229例登革熱中醫證候特點與病因病機分析*

孫 濤 茹清靜△ 徐鑫陵 鄭 毅 陳小梅 王剛毅 周語媚 任澤澤

（1.浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫藥大學，浙江 杭州310053）

登革熱是由登革熱病毒引起的一種急性蚊媒傳染性疾病，該病傳播速度較快，極易大規模暴發流行［1-3］。登革熱發病特點較突出，以突起發熱，皮疹，全身關節、肌肉酸痛，白細胞、血小板減少為主要臨床和實驗室表現，重癥患者可出現嚴重的器官損害或休克［4-5］。在治療方面，臨床醫學多以對癥治療為主，尚缺乏針對性的藥物和疫苗［6］。中醫藥治療本病優勢明顯，且療效突出。2017年8月，浙江省突發登革熱疫情，以杭州主城區為主，呈局部小流行趨勢。筆者所在醫院感染科作為此次登革熱的主要收治醫院，收治初期成立專家組，制定了較為詳盡的登革熱中西醫診療方案。2017年8月至2017年10月共計收治登革熱患者229例。現將229例患者的中醫證候特點及相關病因病機進行總結分析，以期為登革熱的中醫藥診治規范化提供區域性意見。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照2009年WHO制定的《登革熱診斷、治療、預防與控制指南》［7］，并結合國家衛計委制定的 《登革熱診療指南 （2014年第2版）》［8］。 中醫診斷標準參照《新編溫病學》［9］，并結合杭州地方性和季節性以及醫院專家組論證，確認此次登革熱的常見4種證型。1）氣分熱盛：發熱倦怠，身熱不揚，胸悶腹脹，惡心納差，肢酸乏力，咽痛，口渴，小便短赤，泄瀉，舌苔白厚膩或干黃，脈濡數或滑數。2）氣血（營）兩燔：發熱，頭痛，全身肌肉、關節酸痛，口干咽痛，煩躁不安，皮下斑疹，或見吐血、尿血、便血，大便干，舌紅絳，唇焦，脈沉數或浮大數。3）氣陰兩傷：發病后期，多見乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調，多見皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數。4）濕熱稽留，脾虛不運：脘腹脹悶，不思飲食，大便溏薄，舌苔白，質淡紅，脈虛緩。

1.2 臨床資料 利用浙江中醫藥大學附屬第二醫院電子病歷系統，選取2017年8月至10月在筆者所在醫院感染科住院的登革熱患者，共計229例。本次研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 資料收集與數據庫建立 所有患者入院后均行血、尿、便常規，血生化，C反應蛋白（CRP），大便隱血試驗，肺CT，心電圖等檢查。采用電子病歷系統，收集患者基本資料、中醫四診、診斷及上述輔助檢查信息，采用Epidata3.0建立數據庫，數據錄入采用雙人雙采集的方法，計數資料計算頻數，計量資料以（±s）表示，中醫證型判定由2名主任中醫師共同進行。

2 結 果

2.1 流行病學特點 本院感染科共收治登革熱患者229例，其中男性109例，女性120例，男女比例1∶1.1；年齡 16～91 歲，平均（57.92±16.29）歲，具體年齡分布數據見表1。

表1 登革熱患者年齡分布

2.2 臨床主要癥狀、體征 見表2。杭州市此次登革熱暴發，其臨床主要表現為發熱、乏力、納差、頭痛、肌肉和（或）關節酸痛等，一些胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹瀉等雖占一定比例，但不是此次登革熱發病的主要臨床表現。

表2 登革熱患者臨床主要癥狀、體征情況

2.3 發熱特點 229例登革熱患者均出現發熱，發熱時間 1～11 d， 平均 （6.36±1.45） d， 熱程＜5 d者有 21例，5～7 d者 164例，8～10d者 41例，＞10 d者 3例。 體溫峰值大于40℃有17例，39.1～40℃之間的有76例，38.1～39℃之間的有 116例，37.3～38℃之間的有 20例，熱型方面多為不規則熱。

