王維昌辨治婦科疾患以氣血為要學術經驗

周雪明，林珊珊，孫許濤，姜德友*

（1黑龍江中醫藥大學基礎醫學院，哈爾濱 150040；2 北京市昌平區中醫醫院腎病科，北京 102200）

王維昌先生為黑龍江省著名中醫學家，曾任黑龍江中醫藥大學附屬醫院婦科主任、婦科教研室主任、黑龍江省衛生廳中藥評審委員會委員。他幼承庭訓，投身杏林，懸壺數十載，以婦科為其所長，屢起沉疴，在論治婦科疾病時，尤其重視氣血理論。王老遵《婦人大全良方》中所說“夫人之生以氣血為本，人之病，未有其不先傷其氣血者”，認為氣血是人體一切生命活動的物質基礎，女子尤是。女性的經、孕、產、乳無不與氣血的盛衰暢滯密切相關，月經為氣血所化，妊娠需血以養胎，分娩賴氣以推動，產后乳汁為氣血所化，氣血充盈通暢則臟腑協調，經絡順暢，經水調，孕產安，乳水足，健康無病，若氣血失和，則易變生百病[1]。氣病及血者，以調氣為主，活血為輔；血病及氣者，以活血為主，調氣為輔。臨床每以氣血立論，擅調和氣血以達愈病療疾之效[2]。

1 氣郁宜疏，行散破之

王老認為，女子生理上的特點，以陰血為本，以氣為用，血易耗而氣易結，肝藏血主疏泄，調暢氣機，婦女善憂愁思慮，多致疏泄失職之氣郁證，故治婦科諸疾，勿忘疏氣。且氣血津液之間關系密切，氣結、氣滯則血瘀津停，因此疏氣之余又當兼顧[3]。王老創立了行氣止痛湯、梅核湯、化乳癖湯、香棱逐水湯、養血理氣湯等多首行之有效的疏氣方劑。其中，行氣止痛湯用于治療氣滯所致的經前腹脹腹痛，以青皮、延胡索、烏藥、香附、木香、榔片、砂仁等行氣消脹止痛，同時加入莪術、桃仁、當歸活血，以化氣滯日久所致血瘀，配官桂溫中行氣，甘草調和諸藥，全方可收行氣溫中活血止痛之功。

氣能行津，氣郁津液運行不暢，津凝成痰，停聚而成疾[4]，王老所創梅核湯則用以治療氣郁痰凝停于咽部所致梅核氣，具有疏肝降氣，化痰止嘔之功效。以沉香、烏藥、紫蘇、枳殼、檀香等疏肝行氣、降逆止嘔，半夏、天竺黃、干姜化痰，桃仁、牡丹皮、赤芍活血祛瘀。對于痰氣交結于乳房所致乳癖、乳核、乳疬等乳腺疾病，王老創化乳癖湯以療之，以延胡索、莪術、青皮、烏藥疏肝行氣，甲珠、王不留行、漏蘆、路路通、商陸、皂角刺、鹿角霜、鉤藤通乳散結消腫，全方可疏肝行氣，軟堅散結。

氣的升降出入失常可影響血的運化，血的虧耗亦影響于氣。血能載氣，若血虛日久亦可導致氣滯[5]，針對此種病機，王老創立了養血理氣湯，用于血虛而致氣滯，臨床見經前乳房脹痛，心悸乏力，起則頭眩，面色?白，脈弦細者。方中以青皮、烏藥行氣疏肝，當歸、川芎、酒白芍、熟地黃、阿膠等養血補血，三棱、莪術、王不留行既可行氣，又可破血，防血虛氣滯導致瘀血內停，又加入鹿角霜、鉤藤通絡散結。

女子產后多虛，若產后情志不遂，或素性抑郁，肝失調達，氣機不暢，乳脈不通，則產后乳汁不足[6]，王老認為，此時單純補益或疏肝均不適宜，應疏肝通絡，補氣健脾，創盛乳湯，以王不留行、甲珠、絲瓜絡、青皮、通草、漏蘆、路路通、天花粉疏肝通絡下乳，配黃芪、黨參、當歸補氣養血，以助下乳。

