中藥對宮頸癌放療后并發(fā)癥預防與治療的研究進展

田 苗，田 丹，林 楊，李金龍

（1.吉林大學第二醫(yī)院婦產科，長春 130041；2.吉林大學第二醫(yī)院麻醉科，長春 130041；3.吉林大學第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)與疝外科，長春 130041）

當前階段，宮頸惡性腫瘤的診治隨著醫(yī)療科技的進步逐漸成熟，臨床規(guī)范化的分期和治療使得大多數(shù)患者具有較好的預后。在宮頸癌的治療方面，對于中晚期宮頸癌及部分具有復發(fā)高危因素的早期宮頸癌術后患者，放射治療仍是宮頸癌的主要治療方式[1]。在對不同期別宮頸癌進行治療的同時，放射治療同時存在很多不良反應和并發(fā)癥，如放射性直腸或乙狀結腸炎、放射性膀胱炎、盆腔組織纖維化等。放射治療過程中也常常聯(lián)合同步化療，其血液系統(tǒng)毒性亦對患者的生活質量影響甚重，因而對宮頸癌放療后不良反應預防及治療方面的研究十分重要。近期大量研究就中藥對惡性腫瘤的輔助治療進行探索，其中部分研究已證明中藥療法對惡性腫瘤放療的不良反應及并發(fā)癥具有一定的預防和治療作用。本文就近階段中藥輔助宮頸癌放療并發(fā)癥的防治研究進行總結及分析，探討中藥療法在宮頸癌放療中的應用價值及利弊。

1 中藥治療對放射性直腸炎的治療作用

宮頸癌放療過程中，由于女性生殖道與直腸解剖關系的密切性，且直腸組織對放射線的耐受性較差，直腸黏膜在放療過程中出現(xiàn)水腫充血，進而血管通透性增加、屏障功能受損，導致急性放射性直腸炎的產生，直腸組織的急性炎癥若不能得到及時治療，則有向慢性病變轉變的可能[2]。中醫(yī)學認為，放射治療對人體的損傷可作為“熱毒”之邪，現(xiàn)階段中醫(yī)對于放射性直腸炎的治療主要集包括中藥灌腸法及內外結合法[3]。其中中藥保留灌腸療效確切、且操作簡單，極少產生不良反應，已被臨床廣泛應用。大多灌腸藥物采用清熱解毒、涼血止痢、祛腐生新、止血止痛法，效果顯著，放療后直腸炎的中藥研究也是相關宮頸癌放療不良反應防治中比較成熟的一個方向。

1.1 中藥灌腸法對急性放射性直腸炎的治療 急性放射性直腸炎主要表現(xiàn)為腹瀉、里急后重、排便疼痛及黏液便、便血等癥狀，多數(shù)出現(xiàn)在宮頸癌放療后的1～2周。目前針對宮頸癌放療引起的放射性直腸炎暫無特效治療藥物，大多研究為放療的同時采用相應灌腸藥物預防性治療。關于中藥制劑對急性放療性結腸炎的研究中，中藥灌腸法多為中西藥合劑的聯(lián)合使用，多數(shù)研究在激素類藥物、抗生素、腸黏膜保護劑、益生菌制劑等治療基礎上聯(lián)合使用中藥制劑，已有大量課題充分證明該類療法在預防和治療急性放療性直腸炎的有效性。在應用亮菌混合液灌腸的同時聯(lián)合加味槐花散，其治療放射性腸炎的療效相較于單獨使用亮菌混合液明顯加強，患者腹痛、便血等癥狀均有顯著提高[4]。研究[5]表明，在口服灌腸中，口服康復新液聯(lián)合以炙黃芪，太子參，生地榆等16味中草藥為基礎的方劑口服灌腸，對急性放療性直腸炎具有顯著的預防作用。在放療后12個月的隨訪過程中，醫(yī)用三氧治療聯(lián)合白頭翁湯保留灌腸治療宮頸癌放射性直腸炎，效果優(yōu)于單獨使用白頭翁湯灌腸，可降低患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平，改善患者生活質量，降低炎癥反應[6]。目前各項研究表明，中藥制劑在放療中聯(lián)合常規(guī)西藥，能夠對急性放射性直腸炎起到預防和治療作用，但現(xiàn)有藥物研究均為西藥作用下作為一種輔助藥物聯(lián)合使用，單獨開發(fā)一種純中藥性灌腸劑的研究暫未出現(xiàn)，且當前部分研究缺乏后期長時間跟蹤隨訪。

