分級診療體系下兒童哮喘與過敏性鼻炎社區聯合診治研究

孟玨 花迎雪 翟豐 殷勇

摘 要 目的：通過浦東新區合慶社區衛生服務中心的哮喘合并過敏性鼻炎患兒的全專聯合門診探討兒科分級診療模式及該模式下的管理效果和家長滿意度。方法：浦東新區合慶社區衛生服務中心與上海市兒童醫學中心成立兒聯體，專家通過三階梯模式下基層提升社區兒科常見病診治能力及疑難雜癥分診能力，逐步建立社區管理及診治常見病、慢性病的診療模式。以2017年10月—2018年9月在合慶社區衛生服務中心就診的罹患哮喘伴過敏性鼻炎的304例患兒為調查對象，在聯合門診就診前、后對所有患兒進行問卷調查。結果：中心聯合門診就診人次304人；患兒家長對聯合門診認可度為95.33%，滿意度為92.33%，與開展聯合門診前相比，患兒家長認可度提升了12.15%，滿意度提升了8.62%；患兒單次就診費用平均為205元，比原先單科門診單次就診平均費用降低了37.88%。結論：社區設立聯合門診模式能夠有效優化醫療資源、減少患兒就診時間和不必要的就診過程，同時達到降低醫療費用的目的。

關鍵詞 哮喘；過敏性鼻炎；分級診療；聯合診治

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）02-0012-03

Study of community joint diagnosis and treatment of asthma and allergic rhinitis in children under the grading diagnosis and treatment system

MENG Jue1， HUA Yingxue2， ZHAI Feng3， YIN Yong4

（1.General Practice Department of Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 2.Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 3.Department of Otolaryngology of Shanghai Childrens Medical Center， Shanghai 200127， China； 4.Respiratory Department of Shanghai Childrens Medical Center， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Objective： To explore the pediatric grading diagnosis and treatment mode， the management effect and parents satisfaction through general and specialized joint outpatient clinic for children with asthma complicated with allergic rhinitis in Heqing Community Health Service Center of Pudong New District. Methods： Heqing Community Health Service Center of Pudong New District and Shanghai Childrens Medical Center had established a childrens association. Through threestep mode experts went to the grass-roots level and improved the ability of diagnosis and treatment of the common diseases and diagnosis of difficult and complicated diseases in the community pediatrics， and gradually established the community management and diagnosis and treatment mode for the common and chronic diseases. A total of 304 children with asthma and allergic rhinitis who visited Heqing Community Health Service Center from October 2017 to September 2018 were selected as the investigation objects， and all patients were surveyed before and after visiting the joint clinic. Results： A total of 304 people attended the joint outpatient clinic of the center. The parents acceptance of the joint outpatient clinic was 95.33%， and the satisfaction rate was 92.33%. Compared with before the joint outpatient clinic， the recognition of the parents of the children increased by 12.15%， and the satisfaction rate increased by 8.62%； the average cost of a single visit for children was 205 Yuan， which was 37.88% lower than that of the original single visit for children. Conclusion： Establishment of joint outpatient service mode in the community can effectively optimize medical resources， reduce the visiting time and unnecessary visiting process of children， and at the same time achieve the goal of reducing medical expenses.

KEY WORDS asthma； allergic rhinitis； grading diagnosis and treatment； joint diagnosis and treatment

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）和支氣管哮喘（bronchial asthma）均是小兒常見的呼吸道過敏性疾病，兩者均屬于IgE介導的I型變態反應，主要為局部免疫應答且關系密切[1]。岳圣增等[2]的調查結果顯示，兒童哮喘中有個人鼻炎過敏史的占36.15%，而過敏性鼻炎兒童則有約20.00%～40.00%合并哮喘癥狀[3]，二者相互促進，嚴重影響了患兒生活質量。

目前上海市的二級醫院和社區衛生服務中心兒科門診開設率均較低，很多哮喘和過敏性鼻炎患兒集中在三級醫院進行就診和疾病隨訪管理，導致了諸如就診等候時間長、醫療費用高、就診體驗差和效率低下等問題，給家長和社會帶來了沉重的經濟負擔。國家衛生健康委員會下發的《2015年衛生計生委工作要點的通知》[4]中明確要求大力推進分級診療，通過開展分級診療試點推動各級醫療機構落實功能定位，優化醫療資源布局，最終推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。浦東新區合慶社區衛生服務中心（簡稱中心）與上海市兒童醫學中心成立上海東部兒童醫學聯合體（簡稱兒聯體），專家通過三階梯模式（第一階梯為專家接診，全科醫生旁觀學習；第二階梯為全科醫生接診，專家旁觀指導；第三階梯為全科醫生獨立接診，專家定期質控）下基層提升社區兒科常見病診治能力及疑難雜癥分診能力，逐步建立社區管理及診治常見病、慢性病的診療模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月—2018年9月在中心就診的罹患哮喘伴過敏性鼻炎的304例患兒，在聯合門診就診前、后對所有患兒進行問卷調查，問卷均由家長或主要監護人填寫，當場回收問卷300份，問卷有效率98.68%。

