周亞濱辨治冠心病支架植入術(shù)后再狹窄經(jīng)驗(yàn)

楊杉杉，范增光，代永興，周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.泗陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽(yáng) 223700；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

周亞濱教授，龍江學(xué)者特聘教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人。師從于國(guó)醫(yī)大師張琪教授，善于治療冠心病、心臟神經(jīng)官能癥、心肌炎以及各種心臟病引起的心功能不全等。周教授臨床尤其擅長(zhǎng)治療冠心病及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄，療效顯著。筆者幸列門(mén)墻，聆聽(tīng)言教，獲益匪淺。茲將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入治療（PCI）已經(jīng)成為治療冠心病（CHD）的主要治療手段之一[1]。PCI術(shù)后受損的心肌無(wú)法實(shí)現(xiàn)組織層面的有效再灌注[2]，血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致冠心病支架植入術(shù)后再狹窄的始動(dòng)因素，同時(shí)多種危險(xiǎn)因素可以影響PCI術(shù)后患者的心功能[3]。金屬裸支架（BMS）、藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用盡管降低了再狹窄的發(fā)生率，但作為PCI的并發(fā)癥，其發(fā)生率仍在12 %以上[4]。現(xiàn)多認(rèn)為冠心病支架植入術(shù)后再狹窄主要是由于血管壁彈性回縮、血管負(fù)性重塑和內(nèi)膜增生所致。預(yù)防與治療冠心病支架植入術(shù)后再狹窄，已成為重要研究熱點(diǎn)問(wèn)題[5]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治本病方面有較大的進(jìn)展[6]，臨床優(yōu)勢(shì)突出。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“冠心病”這一病名的記載，對(duì)“冠心病”的認(rèn)識(shí)，是根據(jù)臨床特征表現(xiàn)，將其歸屬于“胸痹、脈痹、真心痛、厥心痛、卒心痛”等范疇。以往對(duì)冠心病支架植入后的中醫(yī)病因病機(jī)研究尚少，多認(rèn)為氣虛血瘀證是PCI術(shù)后的主要癥候[7]，整體觀念與辨證論治思想提供了認(rèn)識(shí)該病病因病機(jī)的指導(dǎo)思路和方法[8]。周師認(rèn)為，冠心病病因復(fù)雜多樣，其多與外邪侵襲、情志失調(diào)、年老體弱及近年提出的伏邪[9]等因素相關(guān)。病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為根，核心為心脈痹阻[10]。本虛以心陽(yáng)、心陰、心氣虛為主，心脈失養(yǎng)。標(biāo)實(shí)為氣滯、痰濁、寒凝等阻痹心脈而致胸痹心痛。病位在心及血脈，與肝、脾、腎各臟腑關(guān)系密切。周師常言針對(duì)PCI術(shù)后患者，本虛以心陽(yáng)虛多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)以瘀血為主。故心陽(yáng)不足、瘀血阻滯是冠心病PCI術(shù)后再狹窄的基本病機(jī)。陳無(wú)擇在《三因論》中有云“金刃所傷，勢(shì)必造成血脈不暢”，PCI雖可以直達(dá)病變，開(kāi)通閉塞血管脈絡(luò)，但對(duì)正氣不足的患者來(lái)說(shuō)其“破血”的作用更易傷及正氣，故患者本虛癥狀更為突出。

2 辨治思路

周師通過(guò)探討冠心病支架植入術(shù)后患者西醫(yī)病理生理特點(diǎn)與中醫(yī)病因病機(jī)的關(guān)系，基于“溫陽(yáng)通脈”法[11]，提出“益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)”的治法，在治療中把握整體，注重益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，同時(shí)結(jié)合情志療法[12]，強(qiáng)調(diào)對(duì)PCI術(shù)后患者理氣活血，不僅使心系局部血脈暢通，而且對(duì)暢達(dá)全身氣血也有益處，補(bǔ)氣通陽(yáng)，則氣虛者補(bǔ)，血瘀者通，進(jìn)而解決局部瘀阻之態(tài)。“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”也是周師辨治思想的精華體現(xiàn)。在中老年患者中，因其年老體衰，心陽(yáng)常不足，日久則瘀血阻滯，氣血相依，瘀血不去，則新血不生，正所謂“欲致新生，必先推陳”。 周師辨證基于病癥結(jié)合，治療采用益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)的原則，這是周師治療該病的核心思想。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)與組方特點(diǎn)