1.2 中藥灌腸法對慢性放射性結腸炎的治療 相對于急性放療性直腸炎，慢性者大多發(fā)生于放療后數(shù)月至數(shù)年，以直腸狹窄引起的癥狀為主要表現(xiàn)。有證據表明在抗炎、止血、鎮(zhèn)痛劑等對癥治療基礎上應用中藥錫類散對急性放射性直腸炎無明顯治療作用，卻能提高慢性放射性直腸炎的好轉率，對于I度慢性放射性直腸炎的治療尤為顯著[7]。現(xiàn)階段關于放射性直腸炎的中藥治療，更多的研究防大于治，在放療治療的同時行灌腸及口服湯劑等方案，在放射性直腸炎出現(xiàn)前得到預防，或在疾病急性期尚未慢性化時予以治療。慢性放射性結腸炎的研究成果不多，大多放射性直腸炎的研究局限在急性炎癥的預防和治療，對于該種宮頸癌放療后遠期并發(fā)癥的研究嚴重缺乏，更多相關課題有待進行。

1.3 中藥對放療性膀胱炎的治療 中醫(yī)學中，放射性膀胱炎歸屬于“火邪”“毒邪”等范疇。中醫(yī)認為放射線在入侵人體之后，會導致熱毒內盛，傷陰耗氣，損傷氣血，長久以后可能發(fā)生氣血衰弱現(xiàn)象。放射性膀胱炎歸入于“血尿”范疇，患者血溢脈外，存在尿頻、尿急及尿中帶血等情況。

相對于放射性直腸炎，在女性宮頸癌放射治療中，放射性膀胱炎的發(fā)病率相對較低。放射性膀胱炎的發(fā)生往往與以下因素相關，如放射總劑量、放射治療技術及方法、個體敏感性差異等。在放射性膀胱炎中藥治療中，往往以益氣養(yǎng)血、扶正補虛作為主要治療方法，研究[8]表明在宮頸癌放療時給予患者八珍湯口服，除對放療后直腸炎具有治療作用外，處方中增加藕節(jié)炭、小薊、地榆炭、生地黃各 15 g，三七粉、白茅根、車前子、炒蒲黃、通草各 10 g，對于放射性膀胱炎者具有顯著的治療作用。研究[9]認為中藥方劑參七二甲湯，在放射性膀胱炎的治療中同樣具有顯著的效果。

由于膀胱黏膜對放射線的敏感性低于直腸黏膜，其發(fā)病受到不同個體照射體積和照射劑量的差異等影響較大，目前各項研究缺乏根據放療的詳細計量和方案對研究進行細致分組研究，暫不排除放療個體劑量差異對實驗結果的影響性。當前研究在中藥制劑的成份上大量借鑒已有相關研究，缺乏在中醫(yī)理論基礎上對不同個體情況的辨證性用藥，且用藥方案缺乏對中藥成份的創(chuàng)新性探索，患者預后的評估缺乏一致的標準。當前關于放射后膀胱炎的治療及預防，現(xiàn)有研究均以口服方劑為主，局部治療方案未見，膀胱中藥灌洗或配合西藥進行沖洗治療等方案，可能受到操作困難或設備缺乏等影響，國內中醫(yī)研究范疇內暫未出現(xiàn)。對于膀胱炎的診斷、預后及評估僅僅通過患者個人感受及癥狀評價，無尿常規(guī)及膀胱檢查等輔助檢查支撐，缺乏說服力，且患者在接受放射治療前是否存在膀胱炎或盆底功能異常并未予以評判，膀胱炎相關癥狀是否存在誤診及漏診需在接受治療前后嚴格進行排查。目前近15年內對于中藥制劑對放療后膀胱炎的研究成果較少，甚至中醫(yī)理療對放療后膀胱炎的治療亦一片空白，中醫(yī)對放射性膀胱炎的預防和治療需要更加靈活并深刻的研究。

