張曉甦應用補腎化瘀清利法改善子宮內膜容受性

王崢妍，張家瑜，馬啟慧，張曉甦

（南京中醫藥大學，南京 210029）

妊娠通常與胚胎質量及子宮內膜容受性（ER）密切相關。子宮內膜容受性是指子宮內膜在某一特定時期處于一種允許囊胎著床的狀態[1]。在每個月經周期中，子宮內膜均會經歷從增殖期到分泌期的一系列復雜過程，其中僅存在一段短暫的特殊時期允許胚胎植入，這個時期稱之為種植窗期（window of implantation，WOI）[2-3]。在此時期子宮內膜具有良好容受性才能接納胚胎，完成定位、植入等著床過程。有研究表明，目前導致IVF-ET低種植率的原因中，子宮內膜容受性因素約占2/3，胚胎因素占1/3[4]。劉菊紅等[5]認為，子宮內膜容受性影響因素與子宮內膜息肉、子宮肌瘤、宮腔黏連、子宮內膜異位癥、輸卵管積水等病患相關，并表示在自然周期及輔助生殖技術中，子宮內膜的質量決定了妊娠的成功與否。如何更有效地治療以提高子宮內膜的容受性，改善妊娠結局，成為當前生殖領域的熱點和難點。

中醫學目前缺乏與之完全相對應的病名，但從患者就診目的，可將其歸為“不孕”“胎元不固”之列；根據臨床表現可屬“月經過少”“痛經”“月經后期”等范疇。目前中醫對本病病因病機的認識多責之腎虛血瘀[6]。治療上有中藥治療、中西結合治療、中醫內外合治、針灸治療等。中醫藥在改善子宮內膜容受性具有整體調節與辨證論治的獨特優勢。

張曉甦教授，主任中醫師，南京市名中醫，南京中醫藥大學碩士研究生導師，從事中醫婦科與生殖臨床工作近30年，積累了豐富的臨床經驗。張曉甦在治療“不孕”患者時重視整體觀和個體化，運用中醫藥內外合治調理，并且注重健康宣教和心理治療，倡導整合醫學，臨證多變。在運用中醫藥改善子宮內膜容受性低下，適時運用化瘀清利之法，并結合補腎調周，兩法并用，臨床屢獲良效。筆者有幸跟師學習3年，現將張師應用補腎化瘀清利法改善子宮內膜容受性經驗總結如下，以饗同道。

1 補腎化瘀清利法理論依據

張師總結臨床經驗認為，子宮內膜容受性低下患者多以濕熱瘀結為標，腎虛為致病之本。故在治療此類患者多標本兼顧，既注重祛除濕熱瘀結之標，又兼顧調理腎虛之本?！陡登嘀髋啤吩啤皨D人有經前腹痛數日，而后經水行者，其經來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎”[7]。老師將濕熱瘀結類比西醫炎癥反應，與西醫的炎性滲出、炎性浸潤、肉芽形成、瘢痕組織形成相對應。封海容等[8]研究子宮內膜容受性因素，得出其與白細胞介素（IL）、表皮生長因子（EGF）等炎性因子相關，并且子宮內膜息肉、輸卵管積水、宮腔黏連等影響子宮內膜容受性的婦科疾病在一定程度上都與炎癥反應相關，或由盆腔炎癥誘發，或因癥瘕積聚壓迫使內膜缺血壞死引發炎性滲出、浸潤等炎性反應發生發展。張師認為，

此類患者因體質異常或因現代宮腔操作增多手術創傷、飲食結構調整，經期攝生不當等，致使正氣不足，濕熱之邪乘虛而入，沖任胞宮藏泄功能受損，血不歸經，化而為瘀，瘀血與濕熱膠著，黏滯于下焦，或黏合于胞宮脈絡之間，形成炎性黏連帶，或日久化為有形之癥瘕，阻滯胞宮氣血運行，進一步加重濕熱瘀結，如此循環往復，病情日久，致使腎氣受損、腎精虧虛，胞脈受損，影響子宮內膜容受性。正如《保命集》所述：“結熱屈滯于帶……陰器中時下也”[9]。

有研究表明，活血化瘀藥可抑制RECC的上皮-間質轉化[10]，改善子宮內膜組織形態，使子宮內膜腺體數目增多，腺腔擴張、彎曲，腺腔、宮腔均有較多分泌物，可提高內膜容受性，提高胚胎著床幾率。增加局部血液灌注量，改善子宮內膜局部微循環；促進子宮內膜分泌功能，使內膜腺體和間質同步化，使內膜組織學形態向有利于胚胎種植方向發展，為妊娠提供形態學基礎。陶小軍等[11]研究表明，薏苡仁等清熱利濕藥能使血管通透性降低減少早期炎癥反應。現代醫學研究表明，補腎活血中藥可通過增加垂體 FSH 的分泌和卵巢顆粒細胞表面 FSHR 的表達量，提高卵巢組織對 FSH 的反應性，促使卵巢顆粒細胞分泌雌激素[12]。

