《圣濟總錄》中胸痹心痛方劑的用藥及證治規律研究*

蔣銀珂 張 琪

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬常州醫院，江蘇 常州213003）

《圣濟總錄》原名《政和圣濟總錄》，是北宋政和年間編著的中醫方書，不僅將《內經》《傷寒論》等典籍和當時各家醫學論說結合起來形成理論部分，而且匯編了宋及宋以前的民間和內府的大量醫方。全書200卷，收錄方劑近2萬首，將疾病分為66門，包括內、外、婦、兒、五官、針灸、養生、雜治等。

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘不得臥為主要證候的一種疾病。病因多為寒邪內侵、飲食失調、年邁體虛和情志失節［1］。張仲景最早對病名“胸痹心痛”提出相關論述，《胸痹心痛短氣病脈證治》云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”［2］。 本文搜集《圣濟總錄》中治療胸痹心痛的方劑，采用數據挖掘方法，探討其用藥配伍規律。現報告如下。

1 資 料

1.1 數據來源 收錄的方劑選自 《圣濟總錄》［3］《卷一十九·諸痹門》《卷四十三·心臟門》《卷五十五·心痛門》《卷五十六·心痛門二》《卷五十七·心腹門》《卷六十一·胸痹門》。納入標準：對《圣濟總錄》胸痹心痛方劑收錄時，功效主治描述包含“胸痹”“心痹”“心痛”“心氣痛”“心懊痛”等癥狀時，均以納入統計。排除標準：無藥物組成或者藥物統計不完整的方劑不進行收錄。最終收錄胸痹心痛方劑242首，其中湯劑109首，丸劑68首，散劑59首，其他6首。

1.2 數據處理 為保證數據挖掘資料的規范性，按照《中華本草》［4］《中藥學》［5］對《圣濟總錄》中的藥名進行規范化處理，如“桂”“桂心”規范名稱為“肉桂”，“濃樸”規范名稱為“厚樸”，“陳橘皮”“橘皮”規范名稱為“陳皮”，“青橘皮”規范名稱為“青皮”，“芎”規范名稱為“川芎”等。

2 方 法

采用頻數分析和關聯規則分析［6］作為《圣濟總錄》中胸痹心痛方劑核心藥物、藥對及中藥類別分析的主要方法。其步驟如下：第1步，建立胸痹心痛方劑的Microsoft Excel表格，內容包括方劑名，藥物組成，主治癥候，用量，藥物類別。第2步，將該Excel表格導入IBM SPSS Statistics，進行【描述統計】→【頻率】操作，進行核心藥物和藥物類別的高頻統計。第3步，將上一步形成的SPSS Statistics data的.sav文件導入IBM SPSS Modeler數據挖掘軟件，通過Apriori算法建模并設置合適的支持度（support）和置信度（confidence）閾值進行核心藥對和藥別組合關聯規則分析。

3 結 果

3.1 核心藥物 見表1。選取在《圣濟總錄》收錄的胸痹心痛方劑中出現支持度在10%以上的藥物為核心藥物，其中出現頻次較高的藥物有肉桂、當歸、干姜、甘草、木香、陳皮、吳茱萸、檳榔、人參、厚樸、附子、桔梗、白術，性味以辛溫、辛熱為主，多歸心、脾二經。

表1 《圣濟總錄》胸痹心痛方劑核心藥物

3.2 核心藥對 見表2。使用Apriori算法（其中7%為支持度最低閾值，20%為置信度最低閾值）進行藥物強關聯分析，得到《圣濟總錄》胸痹心痛方劑中的核心藥對見表2。從表中可以看到干姜-肉桂、當歸-肉桂、人參-肉桂、甘草-干姜、甘草-肉桂的支持度和置信度都較高，是《圣濟總錄》中治療胸痹時常用的配伍藥對。

