毫火針點刺為主治療眼肌麻痹的臨床研究*

魯 佳 李麗霞 黃文蓋 趙 奕 陳楚云

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；2.廣東省廣州市中醫醫院，廣東 廣州 510130）

眼肌麻痹是常見于五官科及神經內科的一種疾病，可因一條或多條眼外肌完全性或不完全性麻痹而引起一系列臨床表現，主要有眼球活動障礙、復視、眼位偏斜、代償頭位及部分患者瞳孔改變等，病情嚴重者可伴有惡心嘔吐、眩暈等癥狀［1］。對患者的日常生活造成了許多不良影響，甚則嚴重影響患者生活質量。眼肌麻痹臨床上根據損害發生的部位可分為中樞性及周圍性。中樞性眼肌麻痹病因可見于腦血管意外、顱內動脈瘤、顱內腫瘤、顱內感染等；周圍性眼肌麻痹病因多見于糖尿病周圍神經病變、病毒感染后、動脈粥樣硬化、非特異性炎癥等。其中仍有部分雖經一系列檢查，依舊未能明確致病原因［2］。就現階段而言，現代醫學在治療眼肌麻痹方面，尚未找到特效療法，除了病因治療外，多運用血管擴張劑、營養神經藥物，甚則糖皮質激素等，療效欠佳［3］。為了尋求更好的治療方法，本課題從《內經》“根結”理論著手，采用毫火針點刺結合針刺的手段來治療眼肌麻痹，觀察患者臨床癥狀改善程度，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照國家中醫藥管理局1994 年發布的《中醫病證診斷療效標準》［4］。（1）眼位偏斜：患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜。（2）眼球活動障礙：患眼向麻痹肌作用方向活動受限。（3）第二斜視角大于第一斜視角。（4）代償頭位：頭向麻痹肌方向偏斜。（5）復視：雙眼視一為二（復視像檢查確定麻痹肌）。（6）頭暈目眩或有惡心嘔吐。2）納入標準：均符合以下所列項目者方可納入。（1）符合眼肌麻痹診斷標準；（2）年齡在 80歲以下；（3）病程≤6個月者；（4）簽署知情同意書，同意接受本課題組各種治療方法、服從課題組安排者。3）排除標準：符合以下任何一項者均應排除。（1）眼眶及顱內占位性病變、顱內動脈瘤、血管畸形、重癥肌無力、甲狀腺相關性眼病、外傷等導致的眼肌麻痹；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并有嚴重的心腦血管、肝腎及造血系統等原發性疾病或全身衰竭者，惡性腫瘤、精神病患者。

1.2 臨床資料 選擇廣州市中醫醫院2016年9月至2018年2月針灸科住院部、門診及眼科門診患者。研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。共收集符合診斷標準和納入標準的眼肌麻痹患者60例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性18例，女性12例；年齡34～73歲，平均（45.20±5.30）歲。 病程 5 d 至 6 個月，平均（35.80±7.20）d。觀察組中男性19例，女性11例；年齡33～76歲，平均（44.50±5.40）歲；病程 3 d 至 6 個月，平均（34.40±6.90）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 若有明確病因的，兩組患者均積極治療原發病。所有患者均給予口服甲鈷胺分散片（江蘇四環生物制藥有限公司生產，國藥準字H20080290）0.5 mg；維生素B1片（北京市永康藥業有限公司生產，國藥準字 H11020580）10 mg，每日 3次；血塞通片（云南維和藥業股份有限公司生產，國藥準字Z53021486）100 mg，每日3次進行基礎藥物治療。1）對照組采用針刺治療。取穴：睛明（患側）、頭維（患側）、瞳子髎（患側）、攢竹（患側）、四白（患側）、光明（雙側）、至陰（雙側）、厲兌（雙側）。囑患者仰臥，針灸針（無錫佳健醫療器械股份有限公司生產），規格為直徑0.3 mm，長度25～40 mm。按國家 《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）標準［5］對穴位進行定位。穴位常規消毒，先針刺“根穴”至陰、厲兌，直刺進針0.1寸。再針刺“結穴”睛明、頭維，睛明穴用手指向外推開并固定眼球，沿近眼球側進針，至眼眶內有酸脹感后停止，進針0.5～0.8寸，禁止提插捻轉。頭維穴平刺，進針0.5～1寸。其他穴位則分別采用直刺或斜刺，常規針刺得氣后，所有穴位留針30 min后出針。睛明穴需緩慢出針，出針后按壓針孔2 min。2）觀察組予毫火針點刺治療。取穴：睛明（患側）、頭維（患側）、曈子髎（患側）、攢竹（患側）、四白（患側）、光明（患側）、至陰（雙側）、厲兌（雙側）。操作：火針治療前向患者說明治療方法，以緩解其緊張情緒。囑患者仰臥，按國家《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）標準［5］定位腧穴，采用毫火針（無錫佳健醫療器械股份有限公司生產，規格為直徑0.40 mm，長35 mm）。先點刺“根穴”至陰、厲兌，穴位周圍皮膚常規消毒后，在穴位上涂一層薄薄跌打萬花油，取毫火針置于酒精燈外焰上燒至白亮，在至陰、厲兌穴上快針點刺3～5次，快進快出，進針深度為2～3 mm。再點刺“結穴”睛明、頭維。睛明穴嚴格遵循無菌操作，常規消毒后涂上跌打萬花油，用手指向外推開并固定眼球，沿近鼻側行毫火針快針點刺3～5次，快進快出，進針深度為2～3 mm。頭維穴點刺方法同至陰。毫火針點刺完畢后以無菌干棉球稍按壓針孔，再涂一層薄薄萬花油保護針孔，并囑患者24 h內針孔周圍皮膚禁水，禁食辛辣刺激之品。針刺瞳子髎、攢竹、四白、光明行針刺治療均同對照組。兩組均隔日治療1次，7次為1個療程，療程間休息2～3 d，3個療程后評定療效。

