加味柴牡四物湯對(duì)急性心力衰竭患者心功能指標(biāo)及血清肌鈣蛋白T、BNP水平的影響*

陳 婷 葉 炯 趙稼螢

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899）

急性心力衰竭（AHF）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常引起的心肌收縮力降低和心臟負(fù)荷加重，進(jìn)而引發(fā)急性心排血量降低，周圍循環(huán)阻力增加以及肺循環(huán)壓力增高，造成急性肺淤血或肺水腫，并伴有器官和組織血量灌注不足及心源性休克的一組臨床綜合征［1］。據(jù)流行病學(xué)研究顯示，AHF患者占我國(guó)心血管疾病住院患者總?cè)藬?shù)的16.3%～17.9%，這一數(shù)據(jù)將隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的加重及糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病發(fā)病率的不斷升高而逐年增加［2-3］。目前，西醫(yī)主要采用擴(kuò)張血管、利尿劑及正性肌力藥物對(duì)AHF患者進(jìn)行治療，臨床治療效果并不十分理想。AHF患者預(yù)后大多不良，住院期間病死率約5%，6個(gè)月內(nèi)再住院率高達(dá)50%，5年內(nèi)病死率高達(dá)60%［4］。因此，尋找一種新型有效的治療AHF的方案顯得十分迫切。中醫(yī)研究認(rèn)為，AHF屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛表現(xiàn)為氣虛、陰虛和陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為水停、血瘀和痰飲。AHF在病程發(fā)展過(guò)程中，虛實(shí)、陰陽(yáng)、寒熱相互轉(zhuǎn)化，故治療應(yīng)隨證施治，標(biāo)本兼顧，既主要調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)，又需兼顧活血、利水、化瘀。本研究中，筆者采用加味柴牡四物湯輔助西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)AHF患者45例，觀察其對(duì)患者心功能指標(biāo)及血清肌鈣蛋白T和腦鈉肽（BNP）水平的影響，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療AHF提供一種安全有效的治療新思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014》對(duì) AHF 的規(guī)定［5］；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)心痹-心氣陽(yáng)虛證的規(guī)定［6］，主癥為心悸，面色無(wú)華，喘促，口唇發(fā)紺，浮腫，畏寒，腰酸膝軟；次癥為譫妄，煩躁不安，咯痰，胸悶，冷汗，脘腹脹滿；舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，脈結(jié)代。年齡18～75歲，性別不限；病程＜24 h；近1個(gè)月內(nèi)未采用本研究所用藥物治療；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除近3個(gè)月內(nèi)患有持續(xù)性室性心室顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重心律失常疾病者，合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙、惡性腫瘤、肺纖維化、結(jié)締組織病變以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，合并心臟瓣膜或心包病變患者，嚴(yán)重血容量不足、嚴(yán)重低血壓以及發(fā)生心源性休克者，妊娠期及哺乳期患者，精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的AHF患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例。觀察組男性23例，女性22例；平均年齡（62.15±4.48）歲；平均病程（15.78±3.35） h；缺血性心肌梗死 23例，瓣膜性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病19例。對(duì)照組男性 25例，女性 20例；平均年齡（61.95±4.37）歲；平均病程（15.52±3.32）h；缺血性心肌梗死21例，瓣膜性心臟病4例，擴(kuò)張型心肌病20例。兩組性別、年齡、病程等臨床資料相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照 《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014》［5］進(jìn)行治療，主要包括吸氧，血壓監(jiān)護(hù)，心電圖監(jiān)護(hù)，根據(jù)具體情況給予利尿劑、地高辛、硝酸酯類等基礎(chǔ)藥物治療，并給予原發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥的對(duì)癥治療。囑咐患者戒酒、戒煙、限制鈉鹽攝入、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。在此基礎(chǔ)上靜滴胺碘酮注射液（珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045108，規(guī)格 2 mL∶150 mg）治療，每次 150 mg，15 min 后，針對(duì)癥狀無(wú)顯著改善者再增加150 mg。療程2周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予加味柴牡四物湯：紅毛五加皮、酸棗仁各 50 g，牡蠣 30 g，柴胡 25 g，生地黃、當(dāng)歸、生曬參各20 g，川芎、白芍各15 g，肉桂10 g。上方加水500 mL煎煮，收汁 200mL，早晚各 1次，2周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。兩組均治療2周后，評(píng)估療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、體征完全消失或大部分消失，心功能分級(jí)改善2級(jí)以上，中醫(yī)證候積分減少70%以上。有效：臨床癥狀、體征得到改善，心功能分級(jí)改善1～2級(jí)，中醫(yī)證候積分減少30%～70%。無(wú)效：臨床癥狀、體征未得到任何改善，心功能分級(jí)改善不足1級(jí)，中醫(yī)證候積分減少不足30%。總有效率=顯效率+有效率。2）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］積分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者心悸氣喘、畏寒肢冷、面腫等主癥和汗出躁煩、苔白、口唇青紫等次癥進(jìn)行積分，滿分30分，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。3）Lee氏心衰積分［7］：觀察患者治療前后呼吸困難、肝大、浮腫、胸片異常、肺音、頸靜脈6項(xiàng)指標(biāo)變化，按照嚴(yán)重程度分別積0～4分，其中總分6～10分為輕度心衰，11～14分為中度心衰，15～18分為重度心衰。4）心功能指標(biāo)：于治療前后分別使用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者左心室收縮末容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟每搏輸出量（SV）。 5）血清肌鈣蛋白 T、腦鈉肽（BNP）檢測(cè)：于治療前后分別取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心分離血清后（3 000 r/min，離心10 min），采用雙抗體夾心法檢測(cè)肌鈣蛋白T水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)BNP水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分比較 見表2。兩組治療前中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.05或P＜0.01）；且治療組中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組 別 時(shí) 間 中醫(yī)證候積分 Lee氏心衰積分觀察組 治療前 21.17±3.22 10.51±1.33（n＝45） 治療后 6.19±0.73**△ 6.03±0.74*△對(duì)照組 治療前 21.23±3.17 10.46±1.28（n＝45） 治療后 11.86±0.96** 7.82±0.86**