3.1 用藥經(jīng)驗(yàn) 周師治療胸痹患者總結(jié)古人藥物應(yīng)用規(guī)律，善用補(bǔ)氣藥和活血藥。其用藥中宜以黃芪、桂枝、瓜蔞、茯苓等益氣溫陽(yáng)；與川芎、白術(shù)、山藥、茯神相配，大補(bǔ)元?dú)猓須饣钛Ｖ軒熤鲝堻S芪的用量宜大，才能迅速補(bǔ)氣通陽(yáng)，氣行則血行，血脈得暢[13]。黃芪性微溫，入脾胃，能大補(bǔ)脾胃之氣，脾胃陽(yáng)氣振奮，既能化濕消痰，又可生血益氣，用之勢(shì)必達(dá)到事半功倍的效果。本病多在陽(yáng)氣不足的基礎(chǔ)上伴有瘀血阻滯，故方中周師屢用大黃、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之品。其中對(duì)大黃的使用，誠(chéng)如《本草正義》謂其“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不破，蕩滌積垢有梨庭掃穴之功”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究小劑量大黃可以提高血漿滲透壓，降低血清膽固醇，降低血液黏稠度，乃“推陳出新、活血調(diào)脂”之要藥[14]。對(duì)于臨床上氣血虧虛較重的患者，周師基于“氣為血之帥，血為氣之母”理論，以黃芪、當(dāng)歸配伍使用，氣血雙補(bǔ)，兩藥同用，可以抑制血管內(nèi)皮受損而致的內(nèi)膜增生[15]。周師在臨證時(shí)常言，治療本病若要取得良效、速效，必輔以搜剔通絡(luò)功效之動(dòng)物藥如粉水蛭、土鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣等。活血通絡(luò)，化瘀止痛，有“破瘀血而不傷新血”之力。升麻、桔梗配伍使用，升提中氣，開(kāi)通胸陽(yáng)樞機(jī)，行氣活血通脈；丹參配伍葛根，取丹參活血化瘀，祛瘀生新之力，配伍葛根升陽(yáng)通脈，使化瘀之力倍增，二藥相配，內(nèi)外通達(dá)，血得以行，胸痹得開(kāi)；同時(shí)葛根配伍牡蠣，兩者同用具有調(diào)節(jié)血脂的作用[16]；附子配伍土鱉蟲(chóng)，附子其性走而不守為百藥之長(zhǎng)，為通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，專于振奮陽(yáng)氣。土鱉蟲(chóng)為平和的活血化瘀蟲(chóng)類藥，其特點(diǎn)是破而不峻，能行能和，《長(zhǎng)沙藥解》中謂其“善化瘀血，最補(bǔ)損傷”，故本虛之人可用之。

3.2 組方特點(diǎn) 周師在治療冠心病支架植入術(shù)后再狹窄時(shí)常用明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》中的養(yǎng)心湯[17]和《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯[18]進(jìn)行加減化裁。辨證施治，養(yǎng)心湯用于偏氣虛血少，脈絡(luò)瘀阻者；柴胡加龍骨牡蠣湯用于偏心神失養(yǎng)，氣機(jī)失于條暢及心臟神經(jīng)功能異常者[19]。氣虛者加升麻、桔梗，倍黃芪、黨參以扶正祛邪，助陽(yáng)化氣；陽(yáng)虛者加附子、葛根、薤白以益氣溫陽(yáng)；瘀血者加土鱉蟲(chóng)、丹參、紅花、桃仁、赤芍、三七粉、水蛭粉以活血化瘀通脈；痰濁者加半夏、黃芩、厚樸以消痰散濁；眩暈者加鉤藤、天麻、穿山龍以定暈止眩；驚恐失眠者加龍齒、石決明、遠(yuǎn)志以鎮(zhèn)驚安神。