2.4 皮疹特點 68例患者出現皮疹，最早出現于病程第1日，最晚在病程第12日，平均出現時間為（5.78±1.24）d；發熱過程中出現皮疹為21例，熱退后出現皮疹為47例；皮疹在3 d內出現者為11例（16.17%），4～7 d出現者為 42例 （61.76%），7 d以上者為 15例（22.06%）；皮疹消退時間 1～7 d，3 d 內消退者為 39例（57.35%），4～7 d消退者 25例（36.76%），7 d以上消退者4例（5.88%）；皮疹形態方面，以針尖樣出血點為多見，多見于胸、背、腹、上肢，其中有 16例（23.53%）出現瘙癢感。

2.5 出血特點 共有38例患者出現出血癥狀，其中最多的為牙齦出血，為20例，占52.63%，其次為鼻出血7例，黑便等消化道出血6例，皮下瘀斑血腫4例，痰中帶血1例，4例出現合并出血情況。

2.6 輔助檢查 見表3。WBC減少者為209例，最低值為 0.6×109/L，＜1×109/L 為 1 例，1～2×109/L 為 108 例，2～3×109/L 為 81例，＞3×109/L 為 19例；PLT 減少者為226 例， 最低值為 10×109/L，＜20×109/L 為 24 例，20～60×109/L 為 134例，＞60×109/L為 71例；ALT 升高者為144例，最高為584 U/L，高于正常值上限2倍者（即＞100 U/L）為63例；AST升高者為215例，最高為1127 U/L，高于正常值上限2倍者（即＞80 U/L）為144例；此外肺部CT表現主要集中于胸腔積液、肺紋理增多。

表3 登革熱患者輔助檢查異常情況統計

2.7 中醫證型分布 229例登革熱患者中醫辨證分型為氣分熱盛證122例，氣血（營）兩燔證31例，氣陰兩傷證71例，濕熱稽留，脾虛不運證5例。

表4 登革熱患者中醫證型分布

3 討 論

登革熱是一種急性蚊媒傳染病，主要通過白紋伊蚊和埃及伊蚊叮咬傳播。近幾年隨著各國經貿往來的增加，旅游業的不斷發展以及氣候變暖，登革熱疫情影響范圍不斷擴大，已成為世界重點防控的公共衛生問題。WHO數據顯示，登革熱是全球蔓延速度最快的病媒傳播疾病，在過去50年間，其發病人數增加了近30倍［10-11］。最新的數據顯示，全球約有128個國家，25億人口處于登革熱風險之下，年發病人數約3.9億人［12］。1978年廣東佛山，我國首次暴發登革熱疫情，之后陸續出現4次較大規模的疫情暴發，并于2014年達到峰值，僅廣東省登革熱發病人數超過2萬人［13-14］。

我國并不是登革熱疫情的地方性流行國家，目前出現的疫情多為輸入病例引發的本地傳播，呈現出高度的時空聚集性，高峰期多集中于每年8～10月份，疫情區主要分布于廣東、福建、云南等地［15］。浙江省并不是我國登革熱的高發區，有流行病學調查顯示，2005年至2013年間，浙江省共報告登革熱294例，2016年則為8例［4］。2017年8月，浙江省突發登革熱疫情，以杭州主城區為主，呈局部小流行趨勢，發病人數在浙江尚屬首次。據浙江省疾控中心報道顯示，截止到10月10日，浙江省累計報告登革熱病例1 093例，且以杭州主城區為主，杭州以外地區為6例。

登革熱雖屬現代醫學病名，但中醫古典醫籍中對其相關疾病早有論述。根據其起病急、傳變快、流行性等特點，多數醫家將其歸屬于“瘟疫”或“溫疫”的范疇。正如《素問·刺法論》曰“五疫之至，皆相染易，無問大小，病情相似”。周楊俊亦有云“一人受之謂之溫，一方受之謂之疫”。同時又根據多數患者具有斑疹的臨床特點，亦可將其歸屬于“疫疹”范疇。此外，從病邪性質和發病季節來看，多可參照中醫學“暑溫”“濕溫”“伏暑”等［10］。針對此次浙江登革熱發病情況和流行病學特點，并結合杭州的地方性和當下季節性，本院專家組認為本病當屬于“溫疫”范疇。若感濕熱疫毒，邪伏膜原，出入表里之間，這和登革熱初起衛氣同病，濕熱證候相似；若感暑燥疫毒，毒邪充斥表里內外，亦與登革熱進展過程壯熱、煩躁、斑疹一致。因此，筆者認為，登革熱多屬于“溫疫”范疇，或為濕熱疫，或為暑燥疫，或兩者兼之。