1.4 觀察指標 1）比較兩組患者的總有效率。2）治療前后患者復視像距離變化。復視像距離采用紅玻璃試驗檢測方法，用紅玻片置于健眼眼前，注視1 m處的蠟燭，詢問患者是否有復視，垂直復視或水平復視；9個注視方向何處分離最大；周邊物像屬何眼。根據分離最大的周邊物像確定麻痹的眼外肌。再測量分離最大的方向所見實像與虛像之間的距離即為復視像距離。3）癥狀積分情況［6］。采用程度評分法，評估復視、眼斜、惡心、頭暈、代償頭位5項，各項無癥狀為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分，累計進行積分，共0～30分，分數越高，說明癥狀越嚴重。

1.5 療效標準［7］治愈：眼位居中，眼球運動恢復正常，復視、斜視癥狀消失，代償頭位消失。顯效：治療后比治療前癥狀積分減少60%及以上者。有效：治療后比治療前癥狀積分減少30%～59%者。無效：治療后比治療前癥狀積分減少30%以下者。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%

1.6 統計學處理 應用SPSS23.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后復視像距離比較 見表1。治療前兩組患者復視像距離無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組均可縮小復視像距離，觀察組治療后改善情況較對照組更明顯，兩組間治療后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后復視像距離比較（cm，±s）

表1 兩組治療前后復視像距離比較（cm，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。 下同

組 別 n 治療前 治療后觀察組 30 18.28±0.65 3.17±0.56△對照組 30 17.60±0.76 9.10±0.85

2.2 兩組治療前后癥狀積分情況比較 見表2。兩組患者在治療前的癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后癥狀積分明顯降低（P＜0.05），差異有統計學意義，說明兩種治療方法均能一定程度改善臨床癥狀。觀察組和對照組癥狀積分差值經檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀積分情況比較（±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療前治療組 30 13.42±5.07 4.98±4.03*△ 8.44±2.66△組 別n 癥狀積分治療后 積分差值對照組 6.98±5.60* 5.78±2.44 30 12.76±4.27

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。兩組臨床療效比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

經上述研究結果表明，毫火針點刺根結穴結合針刺治療與單純針刺治療對眼肌麻痹均有效。二者均能縮小患者復視像距離，改善癥狀積分，但毫火針點刺根結穴結合針刺治療對患者復視像距離的縮小程度及癥狀積分的改善程度均顯著優于單純針刺治療，且總有效率也明顯高于單純針刺治療。說明毫火針點刺根結穴結合針刺療法為治療眼肌麻痹的一種有效方法，值得進一步深入探討。

眼肌麻痹屬于中醫學“風牽偏視”“視歧”范圍。《靈樞·大惑論》中述“邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣，邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物”。中醫根據臟腑辨證將其病機歸納為脾氣虧虛，風邪乘襲；或腎陰不足，肝風內動；亦或外傷所致，氣滯血瘀，目珠維系失衡。病位在眼，多與脾胃、肝腎關系密切。治療常以健脾益氣、滋補肝腎、疏散風邪、化瘀通絡為原則。從經絡辨證角度探討眼肌麻痹則發現其與足太陽經、足陽明經、足少陽經關系尤為密切。從十二經脈循行部位來看，《靈樞·經脈》篇及《靈樞·經別》篇中有記載“足太陽之脈，起于目內眥”“足陽明之脈起于鼻，交頰中，旁納太陽之脈……足陽明之正……上頞，還系目系，合于陽明也”“足少陽之脈，起于目銳眥……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。足少陽之正……散于面，系目系，合少陽于外眥也”。根據經脈所過，主治所及，治療眼肌麻痹則可選擇此3條經脈相應穴位。經筋為人體筋肉骨節系統，主司運動功能。“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”。眼肌麻痹常涉及眼球運動功能障礙、眼瞼下垂及復視，屬經筋病所屬范疇。《靈樞·筋經》中論述“足太陽之筋分支形成‘目上網’，足陽明之筋為‘目下網’，足少陽之筋分支結于目外眥，成‘外維’”。張景岳在《類經》［8］中釋“網，綱維也，所以約束目睫，司開合者也。”認為眼瞼的開合及眼球的運動受足太陽、足陽明經筋的維系調節。又認為“人能左右盼視者，正是足少陽之筋為之伸縮也”。因此足三陽經筋在約束目睫、司開闔、維持眼球運動方面起重要作用。

