參芪強心湯治療慢性心力衰竭的臨床研究*

張 秋 何德英 任 毅 靳文學

（1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

慢性心力衰竭是各種病因導致多種心臟病發展到終末期的綜合征，也是臨床常見的極危重癥［1］。我國慢性心衰的發病率高，住院率高、致死率高、預后極差，治療費用高，給患者帶來了沉重的經濟和社會負擔，已成為21世紀心血管領域的重大挑戰之一。西醫治療雖然短期控制病情但終究未能逆轉心衰、無法提高患者生活質量，也不能延長患者生存期。因此，探討安全有效、作用機制為多靶點的藥物及治療方法，對慢性心力衰竭的治療具有重要意義，也是目前慢性心力衰竭治療上的難題。與現代醫學相比，中醫藥在慢性心力衰竭的治療上有很大優勢。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有患者診斷均符合慢性心力衰竭的診斷標準［2-3］。西醫診斷標準參照2014年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》［4］，癥狀和體征參照Framingham標準［5］，心功能分級參照美國紐約心臟病協會分級標準［6］。中醫診斷標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中心力衰竭氣陽虧虛、血瘀水停型辨證標準。納入標準：符合上述診斷標準；心功能分級（NYHA）為Ⅱ～Ⅲ級；本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：心功能在Ⅰ、Ⅳ級者；合并高危死亡因素者；收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg者；近6個月內心腦血管意外事件者；肝腎功能障礙者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 本研究納入2016年10月至2018年5月在筆者所在醫院的慢性心力衰竭患者60例，其中男性 32 例，女性 28 例；平均年齡（66.95±12.81）歲；心功能分級（NYHA）Ⅱ級11例，Ⅲ級49例。按隨機數字表法分為對照組與觀察組各30例。對照組男性18例，女性 12 例；平均年齡（63.44±5.95）歲；平均病程（5.43±1.22）年；依據NYHA分級劃分，Ⅱ級5例，Ⅲ級25例；依據原發心臟疾病劃分，冠心病15例，肺心病5例，高血壓心臟病6例，擴張型心肌病4例。觀察組男性18例，女性 12 例；平均年齡（63.78±5.04）歲；平均病程（5.71±1.21）年；依據 NYHA 分級劃分，Ⅱ級 6 例，Ⅲ級24例；依據原發心臟疾病劃分，冠心病15例，肺心病6例，高血壓心臟病5例，擴張型心肌病4例。兩組患者一般資料、年齡、性別等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者在住院期間根據病情均給予吸氧、限制水鈉的攝入、注意休息等；積極控制病因、糾正心律失常，維持電解質與酸堿平衡。對照組治療依據《慢性心力衰竭診斷治療指南》［4］，西醫治療接受強心、利尿、擴血管、改善心室重構的藥物及其他常規對癥支持治療。治療組在西醫常規治療基礎上加服中藥參芪強心湯：黃芪30 g，生曬參10 g，葶藶子 15 g，白術 15 g，茯苓 30 g，陳皮 15 g，澤瀉 15 g，紅毛五加皮10 g，麥冬 10 g，桂枝 15 g，丹參 15 g，川芎 15 g。每日1劑，水煎取汁150 mL，每次50 mL，分3次溫服。兩組均治療2周后觀察其療效。

1.4 觀察指標 1）觀察兩組患者治療前后中醫證候積分；2）觀察兩組患者治療前后血漿N末端腦鈉肽（NT-proBNP）、NYHA、左心室射血分數（LVEF）、6 min步行距離；3）觀察兩組患者治療前后肝腎功能、電解質、血常規、尿常規情況。

1.5 療效標準 參考文獻［7］擬定。1）中醫癥狀積分療效判定。顯效：患者治療后的積分減少≥75%。有效：患者治療后的積分減少≥50%且＜75%者。無效：患者治療后的積分＜50%。惡化：患者治療后的積分高于治療前積分。2）心功能療效判定。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上。有效：心功能提高1級，但不及Ⅱ級者。無效：心功能提高不足1級者。惡化：心功能惡化1級或1級以上。3）6 min步行距離療效判定。顯效：步行距離≥550 m。有效：步行距離≥350 m。無效：步行距離未見改變。惡化：步行距離較治療前減少。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，數據采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結果示經治療后治療組有效率明顯優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療后兩組患者中醫證候積分下降（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 24.06±2.09 11.16±1.34*△對照組 30 23.16±2.08 13.56±2.28*

2.3 兩組治療前后血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF水平比較 見表3。結果顯示兩組治療后血漿NT-proBNP均明顯降低，6 min步行距離均明顯提升，LVEF均明顯增加（P＜0.05）。兩組比較，治療組治療后血漿NT-proBNP明顯優于對照組（P＜0.05），治療組步行距離明顯優于對照組（P＜0.05），治療組LVEF提高更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF 水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血漿NT-proBNP、6 min步行距離、LVEF 水平比較（±s）

組 別 時 間NT-proBNP（ng/L）6 min步行距離（m）LVEF（%）治療組 治療前 42.33±2.32（n=30） 治療后 50.04±2.29*△對照組 治療前 41.96±2.07 8 420.70±779.07 207.73±5.76 2 890.52±435.53*△ 462.73±6.64*△8 304.46±770.02 211.46±11.15（n=30） 治療后 45.23±2.28*3 653.43±479.30* 312.53±26.09*