關于“溫疫”的病因病機，《難經》有云“傷寒有五，有熱病，有溫病……癥多見于七、八、九 3個月，因夏秋之交，天氣炎熱，雨水又多，暑溫疫毒之邪正盛，若正氣不足，素體濕盛，往往易感邪為病”。此次登革熱暴發于8月份，雖為夏末，但杭州仍然高溫多雨，更是出現了43℃的近年最高氣溫，加之雨水較多，蚊蟲滋生，氣候特點為天暑下通，地濕上蒸，暑與濕邪相搏為患。關于其病機傳變，專家組認為，此次登革熱暴發遵循溫病學衛氣營血的4個階段，若起病較急，進展迅速，發病之始即衛氣營血證兼見。濕熱之邪從口鼻而入，不經表證而內伏于膜原，外出于表見太陽表證，正邪交爭，故惡寒之后多有發熱；入里化燥，漸成里熱之勢，出現腑實里結或氣分熱盛證。暑燥之邪經口鼻或皮毛而入，內侵臟腑，外竄經絡，氣血兩燔，充斥周身表里之侯；病邪入營入血，灼傷經絡，則病情復雜而嚴重。

此次登革熱以發熱為最主要癥狀，體溫峰值39℃以上者占40%，雖然部分患者伴有畏寒癥狀，但其中仍以發熱重惡寒輕為主，究其原因，可能與登革熱的傳變特性有關。疫毒之邪侵犯人體，伏于半表半里之間，正邪交爭，正盛則發熱，邪盛則惡寒；但隨著病情進展，正邪交爭激烈，漸成里熱之勢，則但發熱而不惡寒，頭身疼痛。此外，濕熱之邪困遏中焦，脾胃升降失司，而見乏力、納差。暑燥之邪內侵臟腑，熱毒達于表而見壯熱；充斥全身，上攻清竅而見頭痛；熱毒動血，損傷脈絡，而見皮疹、各種出血。需要注意的是，本次登革熱發病，除疫毒之邪侵襲外，人體正氣不足也是重要的一方面。統計發現，此次登革熱發病，隨著年齡的增加，發病人數逐漸升高，50歲以上老年人占所有病例的70%，一方面與其活動范圍有關，另一方面與其正氣虛弱不無關系。

關于中醫證型，與其他省份既往研究不同的是，此次收治的登革熱患者，其臨床多以氣分熱盛證、氣陰兩傷證、氣血（營）兩燔證為主，統計中并未出現衛氣同病，究其原因，筆者分析認為，主要包含以下幾個方面：1）此次杭州暴發登革熱，其發病人數及規模歷史尚屬首次，發病初期，患者多表現為發熱、乏力、納差、肌肉和（或）關節酸痛、腹瀉等，筆者采集患者信息時發現，患者多將其誤認為“流感”或“急性胃腸炎”進行治療，而并未選擇來醫院就診，疾病前期的發展，筆者并未看到。2）此次登革熱發病，杭州處于8月份，氣溫較高，加之濕氣大，疾病傳變迅速，迅速呈里熱實證，而衛氣同病者較少。

綜上所述，此次登革熱臨床表現與其他地區既往研究基本相同，臨床多表現為發熱、乏力、納差、肌肉/關節酸痛等。其中醫病因病機較統一，中醫證型較集中。目前中醫藥治療登革熱相關標準只在2014年《登革熱診療指南》中稍有論述，但缺乏統一的、標準化的登革熱中醫辨證依據及診療方案，臨床大多都以各家學說為主。希望本次研究能為本地區以及全國登革熱的診治提供思路，為制定規范化的中醫辨證分型和診療方案提供臨床參考依據。