malis LI在1955年改進和市場化，最初設計是為在顯微神經外科中使用以減少出血，尤其是減少對周圍正常神經組織的副損傷，獲得良好的臨床效果[7-8]。目前在臨床上雙極電凝廣泛應用于神經外科[9]、整形外科和各類腹腔鏡手術中，同時在婦科[10]及耳鼻喉科[11]等微創手術中也有對雙極電凝等使用的相關報道。它的主要特點是止血好，周圍組織損傷小。雙極電凝原理是通過高頻電流使局部組織溫度升高，逐步使組織中蛋白變性、壞死、碳化，并最終達到止血作用，它主要的作用范圍是兩鉗之間的生物組織，對切緣周邊組織損傷較弱[12]。由于它作用范圍較窄小，未通過周身其他器官，和我們經常用的電刀以及單極電凝的作用機制有顯著不同，臨床上可用于心腦功能不全及重要組織結構周圍的病灶處理等。雙極電凝鑷非常適合包皮手術，無散射熱效應，無電火花產生，較激光及電離子等有相當明顯的優勢。同時采用雙極電凝可以使術后血腫的發生率明顯減低，且無異物遺留，減少了感染的因素，從而降低術區感染率。原則上大的血管必須用絲線結扎，但包皮內板血管一般較細且血管豐富，使用雙極電凝使手術區出血較少有力的保證了視野清晰，手術時間可以明顯縮短[13]。在本次研究中，研究組采用雙極電凝，在平均手術用時上明顯快于對照組，在不影響手術效果的前提下極大的提高了手術效率。陰莖系帶處滲血是歷來包皮環切術的難點、重點，通常傳統手術方式在此處都是細絲線結扎，但術后局部容易出現硬結并引發感染，甚至嚴重的會引起陰莖勃起后疼痛。而采用雙極電凝不但能在較短時間內徹底止血，而且能有效的減少陰莖系帶處軟組織的破壞。

結合本次研究結果，研究組術后無1人出現陰莖部小硬結，而對照組術后有5人出現陰莖部硬結，其中有兩人影響到生活質量并再次通過手術治療。雖然電刀能同樣利用電流使機體血管組織變性、干燥達到止血效果，但電刀對包皮內板的損傷相較于雙極電凝更大，不利于機體及切口的恢復，常使組織切口愈合延遲，從而增加了手術切口術后的感染機率。結合上述研究結果看，研究組術后陰莖血腫8例，明顯少于對照組術后的32例，而且前者陰莖血腫引發的感染人數也明顯少于對照組感染人數。通過以上實驗結果能明確說明雙極電凝對人體組織的破壞程度要明顯小于電刀，引起的機體術后并發癥也要更小些。以上研究結果對比能充分說明雙極電凝在陰莖手術中的優勢，但要注意在使用雙極電凝止血時，既要仔細、充分止血，預防術中及術后血腫的形成，同時又不能過分燒灼組織避免術后組織壞死，造成切口感染。既往國內關建朝[14]以及甘宏斌等[15]醫師都曾發表過關于包皮手術中使用雙極電凝等病例報道，與傳統手術相比較，術后療效非常確切。我院通過在包皮環切術這個傳統術式上針對電刀和雙極電凝這兩種止血方式的術后療效對比，發現雙極電凝組患者無論是在手術時間、術后血腫例數、術后感染發生率上均明顯少于傳統手術組。

在傳統的包皮環切術中應用雙極電凝止血不但能有效縮短手術時間，而且明顯減少了術后血腫和術后其他并發癥的發生率。從經濟效益上來比較，雙極電凝鑷的價格較激光及其他等離子產品來說要更加便宜，中、小型醫院更容易引進并開展。