4 病案舉例

患者劉某，男，62歲。2017年6月20日初診，2014年12月15日因突發(fā)胸痛3 h，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，急診行CAG示“前降支近段狹窄90%、中段狹窄85%”，于前降支近中段植入支架1枚，患者既往高血壓病病史，糖尿病病史多年，自述控制尚可。患者PCI術(shù)后平日規(guī)律口服西藥治療，于2016年5月因反復(fù)出現(xiàn)胸痛就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，復(fù)查冠脈造影后提示：原支架內(nèi)狹窄75%，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄65%，IVUS檢查示斑塊穩(wěn)定、纖維帽連續(xù)性尚可。醫(yī)生建議行PCI支架植入術(shù)，患者拒絕。欲求中醫(yī)治療，刻診：活動(dòng)后胸悶、胸痛，伴頭暈、氣短、乏力、汗出、怕冷，面色晦黯、焦慮、眠欠佳，大便干，小便可，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，左寸脈弱，右脈細(xì)澀。證屬心氣不足，胸陽(yáng)不展，瘀血阻滯。治宜益氣溫陽(yáng)，活血化瘀。方藥組成：黃芪50 g，黨參20 g，茯神30 g，茯苓15 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，遠(yuǎn)志20 g，酸棗仁20 g，桔梗10 g，升麻10 g，桂枝10 g，附子10 g，丹參20 g，葛根15 g，土鱉蟲(chóng)5 g，水蛭粉5 g，大黃5 g，甘草10 g，7劑水煎服，1劑/d，早晚分服。2診：患者服藥后諸癥有 所緩解和改善，但患者大便次數(shù)增加，焦慮感仍明顯，舌淡紫，脈弦細(xì)澀。根據(jù)四診，上方去附子、桂枝、土鱉蟲(chóng)，大黃，加炒白術(shù)30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，琥珀10 g，再進(jìn)14劑。3診：患者無(wú)明顯胸悶、胸痛癥狀，四肢漸溫，乏力、頭暈、氣短、乏力、汗出、怕冷等伴隨癥狀明顯緩解，余無(wú)異常。囑患者予上方制水丸長(zhǎng)期服用，不適隨診。

按：周師認(rèn)為，冠心病支架植入術(shù)后再狹窄患者多以心陽(yáng)不足，瘀血阻滯為主要病機(jī)，本案為老年患者，既往支架植入后再狹窄狀態(tài)，術(shù)后正氣受損較重，西藥治療效果不滿意。該患者心氣虛則心陽(yáng)不振，無(wú)力推動(dòng)心血循行，周師遵古訓(xùn)“陽(yáng)為氣之體，氣為陽(yáng)之用”。認(rèn)為其胸悶、乏力、怕冷、四肢不溫為心之陽(yáng)氣不足之證；面色晦暗，舌紫黯有瘀斑，脈細(xì)澀乃瘀血阻滯之象。故以養(yǎng)心湯辨證化裁而為方，重用黃芪補(bǔ)心氣，附子、桂枝展胸陽(yáng)，配伍活血化瘀之品，補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼顧，共奏益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)之奇效。2診中患者癥狀有所變化，周師靈活加減方藥，減溫陽(yáng)化瘀之藥，加鎮(zhèn)靜安神之品，效顯益彰。3診患者基本痊愈，病情穩(wěn)定，周師遂囑患者以丸藥長(zhǎng)期鞏固治療。周師治療辨證準(zhǔn)確，立法得當(dāng)，秉承知常達(dá)變，病癥結(jié)合，具體分析的臨證思想[20]。故藥到病除，收效顯著。