表2 《圣濟總錄》胸痹心痛方劑核心藥對

3.3 高頻藥別及關聯藥別 見表3，表4。從表3藥物分類頻數分析和表4藥別組合關聯分析可以看到 《圣濟總錄》胸痹心痛方劑中溫陽藥和理氣藥用藥頻率最高，溫陽-理氣配伍使用的比例最高，可見溫里祛寒和疏理氣機是當時治療胸痹的主要治法，溫陽多用肉桂、干姜、吳茱萸，行氣多用木香、陳皮。除此以外，補中益氣藥和養血活血藥也占了較高的用藥比例。藥別組合（A-B-C）的置信度是以A-B為前項，C為后項，A藥和B藥出現時，C藥同時出現的概率。

表3 《圣濟總錄》胸痹心痛方劑高頻藥別

表4 《圣濟總錄》胸痹心痛方劑藥別組合

4 討 論

4.1 核心藥物和藥對分析 《圣濟總錄》胸痹心痛方劑頻數分析結果顯示，出現頻次較高藥物中肉桂辛甘大熱、補火助陽、散寒止痛，當歸甘溫質潤、補養陰血，干姜溫中散寒、健運脾陽，甘草補益心脾之氣、調和諸藥，木香行氣健脾、芳香溫通，陳皮行氣通痹、健脾燥濕，吳茱萸辛散苦瀉、祛寒止痛，檳榔降氣破滯，人參助益心氣，厚樸理氣寬中、化濕開郁，附子益氣回陽，溫經通絡。而從關聯規則分析結果看，《圣濟總錄》里最常用的藥對干姜-肉桂，二藥都是溫里祛寒的辛熱藥，其他常用藥對中，人參-肉桂、甘草-肉桂、甘草-干姜都是溫陽藥和補氣藥，辛味藥和甘味藥的組合，辛甘化陽，補中氣之余增加溫陽之功；當歸-肉桂二藥都歸心、脾經，合用起補血溫經散寒的作用，這些核心藥物和核心藥對都提示《圣濟總錄》中治療胸痹以溫陽散寒，補中益氣，調暢氣機藥物為主。

4.2 用藥規律及胸痹心痛病機討論 《圣濟總錄》中242首胸痹心痛方劑中溫陽藥、理氣藥、補氣藥、補血藥使用頻次最高，其次才是活血化瘀藥、化痰藥、利水滲濕藥和清熱藥，從《圣濟總錄》中藥物類別來看，其治法以補虛為主，但又標本兼顧，且認為胸痹心痛的標實以寒凝、氣滯為主，瘀血、痰濕為次要，下面對《圣濟總錄》中胸痹心痛的病機及治法的認識分析如下。

1）病機探討。關于胸痹心痛的病機，張仲景在《胸痹心痛短氣病脈證治》中就提出“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。《圣濟總錄》中也有相似論斷：“胸痹之病。其脈陽微而陰弦。陽虛則知在上焦。陰弦故令胸痹心痛”。二者都認為胸痹心痛是上焦陽虛，陰邪上乘而致。從病機上看，“陽微”為本虛，胸陽不振為主；“陰弦”為標實，包括寒凝、痰濕、瘀血一類病邪［7］，但是從《圣濟總錄》胸痹心痛方劑用藥來看，其認為寒凝為主要致病因素，瘀血和痰濕為次要。而且其治療胸痹心痛時謹守“陽微陰弦”這一病機關鍵，“陽微”以補為主，“陰弦”以通為主［8］。

2）重用溫陽和理氣藥的治法分析。心為君主之官，神明之府［9］，心陽充足，心神安靜，則邪無得干，若胸陽不振，風寒邪氣所乘，寒邪之氣，痞而不散，內干經絡，發為心痛。心為陽中之陽，中寒則寒必甚，心背徹痛。故多用溫陽藥，味辛而性溫熱，辛散而溫通［10］，得溫里祛寒、溫經止痛之效。 即《內經》所謂“寒者熱之”之意［11］。肉桂補命門之火，溫助全身陽氣，《本草求真》中提及肉桂“大補命門之火、益陽治陰”［12］，且肉桂芳香溫通，溫經通脈，故在《圣濟總錄》治療胸痹心痛的溫陽藥中使用最多。胸痹之病，上焦陽虛，寒氣客之，氣結在胸，郁而不散。寒凝經脈，氣機行運遇阻，從《圣濟總錄》中大量使用理氣藥，不僅因為氣滯是胸痹心痛中常見實證，氣機不暢是致病的重要環節，更是重視氣機調暢在人體正常生命活動中的重要性，氣機升降出入協調平衡，臟腑功能才能正常活動，生命進程才能正常維系。而《圣濟總錄》里常將理氣藥與溫陽藥配伍使用，溫陽藥溫經通脈，理氣藥行氣化滯，這樣寒凝得以溫通，氣機得以暢達。其中木香、陳皮使用頻次較高，二藥味辛苦，性溫，味辛能行，味苦能降，性溫能通行，都有行氣止痛、健脾和中之效。