2 重視瘀血，擅用重劑

血者，乃水谷精微所化，生于脾，室于肺，主于心，藏于肝，化精入腎，奉養臟腑，灌溉經脈[7]。若臟腑功能失調，或感受外邪，或內傷七情等致瘀血內停，先生擅用峻劑以治之。以當歸、川芎行血、活血，三棱、莪術破氣行血，益母草、澤蘭活血利水，桃仁、紅花化瘀止血，五靈脂、蒲黃活血止血，大黃、牡丹皮散瘀止血，三七、血竭、乳香、沒藥活血定痛，卷柏、丹參破血逐瘀，水蛭、虻蟲入絡逐瘀。先生還諄諄告誡峻劑活血而效捷，然必須重視以下要點：1）病程長者易入絡，當祛瘀活血，入絡搜邪，勿忘養正。2）病情重者應攻破。3）體質強者可攻破，體質弱者，當養正祛瘀。4）病勢急的應消，病勢緩的當養而活之。先生參唐氏“止血、消瘀、寧血、止血”等法隨寒熱虛實不同，自擬驗方，應用于閉經、痛經、產后諸病等的治療，療效頗佳。

2.1 閉經有瘀，瘀去則通 二七天癸至，余血會聚沖任，下注胞宮，按時盈溢，而經而孕。邪干于血，則血病，血病則經孕亦病[8]。先生認為月經病實證雖有寒熱痰氣不同，多有血瘀存在。女性閉經屬實者或為氣滯所致血瘀，或為痰濕脂膜閉塞使血流不暢，或寒與血結，血為寒凝，終致沖任失暢，胞絡阻滯而經閉，甚則血結成塊，而致癥瘕[9]。王老據自己多年行醫經驗創立了坤寶湯、調經十二味、加味過期飲、去脂通經方等方劑用以活血通經，且認為經閉非峻劑活血不可治也，故各方中均用大劑活血破瘀之品，以達瘀去經通之效。其中坤寶湯用于寒凝所致閉經，以延胡索、當歸、莪術、川芎、水蛭、虻蟲、大黃、川膝、蘇木、卷柏、三七、桃仁、紅花、干漆、雞血藤、益母草等大劑破血祛瘀藥通經，以吳茱萸、官桂、烏藥等溫經散寒；調經十二味用于治療寒凝氣結血瘀所致閉經，具有溫中行氣破瘀之功，方中以三棱、莪術、水蛭、雞血藤、桃仁、茜草、當歸、卷柏、川牛膝、赤芍、丹參等活血祛瘀，佐以官桂、小茴香、烏藥散寒行氣；加味過期飲多用于治療瘀血阻滯致月經后期甚則閉經之證，王老亦將此方應用到早期意外妊娠的下胎，丹參、當歸、赤芍、桃仁、紅花、全蝎、川芎、川牛膝、益母草、澤蘭行瘀活血，以官桂溫通血脈；去脂通經方則用于痰濕脂膜閉塞子宮所致閉經，能健脾燥濕，活血降脂，以茜草、卷柏、蕓薹子、巴豆皮、芒硝活血軟堅化瘀，蒼術、香附、枳殼、半夏、茯苓、天南星、焦山楂、神曲、炒麥芽健脾燥濕。

閉經尚有虛中夾實者，若患者先天稟賦不足，腎經不充，沖脈不盛，任脈不通，瘀血內停，亦可導致經閉[10]，王老創調經各半湯以療之。方中以菟絲子、仙茅、巴戟天補腎助陽，同時用當歸、卷柏、三棱、莪術、水蛭、虻蟲、川膝、蕓薹子、桃仁祛瘀通經，全方可達補腎養血、化瘀通經之效。

