血漿置換聯合雙重血漿分子吸附治療妊娠期急性脂肪肝的效果觀察

黃鵬 黃寨 熊濱 秦文波 陸政 黎艷

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是臨床上比較少見的產科危急重癥，該病起病急，病情兇險，患者在短時間內會出現肝功能衰竭、急性腎功能衰竭等，甚至死亡[1]。目前臨床上主要通過盡早終止妊娠、藥物治療等對AFLP進行治療，但效果并不理想[2]。血漿置換（plasma exchange，PE）與雙重血漿分子吸附（dual plasma molecular adsorption system，DPMAS）均為AFLP臨床治療效果較好的人工肝技術，且小劑量PE聯合DPMAS治療AFLP安全、有效，但PE在臨床應用上受限于近年來血漿供應日益緊張情況，而DPMAS存在無法補充生物活性物質的不足[3-5]。但目前國內尚未有對AFLP行小劑量PE聯合DPMAS的臨床研究報道，因此，本研究將討論小劑量PE聯合DPMAS對AFLP患者肝功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年8月我院收治的46例AFLP患者，按照隨機數字表法分成兩組，每組23例。對照組患者年齡20～43歲，平均年齡（32.3±5.2）歲；孕周31～38周，平均孕周（36.6±4.2）周；初產婦15例，經產婦8例。觀察組患者年齡22～45歲，平均年齡（32.1±5.1）歲；孕周32～39周，平均孕周（36.5±4.1）周；初產婦17例，經產婦6例。經分析，兩組年齡、孕周等基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會審批，患者及其家屬知情同意。

納入標準：（1）符合AFLP的診斷標準[2]；（2）年齡在20～45歲；（3）發病時間均為孕31～40周。排除標準：（1）既往存在病毒性肝炎、肝硬化疾病者；（2）合并肝功能損害者。

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予緊急剖宮產以終止妊娠，并嚴密監測患者生命體征，加強護肝、預防感染等對癥支持治療。對照組在上述治療基礎上采取單純PE治療：分離患者血漿，并保留細胞成分，將2 000 mL新鮮冰凍血漿與保留的細胞成分混合后輸回患者體內。觀察組接受小劑量PE聯合DPMAS治療：分離患者血漿后，先行較小劑量[新鮮冰凍血漿（700±100）mL]的PE，而后將血漿依次送入一次性使用的離子交換樹脂（BS330）膽紅素吸附器，經采用中性大孔樹脂（HA330-Ⅱ）型血流灌流器進行雙重吸附；吸附完成后，將血漿與細胞成分混合后，輸回患者體內。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前、治療2周后血清總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）以及天冬氨酸轉氨酶（AST）水平，同時對比觀察兩組患者白蛋白及血氨水平。觀察對比兩組治療后的臨床療效。

1.4 療效判斷標準[3]

顯效：治療后患者乏力、耐受性差、黃疸等癥狀與體征明顯減輕，神志改善顯著，TBiL降低超15.0%以上。有效：治療后患者各項癥狀與體征有所改善，TBiL降低在10%～15%。無效：治療后，患者癥狀和體征無明顯變化，TBiL下降率低于10%，患者神志無變化或加重?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件對本研究數據行統計學分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組總有效率為91.30%（21/23），明顯高于對照組的60.87%（14/23），差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 肝功能

治療前，兩組各項肝功能指標水平比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組TBiL、DBiL、ALT、AST及血氨水平均較治療前下降，白蛋白水平較治療前升高，其中觀察組各項肝功能指標水平改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

AFLP患者在臨床上主要表現為黃疸、肝功能衰竭及肝臟脂肪變性，嚴重時會出現多器官功能損傷，危及患者生命[6]。目前臨床上利用終止妊娠或者藥物治療的效果不理想[7]。因此，選擇一種安全性高，療效更理想的方式治療十分重要。

人工肝是一種能模擬或代替正常肝臟部分或全部功能的生物性裝置，應用于AFLP治療時，能為肝細胞的再生贏得時間，增加患者存活可能性[8]。PE和DPMAS是臨床上常見的非生物型人工肝，PE治療是采取同型新鮮血漿置換患者血漿，從而除去患者體內的內毒素、膽紅素、腫瘤壞死因子等毒性物質，進而減輕患者肝臟負擔；同時，PE治療為患者補充了大量的白蛋白與凝血因子等體內較為匱乏的生物活性物質，穩定了患者的內環境，對病變肝臟提供了可靠的支持；但由于近年來血漿供應日益緊張，部分患者因血漿不足而未能及時進行人工肝治療，錯過了最佳搶救時機[9]。DPMAS治療是采用HA330-Ⅱ和BS330兩種吸附器聯合進行血漿吸附治療的方式，HA330-Ⅱ具有大孔結構與極大的比表面積，能有效吸附炎性介質、腫瘤壞死因子等，而BS330則是一種針對膽紅素、膽汁酸的特異性吸附劑，兩種吸附劑雙管齊下，能迅速清除患者血漿中炎性介質、膽紅素等有害物質，提高救治成功率，改善預后[10]。

由上述研究結果可得，觀察組治療后各項肝功能指標水平均優于對照組，臨床總有效率高于對照組；表示小劑量PE聯合DPMAS能更顯著地改善AFLP患者肝功能指標、臨床癥狀，療效顯著；這是因為PE聯合DPMAS起到了協同增效的作用，能優勢互補，降低患者膽紅素、膽汁酸、炎性介質等其他中大分子毒素的同時，還為患者補充了大量的白蛋白和凝血因子等體內比較匱乏的生物活性物質，提高了治療的安全性和成功率，有利于患者預后，還有效地穩定了患者的內環境，為病變肝臟提供更可靠的支持[11-12]。

綜上所述，小劑量PE聯合DPMAS能更有效緩解AFLP患者臨床癥狀，改善患者肝功能，臨床療效顯著。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

組別 時間 TBiL（μmol/L）DBiL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） 白蛋白（g/L） 血氨（μmol/L）觀察組（n=23） 治療前 292．6±93．4 286．9±98．5 262．7±82．6 253．1±96．8 27．68±4．35 65．16±10．36治療后 216．7±56．8 172．4±65．1 89．9±20．7 74．7±22．3 40．65±6．07 34．26±6．75 t 值 - 3．33 4．65 9．73 8．61 8．33 14．28 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05對照組（n=23） 治療前 293．1±90．8 287．7±98．2 259．8±83．1 251．9±97．4 28．03±4．16 66．13±11．24治療后 249．2±58．3 213．5±70．6 134．8±37．1 126．8±30．2 36．46±5．93 41．53±7．42 t 值 - 2．02 2．94 6．59 5．88 5．58 8．75 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 t值（治療后組間比較） - 2．01 2．05 5．07 6．66 2．37 3．48 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05