3）使用補益氣血藥的治法分析。《內經》提出“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。若正氣旺盛，寒邪不易乘之。《圣濟總錄》也提到“心神安靜，則邪無得而干，若心氣不足。精神衰弱，邪惡之氣，因得干止”。故“陽微”除了上焦陽虛，胸陽不振之“微”，也有正氣虛衰之意。因此《圣濟總錄》治療胸痹心痛時，在強調溫陽祛寒，行氣通脈之余，也側重補益中氣，扶正祛邪。心主血脈，心氣推動血液周流全身，滋養臟腑腠理。心臟正常生理功能的發揮也有賴氣的作用，元代朱丹溪《丹溪心法》中就強調氣的重要性“五臟六腑之所以相養相生者，亦此也。盛則盈，衰則虛”［13］。甘草和中益氣，又能調和諸藥，故在《圣濟總錄》胸痹心痛方劑的補氣藥中使用次數最多出現，人參大補元氣，也經常被使用，另外甘草、人參都是健脾要藥，脾主運化，是氣血生化之源，為后天之本，脾氣健運，則正氣充足，寒邪不可干。

成無己《注解傷寒論·卷六·辨厥陰病脈證并治》提到“諸血皆屬于心，凡通脈者必先補心益血”［14］。 而《圣濟總錄》里治療胸痹心痛時也使用較多的補血藥，其中以當歸使用居首。《醫學啟源》描述當歸如下“氣溫味甘，能和血補血”［15］，而且當歸為血中氣藥，推動血行。胸痹之病，寒凝痹阻心脈，氣血充沛，血脈才能通利，所以當歸在《圣濟總錄》胸痹心痛方劑中被大量使用，肉桂-當歸也是使用率非常高的一組藥對，肉桂溫陽散寒，溫經通脈，當歸補血活血，補中有動，二藥合用心脈通利，胸痹自緩。

4）輔以其他藥物的分析。胸痹之病，陽微陰弦。素體正陽虧虛，寒氣客于胸，陰寒凝滯，經脈氣血失于陽氣溫煦，氣血運行阻滯，形成氣滯和血瘀之證，氣機升降不調，水液代謝失常，形成痰濕。故氣滯、血瘀和痰濕都是由陽虛和寒邪產生。所以本著“治病求本”的原則，《圣濟總錄》中胸痹心痛方劑以溫陽補虛為主，且其重視氣機暢達在人體正常生命活動中的作用，而大量使用理氣藥，疏通全身氣機。除此以外，根據病情標本緩急的程度輔以活血化瘀藥、利水滲濕藥和化痰藥，所以這些類別的藥物在方劑中占比相對較少。

5 結 論

依靠數據挖掘對《圣濟總錄》中胸痹心痛方劑用藥及配伍規律的研究，通過對其病機和治法的分析，可以得知《圣濟總錄》在治療胸痹心痛時認為“陽微陰弦”是其病機關鍵，其屬本虛標實之證，正陽虛衰、寒邪上乘于心是主要致病因素，瘀血和痰濁是本體虛寒的病理產物。《圣濟總錄》中胸痹心痛的治療重視氣機調暢在其治療環節中的作用，治法強調標本兼治，以溫陽通脈、疏通氣機和補益氣血為主，臨證根據病證標本緩急程度，輔以活血化瘀和滲利水濕等法。