2 張師調理內膜容受性經驗精粹

2.1 治病求因，辨證論治 古人云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”[13]。張師主張在治療不孕患者前要先審證求因，治療原發病后再中西結合調理卵泡及內膜。如有宮腔黏連要先將黏連分離后再行調理，子宮肌瘤患者手術治療后再調理內膜，自然受孕效果不佳時建議借助輔助生殖技術，胚胎移植前后予中醫藥調治，切忌忽略致病原因，而單純使用中藥調理，以免延誤病情。

張教授以經方桃紅四物湯為基礎，自擬消積調經方為基礎方。藥物組成：赤芍12 g，紅花 6 g，桃仁6 g，當歸10 g，川芎9 g，香附9 g，鱉甲（先煎）10 g，雞血藤12 g，川牛膝12 g，生薏苡仁12 g，蒲公英12 g，生黃芪12 g。方中重用赤芍，祛除頑固之血瘀；桃仁、紅花、當歸同用增強化瘀破血之功；瘀熱之邪搏結，氣血運行不暢，故予川芎行血中氣滯；女子以肝氣為用，香附可助調肝氣；鱉甲軟堅化積，使舊血去新血生；雞血藤、川牛膝化頑瘀之邪，祛瘀生新；方中應用生薏苡仁健脾清熱滲濕，蒲公英清熱利濕消腫，因濕熱之邪生性黏膩，易困脾胃，故逐之；同時佐黃芪益氣扶正，促使濕熱之邪外出，推動氣血運行。張教授在消積調經方基礎上配合中藥四期治療。月經期注重行氣活血、化瘀清利加用化瘀清利活血之品如益母草、澤蘭葉等，促進陳舊子宮內膜脫落為卵泡發育做準備；經后期，滋補腎陰為主，兼以養血疏肝，調暢氣機，促進卵泡和內膜的生長，適當加用女貞子、旱蓮草、熟地黃等；經間期為重陰轉陽時期，促氣血陰陽的運動變化，達到卵泡發育成熟與內膜的充分轉化，導師注重理氣調經藥物的使用如紫石英、柴胡、郁金等；經前期，著重滋補腎陽，充分調理內膜，使腺體和間質同步發育，為胚胎植入做好準備。導師謂之為“陽光照耀土壤”，腎陽充足，氣機調暢，子宮藏瀉有度，女子經調，常用藥物有淫羊藿、菟絲子等，同時還加用補陰藥物如山藥、黃精、山茱萸等以陰中求陽。

2.2 內外合療、綜合治理 在治療時，張師還注重外治法和針灸等中醫綜合治療，鼓勵患者煎煮中藥渣外敷腹部借助熱力透達胞宮，內外合療，物盡其最大效用。亦對輸卵管積水、宮腔黏連等病患所致容受性低下患者主張灌腸治療，局部治療，直達病所。此外亦會建議針灸輔助治療，胡秋蘭等[14]認為，針灸改善ER 已經取得臨床優勢，相關研究證實，其機理主要在提高 A 型子宮內膜百分比、促進子宮內膜生長、降低子宮內膜血流指數及上調雌激素受體、孕激素受體、LIF等表達水平。此外張師治療時中學為體、西學為用，先求其因、再治其本，注重中西結合調理，根據病情緩急各有側重。

張曉甦教授在治療此類患者還注重健康宣教和生育管理。不孕患者多伴有焦慮情緒，導師在臨證時常耐心詢問病史，追問病因并予以相應的心理輔導和備孕期的健康宣教。教育患者養成良好的生活方式和合理的飲食習慣，并教會患者測量和判斷基礎體溫，并評估患者當前狀態指導同房，以幫助患者更快更優受孕，減輕備孕思想負擔。

3 病案舉例

陳某，女，37歲，2017年10月14日初診。清宮術后未避孕未孕3年，擬妊娠。病史：平素月經尚規律，3～5/28～30 d，量中，色暗紅，無血塊，無腹痛。胎產史：0-0-2-0，2007年外院行“人流術”，術后經量漸少，2011年外院行“宮腔鏡下黏連電切術”，術后經量未有明顯改善。2014年孕3+月，因“胚停”行清宮術，術后經量愈少，現經量為既往1/3，3日凈僅第2日為衛生巾量，余護墊量?；颊卟槐茉?年余未孕，要求調理。食納可，二便調，夜寐安，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：B超（周期第14天）：內膜菲?。?.3 cm）性激素五項（第3天）：未見明顯異常。宮腔鏡檢查：宮腔呈窄桶狀，右側宮角處可見瘢痕環狀黏連帶，左側宮角較深，雙側輸卵管開口不可見，宮腔被覆內膜菲薄。

行宮腔鏡下宮腔黏連冷刀切開術，術后放置宮形環預防再黏連，3月后宮腔鏡下取出節育環，查看宮腔形態完好，被覆內膜正常。

術后予補佳樂聯合地屈孕酮人工周期3月同時配合消積調經方加減（四期調周）調理6月。6個月后查尿妊娠實驗（+）。

目前，予中藥保胎中，后查B超可見卵黃囊及原始心芽心管搏動。

4 結語

隨著我國人口日趨老年化，開放二胎政策，民眾生育熱情提高，該病成為了研究的熱點和難點。張師在臨床中總結經驗，運用補腎化瘀清利法聯合四期調周改善子宮內膜容受性，取得了較好的效果，為年輕醫師提供了一種新的臨床思路與方法。