2.2 痛經有瘀，瘀去痛止 “不通則痛”[11]，王老認為，痛經屬實者寒凝血瘀居多，對于寒邪凝滯客于沖任致氣機阻滯，血行失暢，瘀血內阻所致之痛經，王老據寒凝血瘀輕重之差異和所患病證的不同分別創立了溫經湯和復位湯。溫經湯主治寒凝氣滯血瘀型痛經，癥見小腹絞痛扯痛，喜溫拒按，遇冷尿頻，經有血塊，塊去痛減，以白芍、延胡索、五靈脂、沒藥、僵蠶、當歸、川芎活血通絡止痛，吳茱萸、官桂、小茴香、炮姜、防己溫經散寒止痛，共奏溫經散寒，活血化瘀，調經止痛之效。對于沉寒痼冷，氣滯血瘀所致痛經，以復位湯溫經散寒，破瘀止痛，軟堅散結，本方亦可應用于進一步加重所致之閉經、經漏、腹痛（子宮內膜異位癥）等。如王老治一女子，42歲。孕3產1流2，癥見經行小腹扯痛絞痛難忍，遇冷更甚，喜溫拒按，經行有大便感，經止腹部痞塊。王老用大劑蘇土蟲、炙水蛭、三棱、莪術、荔枝核、橘核破血逐瘀、行氣散結止痛，配當歸、赤芍、丹參、延胡索、馬鞭草、沒藥、卷柏、三七粉活血散瘀通經，制草烏、麻黃、官桂散寒止痛，21劑即愈。

2.3 產后留瘀，瘀去則安 婦人產后脈絡受損，離經之血內停，或由于產后體虛感寒，寒凝血瘀，或胞衣、胎盤殘存，均可致產后留瘀，因而形成產后瘀阻所致諸疾[12]，如產后腹痛、產后發熱、產后惡露不絕、產后痹證、產后小便不通等[13-15]。王老強調婦人產后留瘀，應祛除瘀血，瘀血去則新血生，血脈通則諸疾漸愈，但因婦女產后諸脈空虛不可用峻劑祛邪，應緩緩圖之。常以生化湯、八珍湯、黃芪桂枝五物湯、當歸補血湯、參蘇飲、趁痛散等配以活血祛瘀方劑或藥物治療。如產后痹證常以趁痛散加川芎、川續斷或黃芪桂枝五物湯加地龍、穿山龍治療；產后小便不通常以黃芪配益母草為主治療；產后交骨不合以生化湯合仙方活命飲相伍；產后血腫，皮如熟李以二味參蘇飲與小調中湯加三七、丹參、血竭等藥治療。

2.4 異位妊娠，活血破瘀 王老將異位妊娠的病機歸納為少腹宿有瘀滯，沖任、胞絡不暢，導致運送孕卵受阻，不能移行至胞宮內孕育，本質為少腹血瘀實證。對于異位妊娠且沒有形成脈絡破損出血者，王老創立了宮外孕方，用以活血破瘀，殺胚斬胎。方中全蝎、制馬錢子、水蛭、芒硝、天花粉、皂角軟堅破血，殺胎消癥，桃仁、紅花、川牛膝、當歸、丹參、沒藥、卷柏、川芎活血化瘀。

2.5 胞崎阻塞，破血散結 胞崎阻塞不孕即現代醫學的輸卵管阻塞所致不孕，可分為結核性輸卵管阻塞和非結核性輸卵管阻塞，二者雖有不同，但多為血瘀氣滯水停阻滯所致[16]，針對此病機，王老創立了化阻湯和化阻湯Ⅱ號。化阻湯中莪術、王不留行、橘核、荔枝核、炙川楝子、五靈脂化瘀行氣散結，通草、茅根、商陸、巴戟天溫陽利水，貓爪草化痰散結，解毒消腫，抗結核，用于結核性胞崎阻塞所致不孕。化阻Ⅱ號能化瘀行氣，通經逐水，用于非結核性胞崎阻塞所致不孕，方以香棱逐水湯加茯苓、防己。香棱逐水湯具有行氣溫中，散結逐水之效，以莪術、三棱、橘核、荔枝核、木香、炙川楝子、青皮、破瘀行氣散結，通草、茅根利尿逐水，丁香、小茴香溫中散寒。化阻Ⅱ號中又加茯苓、防己，即加大利水的力度。

王老對瘀血理論的重視除上述諸多方面外，還可見于諸多婦科雜病。如對于癥瘕（卵巢囊腫）的治療，自創石瘕湯，以穿山甲、鱉甲、山楂核、三棱、莪術、王不留行、路路通、卷柏、雞血藤、馬鞭草、桂枝通經絡活血散結消癥，橘核、荔枝核軟堅散結，延胡索、川楝子疏肝行氣，血不利則為水，故加茯苓、商陸利水，全方可奏軟堅破瘀散結，行氣化癥之效。

