帶狀皰疹后遺神經痛的針灸診療思路

童明月，唐 巍，何 鵬，李夢醒，豐麗媛

（1.安徽中醫藥大學研究生院，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學針灸推拿學院（康復醫學院），合肥 230038）

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN），是常見的帶狀皰疹并發癥之一，指帶狀皰疹（AHZ）患者在皰疹愈合后持續疼痛時間超過數月的一種神經病理性疼痛綜合征[1]。 經研究結果顯示，PHN 的發病率在帶狀皰疹愈合后的1 個月內為19.2%，3 個月為 7.2%，1年為3.4%[2]，呈遞減趨勢。此類疾病多好發于中老年人，且一旦發作以自發性、持續性刀割樣、針刺樣、觸電樣疼痛或陣發性灼痛為主，在臨床上癥狀較重，纏綿不愈， 嚴重影響人們的日常生活。PHN 擁有極高的發病率，針灸治療PHN 以其獨特有效的治療手段，臨床療效明顯，故歸納與總結近年關于針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的文獻資料，探討如何從辨證分型、取穴原則、針刺方法、綜合療法等方面對本病進行診療，為臨床提供診療思路。

1 帶狀皰疹后遺神經痛的辨證分型

辨證論治是中醫診療疾病的特色與準則。辨證論證法則要求從“四診”入手，通過“四診”收集來的癥狀與體征做綜合分析，通過辨證的結果確定治療方法，使得對于疾病的認識與發展有全面的了解，為提供有效的治療措施奠定基礎，充分顯示了中醫在診療中的規律性與靈活性。常見證型有以下幾種。

1.1 濕熱阻絡型 帶狀皰疹在經治療后濕邪未除，在經絡之中留滯未盡，使氣血瘀阻于經脈之內，不通則痛。表現為發熱疼痛，患處瘙癢，口中黏膩不甚口渴，便溏，苔黃膩，脈滑數[3]。

1.2 氣虛血瘀型 機體受到病邪長時間侵襲，或老年正氣虛弱，無法使邪氣外散，同樣使得毒邪滯留瘀阻經脈，氣血不通而痛。癥見疼痛伴局部麻木感，少氣懶言，神疲乏力，大便稀溏，舌質暗，苔白。

1.3 氣滯血瘀型 本病因受情志所傷，肝氣郁結于心而致血瘀氣滯之癥。 癥見疼痛以刺痛為主，痛處固定，痛時如針刺、刀割，舌質紫暗或有瘀斑，伴口苦咽干，脈沉澀[4]。

1.4 陰虛肝旺型 陰液由于受到火邪與陽邪的耗傷，或過度除濕操作，致使陰液虧損，陰虛血虧，疾病表現為白日疼痛較輕，夜間疼痛更甚，常見局部肌肉痙攣抽動，舌紅、苔少，脈細數。

2 針灸穴位的選擇

針灸取穴方式多種，依據病性、病位不同，辨證取穴。常見為遠近配穴法、前后配穴法、表里配穴法、上下配穴法、同名經配學法等。

2.1 首選阿是穴、夾脊穴 由于本病中病變范圍小，且出現神經功能的損傷疼痛，故多取阿是穴、夾脊穴。

2.1.1 阿是穴的穴位選擇 由于局部的阿是穴是最能直接反應疾病的部位，皮部的病變范圍也相對狹窄，所以被認為是用于治療帶狀皰疹后遺神經痛最佳刺激點。無論是什么因素引發的帶狀皰疹后遺神經痛，病損的部位在何處，采用哪種針灸方式治療PHN，阿是穴都作為首選。

2.1.2 夾脊穴的穴位選擇 經一部分的實驗研究結果證明，夾脊穴具有調節植物神經的功能，故在臨床上出現與植物神經功能相關的一些病癥，多用夾脊穴進行治療。王雷等[5]認為，PHN 是由于脊髓神經后根神經節受到帶狀皰疹病毒侵害神經根所導致，因為帶狀皰疹病毒沿脊髓神經后根神經節向神經末梢移動、神經分布范圍內出現疼痛的顯著特點，當疼痛部位出現在四肢與軀干處，針灸時就應選用分布在疼痛處神經節段的夾脊穴。夾脊穴位從屬于督脈與足太陽經脈，旁通督脈又與足太陽經經氣相通，針刺夾脊穴可通調臟腑氣血。故取疼痛皮損處神經節段的夾脊穴，直刺病邪所在之處，用于清熱解毒瀉火，舉氣升陽，止痛活絡，正符合《靈樞·終始》所言“治病者，先刺其病所從生者也 ”。

