五瘟解凝膏外用治療早中期膝骨關節炎（風寒痹阻證）的臨床研究*

何 震 盧衛忠 匡志平△ 易世雄 曹洪輝 周 杰 姜仁建（.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 55000；.重慶市中醫院，重慶 4000）

膝骨關節炎臨床上以膝關節疼痛、僵硬、腫脹及活動受限為主要表現。近來研究表明，膝骨關節炎與年齡、肥胖、炎癥、免疫及遺傳等諸多因素相關［1］。隨著人口老齡化，發病率逐年上升，據預測，2050年全世界老年人口將達20.2億，而我國將達到4.8億，幾乎占全球老年人口的25%，是世界上老年人口最多的國家［2］。65歲以上人群中約90%的女性和80%的男性均患有不同程度的骨關節炎，致殘率較高，嚴重影響患者生活質量，給家庭和社會帶來沉重經濟負擔［3］。在早中期如何控制疾病發展進程、保護關節、減緩其向晚期發展的速度，推遲其終極治療措施即人工關節置換的時間，是醫生和患者共同追求的目標，目前尚無最滿意的治療手段［4］。而中醫治療有一定優勢，膝骨關節炎屬中醫學“痹證”范疇，認為此病多因風、寒、濕、熱等外邪阻滯經絡而致病，根據不同證型，采用中藥外敷與內服、針灸等取得較好療效。膝骨關節炎（風寒痹阻證）主因患者素體虧虛，筋骨失養，風寒之邪乘虛而入，阻于經絡而發病。五瘟解凝膏系本院集多年臨床經驗總結而出的院內制劑，局部外敷患處，具有溫經散寒、軟堅散結作用，可用于治療膝骨關節炎（風寒痹阻證）。本次研究將五瘟解凝膏外敷治療早中期膝骨關節炎 （風寒痹阻證），取得了一定療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：符合2007版《骨關節炎診治指南》［5］膝骨關節炎的診斷標準：（1）近 1 個月內反復膝關節疼痛；（2）X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄，軟骨下硬化和（或）囊性變，關節緣骨贅形成；（3）關節液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2 000 個/mL；（4）中老年患者（年齡≥40 歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）活動時有骨擦音（感）。 符合（1）（2）條或（1）（3）（5）（6）條或（1）（4）（5）（6）條即可診斷為膝骨關節炎。 2）納入標準：參考 X攝線 Kellgren-Lawrence分級標準［6］制訂，0～Ⅰ級為輕度，Ⅱ～Ⅲ級為中度，Ⅳ級為重度。符合輕中度即早中期骨關節炎標準納入研究。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意；保證依從性良好，并簽署知情同意書者，可納入試驗病例。3）中醫辨證標準：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年修訂版）［7］制定。風寒痹阻證主癥：病變關節冷痛，游走不定，關節屈伸不利，得熱痛減，舌苔薄白，脈弦緊。兼次癥：局部皮色不紅，觸之不熱，惡風畏寒。4）病例排除標準：（1）患有嚴重心腦血管疾病者；（2）合并類風濕關節炎、痛風等其他膝關節疼痛性疾病，半月板破裂、關節游離體以及由此引起的關節疼痛者；（3）近4周內曾參加過其他臨床研究者；（4）局部皮膚有破損或皮膚病者。（5）對治療藥物過敏和（或）酒精濫用者。5）病例脫落標準：（1）研究記錄不規范或不符合入選標準者。（2）研究過程中非因不良反應事件而退出研究者。

1.2 臨床資料 選取2017年3月至2018年3月重慶市中醫院骨科門診及急診收治的80例早中期風寒痹阻型膝骨關節炎患者為研究對象。按隨機數字表法將患者分配到對照組和治療組各40例，治療期間對照組與治療組因不良事件各脫落2例，因失訪對照組脫落4例、治療組脫落2例，最終70例患者進入研究，其中女性55例，男性15例，對照組34例，治療組36例，平均年齡（62.20±3.20）歲。兩組患者在年齡、性別、體質量指數、病程及癥狀評價（用Lequesne總指數［7］基礎值表示）等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料、Lequesne總指數比較

1.3 治療方法 1）對照組：給予扶他林乳膏（瑞士諾華制藥公司生產，產品批號H19990291，20 g/支），根據痛處面積大小確定使用劑量，每次擠出本品約3～5 g，均勻涂于患膝最疼痛處及其周圍，主要以膝關節內側為主，輕輕揉搓5 min左右使藥物滲透皮膚，每日3次。2）治療組：取五瘟解凝膏（重慶市中醫院院內制劑，批準文號：渝藥制字Z20051121，組成：肉桂 150 g，干姜 60 g，丁香 60 g，細辛 60 g，胡椒 30 g制成膏劑，裝瓶內密封備用，規格為每瓶30 g）30 g均勻攤于長20 cm、寬10 cm的棉布一端，將另一端折疊上去壓平，形成布夾藥，外敷于膝關節疼痛部位，紗布繃帶包扎，外敷48 h左右（以患者耐受程度而定）去掉，清洗膝關節外敷區域，休息1～2 h，同樣方法再敷第2次。兩組均以3周為1個療程，治療結束后進行療效評價。兩組在用藥期間禁用其他影響骨關節炎癥狀的藥物或措施，如消炎鎮痛藥、激素類藥和理療等。