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表3。兩組治療前LVESV、LVEDV、LVEF、SV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療后LVESV、LVEDV與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.01），而LVEF、SV水平則均升高（均P＜0.05）；且治療組上述心功能指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間LVESV（mL） LVEDV（mL） LVEF（%） SV（mL）觀察組 治療前（n＝45）治療后對(duì)照組 治療前145.12±15.76 223.75±25.31 38.18±4.92 71.31±8.21 109.85±11.38**△ 170.68±20.27**△ 50.06±5.87*△ 89.02±9.93*△144.87±16.02 225.03±26.11 38.32±5.01 71.27±8.16（n＝45） 治療后128.04±13.52**198.36±21.09**44.31±5.56*80.05±9.11*

2.4 兩組治療前后血清肌鈣蛋白T、BNP水平比較見表4。兩組治療前血清肌鈣蛋白T、BNP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后血清肌鈣蛋白T、BNP水平與治療前比較，均降低（均P＜0.05）；且治療組血清肌鈣蛋白T、BNP水平均低于對(duì)照組 （均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清肌鈣蛋白T、BNP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清肌鈣蛋白T、BNP水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 肌鈣蛋白T（μg/L） BNP（ng/L）觀察組 治療前 0.35±0.04 452.13±50.16（n＝45） 治療后 0.04±0.01*△ 68.31±7.93*△對(duì)照組 治療前 0.37±0.03 449.82±53.21（n＝45） 治療后 0.15±0.02* 145.71±15.06*

