謝晶日治療潰瘍性結腸炎

賈艮林，謝晶日

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肝脾胃病科，哈爾濱 150040）

謝晶日教授生于中醫世家，一直為中醫傳承事業而奉獻，是第五、六批國家名老中醫藥專家學術經驗傳承指導教師，享受國務院政府特殊津貼。謝師致力于中醫治療消化系統疾病的臨床治療與研究已達40余年，通過其獨特的中醫辨證思維結合中草藥特殊配伍治愈了不少內科常見疾病及諸多疑難雜癥，積累了豐富的診治經驗，尤其在運用中醫藥治療潰瘍性結腸炎（UC）方面更有其獨到的見解。

潰瘍性結腸炎（UC）是一種慢性的非特異性腸道炎癥性疾病，以黏液膿血便、腹痛、腹瀉等為主要臨床癥狀[1]。患者發病后，病變主要集中在直腸、乙狀結腸部，并且有逐漸向近端結腸逆向發展的趨勢，甚至會累及整個結腸以及回腸末段。由于該病易反復發作，目前仍無徹底根治潰瘍性結腸炎之法，是醫學界很多專家致力研究的熱點之一。謝晶日教授運用傳統中醫藥理論，結合自身經驗，辨證施治，致力于潰瘍性結腸炎的治療研究達數十年，患者反應效果良好，治愈后復發率低。筆者有幸在恩師左右侍診，特與各位同道共同分享恩師治療潰瘍性結腸炎的寶貴經驗。

1 病因病機

潰瘍性結腸炎從中醫角度來解釋則屬于泄瀉、腹痛、痢疾、便血等范疇[2]。其病因可分為內因與外因，其中情志失調、素體脾腎虧虛等為內因，飲食不節、外感濕熱之邪為外因；其病位主要在大腸，同時又會涉及脾、肝、腎、肺等臟，其主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等，對于不同的癥狀而言，其病機的側重點亦有所不同：腹痛為主則主要病機為濕熱蘊腸，氣血不調，腸絡阻滯，不通則痛；膿血便為主則主要病機是濕熱蘊腸，脂膜血絡受傷，下痢膿血；泄瀉為主當辨別虛實，實證為濕熱蘊腸，大腸傳導失司，虛證乃脾虛濕盛，運化失健；同樣便血亦有虛實之分，卻又殊途同歸于瘀熱阻絡，迫血妄行[3]。謝晶日教授通過多年臨床經驗總結，從整體觀念出發，認為多數潰瘍性結腸炎患者發病的基本病機為肝郁脾虛、濕熱內蘊，并且強調本病多為本虛標實之證，以肝郁脾虛為本，濕熱內蘊為標。

2 治則治法

謝晶日教授指出該病發生的主要病機是肝郁脾虛、濕熱內蘊，治則治法則需要根據潰瘍性結腸炎分期而定，謝師通過多年的經驗積累總結出如下“三法”以治療潰瘍性結腸炎，活動期以第一法“疏肝健脾，清熱利濕”為基本治療原則，繼而根據病人的個體情況，兼以第二法“調暢氣機，行血活血”綜合辨證施治，緩解期則偏重于第三法“溫補脾腎，固澀止瀉”，以期達到治愈或不再復發為目的。

2.1 疏肝健脾，清熱利濕 謝晶日教授提出從肝脾論治療潰瘍性結腸炎活動期的學術思想，強調肝郁脾虛、濕熱內蘊為本病的基本病機，主張以疏肝健脾，清熱利濕為基本治療原則[4]。謝師常言，現今社會壓力較大，多數患者都會伴有情志郁結因素在內，情志不舒日久則易傷肝。如果肝氣郁結嚴重則橫犯脾胃，導致脾失健運，水濕內停，進而出現泄瀉癥狀；同時水濕郁而化熱，以濕熱形式蘊結于大腸，大腸經絡瘀阻，導致血敗肉腐，化為膿血而呈下痢赤白之癥。謝師強調治療時需要耐心疏導患者情志，采用疏肝之法，方用逍遙丸加減，柴胡具有疏肝理氣和中之效，可清除腹腸胃中結氣和寒熱邪氣，推陳致新。同時酌加健脾及清熱除濕之藥，使肝氣調達，脾復健運，肝脾調和，濕熱祛除，則機體可復也。山藥補氣健脾養胃，蒼術燥濕健脾，薏苡仁健脾利水滲濕，三者配伍共奏補氣健脾燥濕之功。此外，謝師常將苦參與黃芩、黃連、黃柏相配伍，加強清熱燥濕，止瀉止痢之功效。

2.2 調暢氣機，行血活血 劉河間曾經提出“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”，應用調氣行血之法，使得血隨氣行，瘀血祛除，新血化生，脈絡充養，內瘡得以愈合[5]。謝晶日教授在治療潰瘍性結腸炎活動期時對此法也頗為提倡，擅于運用理氣活血類中藥。理氣藥主要用于升降諸氣，調暢機體之氣機，氣為血之帥，為化生血液的動力[6]。氣能生血，氣滯則血瘀，氣暢則血行，血行則營養充足，則機體功能改善，黃芪、陳皮補氣調氣，發揮其補氣調氣生新血之功效；然理氣又當與活血相須為用，謝師常用的活血類中藥有三七、血竭、丹參、紅花、炙乳香、灸沒藥等，從藥理作用方面而言該類中藥能增加肉芽組織血供，并且可促進潰瘍面的愈合，對于發生潰瘍性結腸炎的腸黏膜微循環具有明顯改善和修復作用。通過這些藥物的應用，能夠有效促進患者氣機調暢，血行通暢，這樣氣推血行，血隨氣行，二者相互為用，共同促進機體功能的復原，從而達到更好的治療效果。