1.4 觀察項目 指標包括Lequesne總指數評價［7］、臨床療效［8］及膝關節疼痛 VAS 評分［9］。

1.5 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］的療效評定標準評定綜合治療效果。治愈：癥狀消失，膝關節功能活動正常。顯效：癥狀基本消失，關節功能基本正常，能參加正常生活和工作。有效：疼痛基本消失，關節屈伸活動基本正常，參加活動或工作的能力有改善。無效：癥狀、體征改善未達到上述有效標準。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后膝關節疼痛VAS評分比較 見表2。從治療1周起，兩組患者的臨床癥狀均開始緩解，治療2周后緩解較明顯，兩組患者膝關節疼痛VAS評分較治療前開始降低，3周療程結束后，VAS評分較治療前明顯降低，治療組更低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后膝關節疼痛VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后膝關節疼痛VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療后1周 治療后2周治療組 36 3.05±1.16 1.86±0.95*對照組 34 3.52±1.25 2.98±1.16*治療前 治療后3 d 4.80±1.23 4.05±1.03 4.40±1.10 4.15±1.02治療后3周 VAS總評分1.15±0.89*△ 1.15±0.89*△2.87±1.33* 2.87±1.33*

2.2 兩組治療前后Lequesne總指數評分比較 見表3。兩組治療后Lequesne總指數明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療組在療程結束后Lequesne總指數明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后Lequesne總指數評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后Lequesne總指數評分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 36 8.41±1.53 2.42±1.32*△對照組 34 8.32±1.61 3.53±1.52*

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

膝骨關節炎病因尚未完全清楚，與年齡密切相關，但不是老化的必然結果，炎癥因子、損傷、基因變異及生物力學等都參與其中，發病中伴隨著關節軟骨生化、結構和代謝改變，包括軟骨、軟骨下骨、滑膜、韌帶和關節周圍肌肉在內的所有關節結構均會出現病變［10］。目前，西醫對該病的藥物治療方法不一，輕度膝骨關節炎西醫主要以非甾體抗炎藥、硫酸軟骨素、氨基葡萄糖等藥物主，NSAIDs具有抗炎鎮痛作用，但也有胃腸道、心血管、腎損害等不良反應［11］。2012年美國風濕病學會指南和2014年國際骨關節炎研究會認為硫酸軟骨素和氨基葡萄糖緩解癥狀療效不確定，對于改善骨關節炎無明顯作用；而2014年歐洲骨質疏松癥和骨關節炎臨床經濟學會指出結晶型硫酸氨基葡萄糖在骨關節炎治療中被證實有效，各項指南中關于硫酸軟骨素和氨基葡萄糖的研究存在爭議。其他治療如減肥、有氧鍛煉、關節和肌力訓練等在2015年美國骨科醫師學會指南中雖然推薦，但患者往往不愿堅持；待疾病進展至晚期重度損害時，只有采取關節置換的終極治療措施，療效雖較好，但其具有費用高昂、手術風險大、術后并發癥多等缺點，一旦出現感染等，將對患者造成極大的傷害，手術需要慎重［12］。因此，在膝骨關節炎的早中期保膝治療成為目前治療的重點和難點。

表4 兩組綜合療效比較（n）

在中醫學中，骨關節炎歸屬于“痹證”范疇，臨床上一般將膝骨關節炎具體地稱為“膝痹”。中醫將其病因概括為內外兩個方面。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，髓空骨弱則關節不利、筋攣節痛，此為內因；風寒濕熱等邪氣皆能引發該病，此為外因。《靈樞·刺節真邪》篇曰“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發腠理，其入深，內搏于骨，則為骨痹”。說明風、寒、濕邪侵襲筋骨，閉阻經絡，氣血凝滯發為本病。《素問·痹論》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，同樣也說明外邪導致本病的重要性。中醫藥治療早中期膝骨關節炎有明顯優勢，大量研究表明，中藥內服、外敷、內外結合等各種治療方式對膝骨關節炎早中期保膝治療有一定療效［13］。部分作者報道中藥外敷治療膝骨關節炎有效率可高達90.24%［14］。筆者將五瘟解凝膏外敷治療早中期風寒痹阻型膝骨關節炎患者取得了較好效果，其臨床試驗結果顯示，五瘟解凝膏外敷治療早中期風寒痹阻型膝骨關節炎在改善患者休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵及行走能力等方面明顯優于西藥扶他林乳膏，治療后患者膝關節疼痛VAS評分及Lequesne總指數明顯低于扶他林乳膏，總有效率94.44%，明顯高于扶他林乳膏的70.59%。五瘟解凝膏為本院集多年臨床經驗總結而出的院內制劑，具有溫經散寒、軟堅散結作用，主要用于治療結核硬塊、瘰瘍、乳核、扭傷、風濕疼痛、痙攣疼痛等疾患。方中肉桂散寒止痛、溫經通脈；胡椒性辛、熱，外用具有溫經散寒的功效；干姜辛熱燥烈，功善溫經散寒，尤善外寒內侵之實寒證；丁香性辛、溫，外用散寒止痛；細辛長于祛風散寒，止痛之力頗強，常用于治療風寒濕痹、腰膝冷痛；上諸藥合用，共奏溫經散寒、祛風止痛之功，因此對早中期風寒痹阻型膝骨關節炎有明顯療效。現代藥理研究表明：肉桂、胡椒、丁香、干姜、細辛均具有擴張血管、促進血循環等作用；細辛揮發油成分甲基丁香酚有明顯鎮痛抗炎作用，其鎮痛作用機制與激動GABAA受體，抑制 NO 水平相關［15］。

本臨床試驗結果表明，五瘟解凝膏外用可以較好改善早中期風寒痹阻型膝骨關節炎患者的疼痛及功能障礙，提高患者生活質量，對延遲骨關節炎進一步發展有積極作用。其作用較顯著，可能與其抗炎、擴血管、促進循環等作用有關［16］，并且局部用藥可適度使用較大劑量，增進療效。五瘟解凝膏與雙氯芬酸乳膏劑比較，療效更加顯著，值得臨床運用。

本試驗樣本量較小，隨訪時間不長，藥物有效作用機制尚不清楚，有待進一步研究。