2.2 病證結合，辨證取穴 當身體出現濕、熱、瘀、虛等狀況時極易發生疼痛，病機總結為兩個方面：一是多因濕熱瘀毒等阻滯經絡通暢，不通則痛；二是病久或老年體虛致氣血虧損使經脈失去滋養，不榮則痛。經過臨床研究發現，主要包括以下4 個證型[4]：1）濕熱阻絡證，針刺穴位加俠溪、陰陵泉、三陰交；2）肝經郁熱證，加刺太沖、行間；3）瘀血阻滯證，針刺時加膈俞、血海兩穴；4）陰血虛滯證，加刺太溪、照海、三陰交等。若出現瘀血阻絡的癥狀時可采用刺血拔罐等治療方式緩解；當局部出現疼痛，且痛處不移時可使用圍刺針法。故治療PHN ，需在局部辨證、分經論治的基礎上，結合全身的兼癥，調理氣血臟腑，達到診療的最佳效果。

3 PHN 的針灸療法選擇

因疾病證型不同、虛實不同、病變部位不同等多種因素導致在針灸療法的選擇上也有所區別。例如當出現帶狀皰疹后遺神經痛的疼痛主要表現為牽扯痛、觸痛時可使用盛氏“祛瘀扶正”針法；為調節患者負面情緒，改善生活質量可使用疏肝安神針刺法治療；當皮損與疼痛部位多分布與肋間，采用傳統復式針法—龍虎交戰法等，針灸療法的選擇因人而異。

3.1 盛氏“祛瘀扶正”針法 經臨床研究結果顯示，使用盛氏“祛瘀扶正”針法可以降低機體血清中5-羥色胺（5-HT）含量，對于疼痛的緩解有明顯的效果。盛燦若教授是我國著名針灸學家，曾為治療 PHN 特創立了“祛瘀扶正”針法 。經研究證明[6]，其針法對于PHN 造成的牽扯痛、觸痛的改善效果較好。具體行針操作為取疼痛處的局部阿是穴，斜刺 15°角后深刺 2.0 ～2.5 寸，行震顫手法，連續 1 ～3 min，一般按上、下、左、右、左上、左下、右下、右上的順序方向行針，及循經遠道取雙側支溝、陽陵泉、足三里。再使用盛燦若教授獨創的向心性傳導瀉法：順時針方向捻轉3 圈。快速行逆時針單方向捻轉一圈右手拇指用力向后右轉捻 180°，共 6 次，還原時輕插重提 6 次，留針 30 min。

3.2 疏肝安神針刺法 當患者因受到PHN 的疼痛影響，出現一系列負面情緒時采用疏肝安神針刺法治療帶狀皰疹后遺神經痛[7]，有助于調節患者消極情緒，對于實施具體的治療手段有較好的輔助作用。實驗研究顯示，治療后患者視覺模擬評分（VAS）、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）及抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表評分（SAS）得分較前均有好轉，可見療效突出。 在具體操作上除平時所用的常規針刺穴位與方式加選三陰交、太沖穴、百會、內關、印堂。后向下平刺百會穴 0.5 ～1 寸，向下平刺印堂穴0.3 ～0.5 寸，皆行捻轉補法； 直刺三陰交約0.8 ～1.2寸，直刺太沖、內關二穴進針0.5 ～1 寸，皆行提插捻轉瀉法。

3.3 馮氏排針法與運動針法聯合龍虎交戰法 當患者的病癥為帶狀皰疹后遺肋間神經痛時，即皮損與疼痛部位多分布于肋間。可使用馮氏排針法[8]或運動針法聯合龍虎交戰法[9]。使用后患者的VAS 評分、ODI 評分均明顯降低，可見傳統復式針法鎮痛效果較好。“馮氏排針法” 是由于整體的針刺形狀沿所屬肋間神經分布走向猶如江河中放的竹排一樣逐排刺向胸前因而得名。治療方式以夾脊穴3 寸針直刺，深度為20 ～30 mm。在患處沿肋間神經分布走向，在背部、腋中線對應胸脅部、腋前線對應胸脅部（女性乳房不取）、胸部前正中線和腋前線之間4 處取阿是穴，每上中下3 個肋間隙進3針，選2寸針灸針，以斜傾5°角度向胸前透刺，進針30～40 mm，留針30 min，每10 min捻轉行針1次；或施以傳統龍虎交戰手法，即進針后向前左用力捻轉 9 次，再向后右捻轉 6 次，捻轉范圍在180～360°之間，同時給予運動針法治療，即在捻轉補瀉期間讓患者用力抬高患側肩關節，進行持續的大范圍肩關節活動。1 次/d，每穴3組。

3.4 火針 當PHN 患者在疾病過程中出現疼痛難忍等表現時可使用火針進行臨床治療，經張立欣等[10]探討火針治療帶狀皰疹后遺神經痛的療效，結果證明，火針治療PHN 療效確切，可有效改善患者痛苦程度，降低PHN 復發率。