3 討 論

AHF的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床多認(rèn)為其與交感神經(jīng)及腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)的過(guò)度激活相關(guān)［8］。病理學(xué)研究表明，AHF發(fā)病后RAAS系統(tǒng)激活可引起血管平滑肌收縮，血液循環(huán)阻力增加，使心室前后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)對(duì)腎上腺素能激素的敏感性升高，并能夠刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和醛固酮的分泌，從而不斷加重心力衰竭［9］。BNP是由心室肌分泌的一種多肽，具有拮抗RASS系統(tǒng)、擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)興奮及利尿等活性，其在正常機(jī)體中含量很少，當(dāng)心室負(fù)荷或室壁張力增加時(shí)，內(nèi)源性BNP水平出現(xiàn)明顯升高，常被作為臨床心力衰竭診斷及評(píng)估療效和預(yù)后的重要指標(biāo)［10］。肌鈣蛋白T是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，能夠參與肌肉收縮中鈣離子的調(diào)節(jié)，正常狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)肌鈣蛋白T水平較低，當(dāng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷后，心肌內(nèi)的肌鈣蛋白T進(jìn)入血液循環(huán)，且隨著心肌損傷程度的加重，血液中肌鈣蛋白T水平也不斷升高，其能夠反映心肌損傷程度，并具有較高的靈敏度［11］。杜東陽(yáng)等研究發(fā)現(xiàn)，不同心功能分級(jí)的AHF患者體內(nèi)肌鈣蛋白T和BNP水平均明顯高于正常人［12］，且心功能分級(jí)越高的AHF患者，其體內(nèi)肌鈣蛋白T和BNP水平也越高，患者的LVEF也越低，并認(rèn)為肌鈣蛋白T和BNP水平可反映AHF的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后狀況。

AHF歸屬中醫(yī)“心痹”“怔忡”“喘證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，心陽(yáng)乃全身之陽(yáng)，心陽(yáng)虛衰，累及脾陽(yáng)，脾陽(yáng)亦虛，則水谷精微難以生成，引發(fā)血液生成不足。而心正常功能的發(fā)揮需要貫穿于脈管內(nèi)的有形之血，血液生成不足，則心主血脈之功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致心氣難以推動(dòng)血液運(yùn)行，由此形成惡性循環(huán)。再者，陽(yáng)氣是功能，陰津是物質(zhì)，由于功能的發(fā)揮需以物質(zhì)為基礎(chǔ)，故心陽(yáng)功能的正常發(fā)揮需要以心陰血為基礎(chǔ)。根據(jù)“陰陽(yáng)互根”和“補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)”的中醫(yī)理論，治療“心痹”需注重補(bǔ)陰津，并兼以溫通心陽(yáng)。本研究所用加味柴牡四物湯中，酸棗仁生津斂汗、寧心安神，主治怔忡驚悸、虛汗、煩渴等癥，為本方之君藥。生地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍共為臣藥，其中生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；川芎活血化瘀、行氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛。柴胡、牡蠣、紅毛五加皮、生曬參、肉桂共為佐藥，其中柴胡升陽(yáng)舉陷、和解少陽(yáng)；牡蠣平肝潛陽(yáng)、收斂固澀；紅毛五加皮益氣活血；生曬參大補(bǔ)元?dú)狻B(yǎng)心益血；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、活血通經(jīng)。諸藥合用，大補(bǔ)心陰，振奮心陽(yáng)，可使心血充沛，從而恢復(fù)心主血脈、主神明之功能。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，酸棗仁總皂苷具有顯著的抗驚厥、抗心律失常、保護(hù)心肌細(xì)胞、改善血液流變性、對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用［13］。地黃中含有的梓醇能夠通過(guò)PI3-Akt途徑來(lái)抑制硝化應(yīng)激和氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用，對(duì)心肌缺血疾病具有積極的治療作用［14］。川芎能夠通過(guò)改善冠脈血液循環(huán)、縮小心肌梗死面積和對(duì)抗心肌細(xì)胞損傷等途徑來(lái)發(fā)揮保護(hù)心臟的目的［15］。牡蠣糖胺聚糖能夠有效保護(hù)過(guò)氧化氫誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并能預(yù)防由血管內(nèi)皮損傷引起的心血管疾病的發(fā)生［16］。肉桂桂皮醛具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、改善心肌供血的作用，并能顯著增加離體心臟冠脈的血流量［17］。

本研究結(jié)果示，觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，血清肌鈣蛋白T水平、BNP水平、中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分、心功能改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示加味柴牡四物湯能夠降低血清肌鈣蛋白T、BNP水平，提高急性心力衰竭患者心功能，可明顯改善患者臨床癥狀，值得臨床推廣。