問卷內容包括：一般狀況、家庭環境、家族史、患兒單科門診單次就診時間、聯合門診單次就診時間、單科門診單次平均費用、聯合門診單次平均費用、患兒家長對單科門診認可度、患兒家長對聯合門診認可度、患兒家長對單科門診就診及聯合門診就診方式的滿意度等。

1.2 研究方法

1.2.1 建立分級診療工作模式

中心于2016年12月與兒聯體兒童醫學中心呼吸科及耳鼻喉科簽約對接，實施社區全科管理、兒童醫學中心專科指導下的兒童哮喘與過敏性鼻炎聯合門診工作模式。

1.2.2 規范臨床診療路徑

由兒童醫學中心呼吸科、耳鼻喉科醫師與中心全科醫師進行一對一協同合作，兒童醫學中心醫師根據兒童哮喘和過敏性鼻炎診療指南制定臨床診療路徑，對參與項目的全科醫師定期進行“三階梯”專科培訓，最終達到疾病管理與上海市兒童醫學中心同質化的效果。

1.2.3 完善社區藥品目錄和檢測功能

中心參考專家意見梳理社區藥品目錄和檢測項目并加以完善，確保全-專用藥的連貫性和一致性。中心還增加了兒童抗過敏藥物（沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅吸入劑等），同時在簡易肺功能測定等常規檢測的基礎上增設了IgE檢測及過敏原檢測。

1.2.4 應用智能化系統加強管理

在分級診療過程中，采用信息化手段整合社區衛生服務資源，從哮喘和過敏性鼻炎的篩查-初診-確診-干預-轉診-隨訪6個環節規范服務流程和分級診療路徑，為患兒提供綜合、連續的健康管理。全科醫生在社區診治過程中也可通過信息平臺與兒童醫學中心醫師進行遠程視頻會診。

1.2.5 建立評估及獎勵機制

中心對開展上述服務的全科醫師進行考核及獎勵，考核項目由家長滿意率、衛生經濟成本變化、全科醫師兒科服務能力3個方面組成，評價全科醫生在實施分級診療模式前后患兒轉診量、隨訪管理率、病情控制率、患兒單次就診費用、單次就診時間等指標的變化，并依據標化工作量（7倍于全科門診）予以獎勵。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

從2017年10月到2018年9月，中心聯合門診就診人次為304人，轉診人次56人，會診18人；患兒家長對聯合門診認可度為95.33%，滿意度為92.33%，與開展聯合門診前相比，患兒家長認可度提升了12.15%，滿意度提升了8.62%。患兒單次就診費用平均為205元，比原先單科門診單次就診平均費用下降低了125元，降低率達37.88%，單次就診（含治療）時間平均為1 h，比原就診時間減少了0.5 h。達到了衛生經濟成本下降及社會效應提升的效果（表1）。

3 討論

近年來，全國各地通過構建區域及專科醫療聯合體、落實分級診療策略等措施發揮各級醫療機構應有的作用，也對優化各類慢性疾病管理產生了積極意義[5]。隨著二胎政策的實施，提升全科醫生兒科服務能力顯得愈發重要。社區成立聯合門診模式能夠有效優化醫療資源、減少患兒就診時間和不必要的就診過程，同時達到降低醫療費用的目的。

通常情況下，哮喘患兒由呼吸科接診，過敏性鼻炎患兒由五官科接診。本次研究發現，在社區聯合診治與管理此類患兒的經濟成本遠遠低于二、三級醫院，開設聯合門診之后，患兒單次門診平均費用降低了125元，降低率達37.88%，患兒家長認可度提升了12.15%，滿意度提升了8.62%。兒聯體專家下沉到社區設立聯合門診，一方面在臨床實踐中規范了社區衛生服務中心的診療路徑，提升了全科醫生兒科服務能力，使患兒也能在社區得到規范管理；另一方面促進了社區衛生服務中心對兒科人才的培養。在管理質量考核的前提下引導和提升兒科工作量標化值并與績效發放掛鉤，加大政府財政補助，吸引人才至社區衛生服務中心工作，為推進分級診療提供有力保障。由此可見，設立聯合門診開展兒童哮喘與過敏性鼻炎診治與管理，其模式是可行的，并能夠向其他社區衛生服務中心進行推廣。

參考文獻

[1] 陳志亮. 液態氮冷凍治療過敏性鼻炎合并支氣管哮喘臨床分析[J]. 山西臨床醫藥， 2000， 9（11）： 854-855.

[2] 岳圣增， 孫志群. 兒童哮喘危險因素的條件Logistic回歸分析[J]. 上海醫藥， 2008， 29（8）： 373-377.

[3] 王明華， 孫萍. 變應性鼻炎與兒童支氣管哮喘[J]. 實際臨床醫學， 2009， 10（3）： 132-133.

[4] 國家衛生健康委員會. 關于印發2015年衛生計生工作要點的通知[國衛辦發（2015）3號][EB/OL]. （2015-01-14）[2018-10-22]. http：//www.nhfpc.gov.cn/bgt/s7692/201501/ e804c7cc6e8d4c5d924f4109acc9b45e.shtml.

[5] 袁加俊， 趙列賓， 陸璇， 等. 分級診療與慢性病優化管理實證研究[J]. 中國醫院， 2015， 19（9）： 36-39.