3.5 電針 電針可輔助常規的針灸治療，促進疾病的恢復，起到通經活絡的治療效果，適宜病損在胸、背、腰腹部位皮膚者。可于其同側夾脊穴加電針直針刺，波形可采用疏密波，強度為患者耐受為宜，時間約為30 min。

4 綜合療法

4.1 針刺結合艾灸、拔罐 針刺配合艾灸、拔罐治療帶狀皰疹后遺神經痛療效明顯優于單一針刺治療，既能有效緩解疼痛，溫通經絡，使得瘀滯于經絡中的氣血暢通又無明顯不良反應，且大眾認可度較高，認為針灸拔罐法能夠疏通經絡，活血化瘀。

4.2 針刺結合穴位埋線 經實驗觀察，針刺夾脊穴并輔以穴位埋線治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床療效，研究結果顯示，有效率可達88.89%，療效顯著[12]。臨床上常以病損皮膚處阿是穴為主穴，進針于距離皰疹病損周圍3 cm 處，加以單側夾脊穴。配穴為雙側合谷、三陰交、曲池、支溝、血海、外關及太沖等穴位[13]。于穴位中放置線體，進行治療。

4.3 針藥結合

4.3.1 針刺配合藥物 在治療帶狀皰疹后遺神經痛時可同時配合藥物治療。若選用西藥治療[14]可口服雙氯芬酸納緩釋片75 mg/次，1 次/d；甲鈷胺膠囊2 粒/次，3 次/d；維生素B12肌注1 mL，隔日1 次。若采用針刺配合中藥治療帶狀皰疹后遺神經痛，針刺夾脊穴與阿是穴，同時內服中藥，2 次/d，取加味柴胡疏肝散進行治療，取甘草、陳皮各10 g，枳殼、柴胡、白芍、延胡索、川芎、大青葉、板藍根各15 g，細辛5 g，取白芍30 g，取蜈蚣2 條[15]。

4.3.2 針刺配合中藥熏蒸 在針刺之后可使用中藥熏蒸治療帶狀皰疹后遺神經痛，效果較為顯著。中藥主方為延胡索、川芎、丹參、苦參、紅花、黃柏、當歸、地龍各 30 g。用以活血化瘀、通絡止痛、清熱祛濕。1 次/d，每次熏蒸約 30 min，7 次為1 療程[16]。

4.3.3 針刺配合穴位注射 針刺配合穴位注射辨證取穴，在相應穴位上進行注射。注射藥物為2 mL 丹參注射液與1 mL 維生素B12， 混合為3 mL[17]，每個穴位注射0.5 ～1 mL，阿是穴為主要注射穴位。或采用針刺阿是穴和相應夾脊穴、足三里、三陰交 ，穴位注射患側相應神經節段上、中、下三夾脊穴，藥物用量：5 mg 地塞米松起始量 ，2% 利多卡因注射液1 mL，100 mg 維生素 B1，0.5 mg 維生素B12[18]。均能起到良好的治療效果。

5 小結

通過搜集與閱讀近年來針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛文獻資料，歸納與總結針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的診療思路。1）注重辨證論治。就PHN一病而言，通過辨證掌握其自身獨特的病因病機、臨床癥狀、疾病的演變規律，因病制宜，選擇適合、恰當的治療方式，更有利于疾病的治愈。辨證論治對于任何疾病的臨床診療都有整體性的指導意義。2）注重選穴配穴。針灸處方中的主要內容便是選穴。中國歷代醫家在臨床治療上都非常重視對針刺腧穴的選擇，正如《席弘賦》云：“凡欲行針須審穴”。強調臨癥選穴的重要性，正確的選穴有助于提高針灸療效。3）特殊針法的使用。因疾病證型不同、虛實不同、病變部位不同等多種因素導致在針灸療法的選擇上也有所區別，不同的針法選擇可以影響最終的治療效果。4）注重療效評估。對于疾病的治療效果進行及時、準確的評估，一方面可以根據評估報告，及時更改不適宜的治療手段，為患者后期的治愈爭取有效時間；另一方面為臨床診療提供一個科學的參考依據，有助于對疾病治療開拓思路。5）重視科研設計。一個規范合理的臨床研究設計，對于臨床實驗的成功開展，成果的獲得與發表都有著不可忽視的地位和作用。但是近年來，臨床醫生對此重視不高，容易導致實驗結果參考性不夠，甚至造成實驗成果有所偏差。我們要不斷提高此意識，完善科研設計，明確科研設計的基本要素與原則，使其達到清晰直觀、便于操作實施等要求，最終為臨床提供準確合理的指導意見。以期進一步提高治療效果。