2.3 溫補脾腎，固澀止瀉 謝晶日教授在治療潰瘍性結腸炎緩解期時尤為注重溫補脾腎，這與明代醫家李中梓《醫宗必讀》中提出的“先天之本在腎，后天之本在脾”中醫學理論不謀而和。謝師指出潰瘍性結腸炎緩解期以正虛為主，同時兼有余邪尚未清除。正氣存內，邪不可干，而脾腎虧虛，則正氣不能抗邪外出，以致邪氣留戀，損傷正氣，故致疾病反復發作[7]。謝師在用藥時常予以四神丸溫補脾腎，扶助正氣，使脾腎功能恢復，則機體正氣充足，邪氣自可消除；肺與大腸相表里，在溫補脾腎的同時，又當酌加五倍子、五味子、訶子等斂肺澀腸之品從而達到固澀止瀉之效，但是在邪實之時斂肺澀腸之品不可用，如果不能因時制宜、用藥恰到好處，則適得其反，閉門留寇，故而又當慎用收澀[8]。

3 病案舉例

患者孫某，女，42歲，2017年7月26日初診。主訴：大便稀溏伴膿血，日4～7次。現病史：患者形體適中，面色少華，1年前因家庭變故導致情志不舒，繼而出現大便稀溏伴膿血，日4～7次，便前腹痛，里急后重，腸鳴音亢進，胃脘嘈雜感，饑餓時尤甚，反酸燒心，時有頭暈，寐差易醒，入睡困難，月經量少，顏色紫暗。舌質暗紅，舌苔黃膩，脈象弦滑。輔助檢查：2017年7月18日哈爾濱醫大二院電子腸鏡檢查示：潰瘍性結腸炎輕度，病理示：（盲腸）黏膜慢性活動性炎伴隱窩炎。診斷：西醫診斷為潰瘍性結腸炎活動期，中醫辨病辨證為肝郁脾虛型泄瀉。中醫病因病機分析：該患者因情志不舒導致肝氣郁結，肝郁日久而橫逆乘脾，導致脾虛，脾虛氣血生化乏源，故見面色少華等癥；脾虛則脾失健運，水濕內停，郁而化熱，濕熱下迫大腸而泄瀉，癥見大便稀溏，一日多次等；濕熱郁阻迫血妄行或熱傷血絡則下痢赤白，故見便膿血；久病損傷脾腎，脾腎陽虛，水氣運化失司，腎水不能上濟于心而致心腎不交，癥見寐差多夢，入睡困難等。治療以疏肝健脾，清熱利濕為主，兼以調暢氣機、行血活血進行綜合治療。方藥組成：柴胡10 g，薏苡仁20 g，蒼術15 g，山藥25 g，苦參10 g，黃芩10 g，黃連10 g，黃柏10 g，黃芪20 g，陳皮15 g，煅海螵蛸25 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，三七（沖服）10 g。14劑，1劑/d，水煎取汁300 mL，早晚各分服150 mL，叮囑患者忌食生辣腥冷、油膩黏滑、粗纖維之品。

2診時患者面露喜色，精神狀態亦有所改善，自述服藥后部分癥狀有好轉，大便稍成形，偶爾伴有少量膿血，日3～4次，便前腹痛緩解，舌質暗紅，黃膩苔，弦滑脈。謝師指出雖然患者癥狀有所改善，但目前仍以濕熱為主，仍需堅持以疏肝健脾，清熱利濕為主的基本原則進行治療。強調原方效果甚好，遂予以原方14劑鞏固治療，正所謂效不更方。

3診時患者自述大便微成形，次數由原來日3～4次減少到日2～3次，便膿血癥狀消失，反酸現象大有緩解，寐差易醒，入睡困難，納少。舌質暗，黃白膩苔；弦滑脈。原方基礎上去黃芩、三七，重用煅龍骨、煅牡蠣，新加靈磁石20 g，雞內金15 g，炒神曲20 g，整體用來改善睡眠，增加食欲，14劑繼續鞏固治療。

4診時患者狀態大好，諸癥皆有改善，大便基本成形，膿血、腹痛消失，寐可，納可，病情穩定，疾病已由活動期過渡到緩解期，謝師考慮患者久病體虛，原方基礎上去黃連、黃柏等苦寒傷胃之品，新加補骨脂20 g，肉豆蔻15 g，訶子15 g，用來溫補脾腎，固澀止瀉，鞏固治療4周后，諸癥皆除。后隨訪至今，狀態良好，未見復發。

按：謝晶日教授強調潰瘍性結腸炎之所以難治，在于其多為虛實夾雜之證，易反復發作，故在診斷和治療過程中要根據病情發展確定疾病分期，準確辨證，以證立法，以法定方，以方加減，及時調整治法及藥物，以避免出現方不合法、法不對證之現象。在該患者的診療過程中先辨病、辨證、辨虛實，而后治療用藥時，活動期以“疏肝健脾，清熱利濕”為基本治則，兼以“調暢氣機，行氣活血”法治療，故而多用疏肝健脾、清熱利濕、行氣活血之藥，如：柴胡、薏苡仁、蒼術、三七、丹參等；后期患者病情穩定，由活動期過渡到緩解期時，治療則偏重于“溫補脾腎，固澀止瀉”之法，因而多用溫補收澀之品，如補骨脂、肉豆蔻、訶子等。整個治療過程思路清晰，條理明確，用藥時審時度勢，合理配伍，對癥用藥，效果甚好。