2.4 不良反應 觀察兩組患者在治療期間均未發現明顯不良反應。治療前后，肝腎功能、尿常規、血常規檢查均未見異常。

3 討 論

慢性心力衰竭是在多種因素作用下，心臟的收縮或舒張功能發生障礙，血管收縮與舒張功能正常時不能滿足身體代謝對血液的需要，從而導致全身組織水腫、缺氧、淤血的一種臨床綜合征。心衰屬于中醫之“心悸”“喘證”“水腫”等［8］。 目前隨著對慢性心力衰竭的研究深入，對“心室重塑是心力衰竭發生的機制以及心力衰竭是神經內分泌的過度激活”的深入認識，心力衰竭的治療策略發生了根本性的改變，傳統的治療主要采用強心、利尿、擴血管等為主，而現今，主要采取的治療是神經內分泌系統的抑制，阻斷心室重構［9］，包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑等藥物在臨床中得到廣泛應用。雖然西醫在治療心衰方面取得欣喜的進步，但依然存在諸多不足，如西藥的副作用使其在臨床應用中受到限制，在使用利尿劑及血管擴張藥物發生毒副反應（如：低鉀血癥、低鈉血癥、低血容量等），洋地黃類藥物易中毒導致惡性心律失常，讓長期服用的患者降低依從性，從而很難達到預期治療效果。西醫治療心衰方面帶來的不足亟待解決。而中醫藥在治療本病時，更強調整體觀念。中醫認為人是一個有機整體，在治療上更注重陰陽平衡、個體差異、重視各臟腑功能恢復，從而達到改善患者癥狀、提高患者生活質量的目的。中醫藥在治療慢性心力衰竭方面展示了明顯的優勢。

中醫學認為慢性心力衰竭是由于先天不足或者各種后天致病因素導致的臟腑虛損。心氣虛是心力衰竭的始動因素，氣虛無力鼓動血脈［10］。氣能行血，“氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止”［11］，氣虛無以行血，血行不暢，瘀血內停［12］。心氣不足，陽氣受損，血不利為水，水濕內停，水凌心肺而發病。心之陽氣耗損，推動血脈無力，血行不利，心脈弊阻，水濕內停從而發生心衰。氣、血、水生理上相互依存，病理上相互影響，血行不暢，逐漸變生水飲之邪，所謂“血不利則為水”［13］，水飲內停，經絡氣血運行受阻，氣虛耗傷陽氣，陽虛不能化氣，陽氣虧虛無以推動血循行及蒸化水液，最終導致瘀血、痰飲內生，血瘀與痰飲互相影響。其病機特點為本虛標實，氣陽虧虛為本，水濕、痰飲、血瘀為標，本虛與標實相互影響、相互作用、互為因果［14-15］。本病病位雖主要在心，但與肺腎關系密切，并可涉及肝脾。心與肺同居上焦，心主血、肺主氣，心氣虛無力推動血液運行，影響肺失宣發肅降，遂至宗氣生成不足；久病及腎，陽氣漸衰，腎失氣化，日久陽虛無力布散津液致水泛。由于母病及子，故心病致脾陽不振，健運失職，氣虛運血無力，最終導致水濕瘀血停聚，唐容川認為“水與血相為倚伏”“水病而不離乎血”“血病而不離乎水”“治水即以治血”“治血即以治水”［16］。由此可見，心衰時的水液停聚是氣虛、血瘀的必然結果，從而產生心力衰竭的臨床癥狀和體征。

基于以上認識，筆者在長期的臨床實踐中發現，慢性心力衰竭患者中有相當一部分存在氣陽虧虛、血瘀水停型，在心衰的常規治療上，采用芪強心湯治療慢性心力衰竭患者。參芪強心湯由五苓散化裁而來，根據心衰的病機以益氣溫陽，化瘀利水為治則。方中生曬參益氣溫陽、通心脈，黃芪補氣升陽，利水消腫，助生曬參大補元氣，黃芪、生曬參兩藥合用為君藥，共奏健脾益氣、補心助脈之效；桂枝溫通心陽，強心之效；桑白皮、葶藶子可瀉心肺之水、平喘之效，茯苓甘淡入脾利水，澤瀉、紅毛五加皮入腎經利水消腫，白術燥濕健脾，使水有所制，諸藥共用通調三焦水道共為臣藥；麥冬養陰生津，制約桂枝燥烈之性及利濕利水傷陰之性，為佐藥；血瘀是心衰的必然結果，用丹參、川芎活血化瘀，取瘀去水自行之意共為使藥。諸藥合用，切中病機，共奏益氣溫陽，化瘀利水之效。

本研究結果表明，治療后兩組患者中醫證候積分均下降，治療組改善乏力、氣短、納差、咯痰、身寒肢冷等癥狀的積分明顯優于對照組；兩組治療顯示血漿NT-proBNP水平均降低，且治療組下降明顯，觀察得出西醫常規基礎治療或西醫常規治療基礎上加用參芪強心湯均能改善患者心功能，但治療組優于對照組；兩組治療后LVEF均提升，且治療組提升優于對照組，從而說明改善左心室收縮功能治療組療效更顯著；結果顯示在治療后兩組6 min步行試驗中均上升，且治療組上升優于對照組，表明治療組能明顯改善患者的運動耐力。綜上所述，采用西醫治療的基礎上加用參芪強心湯治療明顯改善心衰患者的臨床癥狀及心功能，有效改善心衰患者的長期預后，延長患者生命，從而提高患者的生活質量。在本觀察中，加用參芪強心湯治療心衰患者安全有效，均未出現副作用，是治療慢性心力衰竭的特色有效方法。