3 止血之妙，清補引斂

氣不攝血，熱迫血行，瘀血阻滯等皆可導致出血[17]，因此，王老強調對于出血之患，切不可見血止血，而應詳審病機，辨證論治。崩漏為婦科常見病，王老據不同病機所致崩漏分別創立了參芪失笑散、益氣止血方、二蛸散類方、固腎止崩湯等治崩方劑。參芪失笑散主要用于氣虛血瘀型崩漏，以黃芪、黨參補氣固崩，海螵蛸、五倍子、訶子收斂止血，鎖陽補腎固沖，失笑散原方加三七粉活血化瘀，止血不留瘀，全方有補氣逐瘀止血之效。益氣止血方用于心脾兩虛型崩漏，用歸脾湯益氣補血，健脾養心，加入阿膠補血止血，旱蓮草、海螵蛸、炙魚鰾、訶子、五倍子收斂止血。二蛸散類方用于胞脈不固，閉藏失職引起的經漏，有固胞脈攝血之效，以海螵蛸、桑螵蛸、訶子、芡實、五倍子、白及、白果、花蕊石、禹余糧收斂止血，龜板滋陰養血止血，鎖陽補腎固沖。若崩漏較重，則加入赤石脂、紫石英、牡蠣、龍骨，加大收澀固崩止血之效；若為氣虛所致，則加入升麻、黃芪益氣固崩；若為熱迫血行所致崩漏，則加入知母、黃柏、槐花、地榆炭清熱涼血止血。腎陰虧虛，虛火內擾，熱迫血行所致腎陰虛型崩漏，青春期宮血，王老擅用固腎止崩湯，方用六味地黃丸滋補腎陰，加入龍骨、牡蠣、訶子、五倍子、海螵蛸收斂止血，鎖陽補腎固沖，三七粉活血止血。

女性出血性疾病除崩漏外，臨床所見頗多，如倒經、逆經之證[18]，對于此種出血，王老認為，多為血熱上逆所致，當用順經湯涼血止血，引血下行。以水牛角、白芍、生地黃、牡丹皮涼血止血，大黃苦寒沉降，使上炎之火得以下泄，懷牛膝引血下行，白及、藕節、蒲黃止血。再如經斷復來之疾，王老認為，多為陰虛內熱，迫血妄行，加味益陰煎可治，方中知母、黃柏滋陰降火，生地黃清熱涼血養陰，當歸養血補血，海螵蛸、訶子、五倍子收斂止血，砂仁、生姜、大棗和胃調中，甘草調和諸藥，全方可益陰清熱，固澀止血。此外，女性產后或藥流術后易導致惡露不絕，此時女性的生理特點多為氣血虧虛，瘀血阻滯，王老多以生化湯加味、八珍湯加益母草補氣養血，化瘀止血調治。

4 氣血不足，補氣養血

《女科要旨》云：“女子血旺則陰盛而陽自足，元氣由是而恒充，血盛而經自調，胎孕因之而易成；陰血充盛則百病不生，陰血虛少，諸病作焉。況女子之血，經行則耗，產后則虧，更有帶下崩漏諸疾，由是而大耗，故治女子以陰血為主”。王老亦強調女子以血為本，但氣血相互依存，凡傷于血，必及于氣，且氣血相生，因而對于血虛，血枯（貧血）之證，王老多益氣補血，創補血湯，以當歸、酸棗仁、阿膠、炙魚鰾補血養血，枸杞子、桑椹、旱蓮草、鹿茸粉、龜板膠補腎填精生血，因氣能生血，又重用黃芪、生曬參補氣生血。

女子孕后氣血下聚胎元，若氣血素虛，沖任匱乏，孕后氣血下聚胎元不足，不能固攝滋養胎元，則易致胎元不固，胎動不安[19-20]，對于此類疾病，王老多采用益氣養血，補腎安胎之法，分別創立安胎飲和保胎丸。安胎飲中以黨參、黃芪、生地黃、白芍、當歸、阿膠補益氣血，杜仲炭、羌活、續斷、桑寄生、白術、黃芩補腎安胎。保胎丸即在安胎飲的基礎上去黨參，加入苧麻根、厚樸、菟絲子加大補腎安胎之效。