本研究選取足少陽經穴位瞳子髎，足太陽經穴位攢竹、睛明，足陽明經穴位四白，此眼周4穴既能清熱疏風、通絡明目，又能調節足三陽之經筋在眼部的生理所主，疏通經筋、調節氣血，為治療眼疾的常用穴。光明為膽經絡穴，聯絡肝膽氣血，調少陽之氣，清利頭目，為治療目疾效穴。毫火針點刺至陰、厲兌、睛明、頭維，此四穴均為“根結穴”。“根結穴”來源于《靈樞》的“根結”理論。“根結”指經氣的所起與所歸，反映出經氣上下兩極間的關系。“根”對應人體的四肢末端井穴，“結”對應人體頭面、胸、腹部相關穴位。竇漢卿《標幽賦》［9］中述“更究四根三結，依標本而刺無不痊”。由此可見“根結”理論在治療疾病方面的巨大指導意義，遠道取穴、上下配穴等選穴配穴思路均是“根結”理論的應用。“根穴”有治療頭面胸腹部疾患的作用，而“結穴”以治療局部、鄰近臟腑疾病為主，而治療下部疾病較少。如“頭面之疾針至陰”，翳風、聽宮治療耳鳴耳聾，率谷、絲竹空治療偏頭痛等［10-11］。 《靈樞·根結》中述“太陽根于至陰，結于命門，命門者，目也。陽明根于厲兌，結于顳大，顳大者鉗耳也”。足太陽經根穴為至陰、結穴為睛明，足陽明經根穴為厲兌、結穴為頭維，結合經脈循行及經筋分布，選擇這4個根結穴治療眼肌麻痹正體現了“根結”理論在臨床中的應用，此外在操作過程中應注意根據經氣的流注次序，先針根穴，后針結穴［12］。

近年來針灸治療眼肌麻痹得到了較大發展，療效肯定，手段包括體針、眼針、電針、火針、梅花針、雷火灸、麥粒灸等，同時采用多種方式結合的治療方法較單一治療常療效顯著［13-17］。火針又稱“燔針”，是用特殊針具在火上燒紅透后迅速刺入腧穴或一定部位內以治療疾病的一種療法，具有溫陽散寒、通經活絡、補養氣血、消癥散結、清熱解毒的作用［18］。毫火針源于傳統火針，以毫針作為針具，針身纖細，因此疼痛少、不留疤痕，患者更易接受，且保留了傳統火針的作用，并打破了糖尿病患者不宜火針相刺的傳統［19］。眼肌麻痹屬于經筋病中“筋縱”范疇，《素問·調經論》中指出“病在筋，調之筋，病在骨，調之骨，燔針劫刺”，指出了火針治療經筋病是其適應證。大量現代研究也佐證了火針治療經筋病的臨床療效，如袁濤等［20］用毫火針點刺經筋結聚點治療卒中后上肢痙攣，結果表明此法可明顯改善患者肌張力狀態及Fugl-Meyer上肢運動功能。盤慶東等［21］研究發現在經筋理論指導下毫火針點刺治療面癱可迅速控制、緩解及治愈疾病。魏文著等［22］采用毫火針針刺觸發點及夾脊穴為主治療肌筋膜疼痛綜合征，疼痛改善程度及療效明顯高于毫針針刺。毫火針直接點刺睛明、頭維，借助其針力與火力雙重作用，調節太陽、陽明氣血運行，緩解經筋弛縱，并改善眼睛局部血液循環，加快相關受損神經功能恢復。《靈樞·終使》中說“陽氣受于四末，陰受氣于五臟”。毫火針點刺根穴至陰、厲兌可激發衛陽之氣固護機體而御邪，且溫通之力加強了祛風散邪、化瘀通絡之效［23］。

經上述研究結果表明，毫火針點刺根結穴結合針刺治療與單純針刺治療對眼肌麻痹均有效，能縮小患者復視像距離，改善癥狀積分。但毫火針點刺根結穴結合針刺治療對患者復視像距離的縮小程度及對癥狀積分的改善程度均顯著高于單純針刺治療，且總有效率也明顯高于單純針刺治療。說明毫火針點刺根結穴結合針刺療法為治療眼肌麻痹的一種有效方法，值得進一步深入探討。但本研究也存在一些不足之處，樣本量小，代表性不足，且對遠期療效隨訪不夠。火針治療眼肌麻痹文獻多是臨床經驗總結，缺乏大樣本臨床隨機試驗研討其近、遠期療效及具體的作用機制。