2 中藥對放療后出血情況的治療作用

惡性腫瘤自發(fā)性出血傾向或放療后異常出血，臨床表現(xiàn)以齒衄、鼻衄、嘔血、黑便等情況，現(xiàn)代中醫(yī)學根據不同腫瘤出血的病因，將惡性腫瘤引起的出血分為陰虛火旺、熱絡傷脈、脾虛氣弱、肝郁氣逆、脾胃虛寒等[10]。中藥對于放療后出血傾向的治療，多采用行氣止痛、溫通經絡，應用香附及荔枝核等中藥成分，相關劑型內服外敷聯(lián)合中醫(yī)護理，能有效控制患者的出血情況[11]。宮頸癌腔內放療出血治療中，采用益氣固沖、化瘀止血等方法，口服黨參、南沙參、黃芪、白花蛇舌草等，配合愛寶療外用治療療效顯著，止血效果優(yōu)于單純采用愛寶療[12]，具有顯著的止血效果。

現(xiàn)階段大量研究表明，很多中藥提取物單體及傳統(tǒng)方劑具有顯著的抗腫瘤作用，并對部分惡性腫瘤的放化療具有增效減毒作用。如傳統(tǒng)中藥方劑八珍湯及六味地黃湯等，在傳統(tǒng)的方劑下對于惡性腫瘤放化療具有一定的輔助作用，但針對不同的患者，如不能辨證的根據實際病情將傳統(tǒng)方劑進行改良，則很難有所突破。現(xiàn)有部分醫(yī)務工作者將傳統(tǒng)方劑適當增減，以使其更加適用于惡性腫瘤的輔助治療，成效明顯。作為在抗癌方面研究較多的中藥方劑，八珍湯對于宮頸癌放療引起的白細胞水平及血紅蛋白降低等血液系統(tǒng)改變具有顯著的預防作用，八珍湯基本藥物組成包括黨參、茯苓、當歸、川芎、白芍、生地黃、炒白術、炙甘草等。有研究表明八珍加味湯對放療化療引起的骨髓抑制具有顯著的改善作用，對紅細胞及白細胞減退具有顯著的治療作用，但研究[13]表明其對放療后血小板降低無明顯改善。相對而言，另一種改良后的中藥方劑加味六味地黃湯對放療后血小板降低現(xiàn)象具有明顯的改善，能提高放療后血小板減低癥患者的血小板計數(shù)水平，減少出血及出血風險，同時不良反應輕微，且經觀察后均自行緩解，同時用藥過程中無明顯肝腎毒性[14]。

在當前階段的研究中，部分中成藥除外其自身對放療性骨髓抑制的減毒作用外，還具有相助的放療增敏作用，裴氏升血顆粒與貞芪扶正顆粒均可增加中晚期宮頸癌患者放療療效，減輕患者放療引起的血液系統(tǒng)毒性，降低其出血傾向及出血情況，并對患者的生存質量具有明顯的提高[15]。大多數(shù)宮頸癌的放射治療往往伴隨著同步化療，部分對于宮頸癌放療后出血的研究，并未排除同步化療骨髓抑制引起內出血傾向的可能，且對于出血情況及出血傾向的評價方法不一，大多數(shù)研究在給藥及放療前并未對納入研究對象血常規(guī)及出血傾向進行調查，對于在接受治療前存在異常出血情況的研究個體并未予以排除，研究謹慎性有待提高。

3 中藥對其他放療不良反應的治療作用

除卻宮頸癌放療后直腸炎、膀胱炎及出血傾向等并發(fā)癥，部分患者還同時出現(xiàn)精神心理、免疫力降低等其他不良反應。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展，惡性腫瘤治療過程中產生的不適感及精神心理不良反應也得到了重視，而一些口服或局部的中藥輔助治療，則對這些不良反應有著不同的改善及預防。有研究表明，口服復方斑蝥膠囊放療相較于單純調強適形放射治療及腔內后裝治療，其放療后急性放射性腸炎、放射性膀胱炎及血液學不良反應的程度均明顯低，同時盜汗、乏力、失眠、頭暈及胃腸道不良反應明顯降低[16]，可以作為一種良好的放療輔助類藥物在放療的同時口服應用。對宮頸癌輔助放化療患者采取六君子湯進行治療，可對患者放射性腸炎、膀胱炎及血液系統(tǒng)不良改變具有顯著改善，同時使患者的疲乏狀態(tài)及免疫低下得到明顯改善，過程中未見中藥應用的明顯不良反應[17]。鴉膽子油乳配合調強放療及腔內后裝治療宮頸癌，可使患者的急性放射性腸炎及血液學毒性明顯降低，并通過改善血供及提高機體免疫功能，有效避免或降低放療不良反應的發(fā)生,對近遠期放療的有效性均有提高[18]。多種中藥方劑和中成藥還能夠通過不同的機制提高放療患者的免疫力。

4 小結

筆者通過分析近5年內關于宮頸癌放療不良反應的中藥治療研究，發(fā)現(xiàn)大多以放療的同時進行預防性用藥為主。各項研究中，對于急性放射性直腸炎的預防及治療研究成果顯著。在宮頸癌放射性直腸炎用藥方面采用以西醫(yī)為主，輔以中藥合劑作灌腸治療。對于放射性膀胱炎的治療方面，近些年中藥療法研究很少，大多臨床研究均以較為固定的方劑口服為主，沒有根據患者接受放療的劑量及治療方式予以適當調整方案，研究方法較為簡單固化，大量相關研究仍停留在20世紀初階段。

總體而言，關于近年來對宮頸癌放療后不良反應的中藥治療方面，雖有大量研究表明其有效性及無害性，但中藥治療對宮頸癌放療不良反應的影響研究比較片面，大量研究的藥物為中成藥或在少量變動個別藥物的固定配方，且在藥物的劑型和配伍上缺乏創(chuàng)新性。放射性直腸炎的灌腸配方尚無單獨開發(fā)中藥制劑作為灌腸藥物的研究，而膀胱炎及血液毒性的處理則更多局限于口服方劑的應用，對于中藥制劑外敷及配合相關針灸理療研究處于空白。很多研究存在評判標準過于隨意的缺陷，對于療效的評價往往自擬標準，病變改善情況多以臨床征象減輕作為評判，缺乏相應輔助檢查，如結腸鏡/膀胱鏡及血常規(guī)支持；患者精神心理及對治療滿意程度的評價則比較隨意，文中并未提及相應評判標準。大量研究納入研究患者的放療方案及放射量并未進行分組，研究前相關情況并未進行評估，部分放化療產生協(xié)同不良反應的研究個體中并未排除化療對研究的影響，大多研究中均缺乏對于分子生物學方面的解釋和闡述。

綜上所述，現(xiàn)階段的研究可認為，部分中藥方劑可作為較為安全的西醫(yī)灌腸聯(lián)合藥物應用，以對放射性直腸炎急性期起到預防和治療作用，單獨作為一種放療輔助藥物在預防并治療其他放療不良反應方面仍有待繼續(xù)研究，更多劑型和用藥方式需更加具有創(chuàng)新性和靈活性。