阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與心腦血管疾病

姬文慧 王海琴 金輝華 方寧遠 王占成

摘 要 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是心腦血管疾病的危險因素之一，重視OSAS的診治在心腦血管疾病防治中具有重要意義。本文就OSAS與常見心腦血管疾病的關(guān)系做一綜述。

關(guān)鍵詞 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；心腦血管疾病

中圖分類號：R766.43 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）02-0034-04

Obstructive sleep apnea syndrome and cardiovascular- cerebrovascular diseases

JI Wenhui1， WANG Haiqin1， JIN Huihua1， FANG Ningyuan2， WANG Zhancheng3

（1. General Practice Department of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. Department of Geriatrics of Renji Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200001， China； 3. Department of Cardiovascular of Eighth Peoples Hospital of Shanghai 200235， China）

ABSTRACT Obstructive sleep apnea syndrome（OSAS） is one of the risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases， and it is of great significance to pay attention to the diagnosis and treatment of OSAS in the prevention and treatment of cardiovascular and cerebrovascular diseases. This article reviews the relationship between OSAS and common cardiovascular and cerebrovascular diseases.

KEY WORDS obstructive sleep apnea syndrome； cardiovascular and cerebrovascular diseases

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是睡眠呼吸紊亂常見的類型，基本特征是患者在睡眠期間因氣道塌陷反復發(fā)作而氣流部分或完全中斷，導致間歇性低氧血癥以及與低氧有關(guān)的臟器損傷。按照病情嚴重程度，OSAS在臨床上可以分為輕、中、重度。輕度是呼吸暫停通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）5～14次/h，夜間最低動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）為85%～89%；中度是AHI在15～30次/h，夜間最低SaO2 80%～84%；重度是AHI>30次/h，夜間最低SaO2<80%。

OSAS的常見誘因有上呼吸道管腔狹小、呼吸系統(tǒng)功能紊亂、睡眠覺醒和喚醒閾值降低、肺容積減少以及呼吸相關(guān)肌肉功能失調(diào)等。OSAS患者睡眠期間發(fā)生的反復呼吸暫停可導致低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠片段化和日間嗜睡等癥狀，這不僅降低患者工作效率和增加意外事件的發(fā)生，還會導致患者機體代謝障礙和認知功能損害。OSAS患者低氧血癥激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、引起全身系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)以及血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)，可導致或加重心腦血管意外事件的發(fā)生和發(fā)展。約20%的成年人有OSAS，女性和男性的發(fā)生率分別為9%和24%[1]，且多數(shù)患者合并有高血壓[2-3]和糖尿病[4]。OSAS與腦卒中[5]、心肌梗死[6-7]等心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。大多數(shù)有癥狀的OSAS患者未能得到及時診治，所以O(shè)SAS成為心腦血管疾病等多種疾病發(fā)生和多臟器損傷的重要原因。

心腦血管疾病患者OSAS的發(fā)生率也很高。腦卒中和缺血性心臟病患者OSAS的患病率可達60%～70%，是普通人群的3～4倍[8]。男性、年齡、超重、向心性脂肪堆積、酗酒、抽煙和缺乏鍛煉等是心腦血管疾病和OSAS共存的基礎(chǔ)。合并OSAS的心腦血管疾病患者死亡率可達35%～56%[9]。

1 OSAS與高血壓

OSAS和高血壓共存現(xiàn)象比較普遍。2008年美國《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學聲明》[10]指出，50%～90%的OSAS患者患有高血壓，其中隱性高血壓達32%；30%～50%的高血壓患者伴有OSAS，頑固性高血壓患者OSAS的發(fā)生率達83%；OSAS可導致或加重高血壓，與高血壓的發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)。威斯康辛睡眠隊列研究顯示，24小時動態(tài)血壓水平與AHI之間呈線性相關(guān)關(guān)系，AHI≥15次/h者4年后患高血壓的風險是AHI<5次/h的3倍，且獨立于BMI等因素[11]，提示患高血壓的風險隨AHI的增加而增大。OSAS也是繼發(fā)性、難治性高血壓的常見病因之一[12]，與妊娠相關(guān)高血壓相關(guān)[13]。

持續(xù)氣道正壓通氣（continuous postive airway pressure，CPAP）不僅是治療OSAS的有效方法，還可以降低OSAS患者的血壓水平和睡眠期間交感神經(jīng)興奮性，可降低患者24小時動態(tài)血壓水平。而且OSAS患者的AHI越高，從CPAP治療中獲益越多[14-15]。

2 OSAS與主動脈夾層

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管疾病的急危重癥，高血壓是AD的主要因素。由于高血壓與OSAS有密切關(guān)系[16]，OSAS與AD之間的關(guān)系也已經(jīng)引起關(guān)注。OSAS被認為是升主動脈直徑增寬的獨立危險因素之一[17]。合并AD的高血壓患者，AHI明顯高于單純高血壓者（42.2% 比20.0%）[18-19]。OSAS患者為對抗上呼吸道阻塞而用力吸氣，引起的胸腔內(nèi)負壓增高可直接損傷主動脈壁，引起主動脈重構(gòu)、直徑增寬以及內(nèi)膜厚度增加。所以，OSAS患者胸腔內(nèi)負壓增加以及OSAS加重的血壓升高共同對主動脈壁的損傷是OSAS導致或加重AD的主要機制，對于高血壓合并OSAS的患者要警惕AD的發(fā)生。

3 OSAS與心力衰竭

Yumino等[20]發(fā)現(xiàn)，即使加強抗心衰藥物治療，合并OSAS的心衰患者癥狀緩解和心衰改善程度仍低于不合并OSAS的心衰患者。合并OSAS的心衰患者在睡眠期間，由于反復缺氧導致心肌氧供不足及心肌氧耗增加，加速心衰的進展。給予合并中重度OSAS的心衰患者30 d的CPAP治療，不僅能降低患者的日間心率及收縮壓，還可使左心室射血分數(shù)增加9%以上；持續(xù)3個月的CPAP治療，可使左心室射血分數(shù)增加5%[21]。

4 OSAS與腦卒中

Bassetti等[22]發(fā)現(xiàn)，OSAS在男性老年腦卒中患者中相當普遍，與卒中后的死亡相關(guān)。曹毅等[23]把60歲或以上的受試者分為OSAS組和非OSAS組，OSAS組腦卒中發(fā)生率明顯高于非OSAS組，而且腦卒中的發(fā)生率隨OSAS嚴重程度增加而上升。日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，25%的男性中重度OSAS患者存在無癥狀腦梗塞，提示OSAS可能與早期無癥狀腦血管損傷有關(guān)[24]。睡眠心臟健康研究（sleep heart health study，SHHS）發(fā)現(xiàn)，AHI>11次/h的OSAS患者發(fā)生腦卒中的風險更高[25]。

發(fā)生腦卒中的OSAS患者對CPAP的耐受性和依從性較差，所以腦卒中患者能否從OSAS治療中獲益尚未得到充分證實。Bassetti等[22]對急性缺血性腦卒中患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)只有15%的OSAS患者能堅持長期的CPAP治療。通過多導睡眠監(jiān)測對恢復期的腦卒中患者隨訪發(fā)現(xiàn)，合并OSAS的腦卒中患者是否接受CPAP治療與患者神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙惡化程度以及住院和康復時間的延長相關(guān)[26]。由于OSAS是腦卒中重要的危險因素，中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南建議對缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者進行睡眠呼吸監(jiān)測[27]。

5 OSAS與心律失常

OSAS患者夜間心律失常的發(fā)生率與OSAS的嚴重度和患者的年齡呈正相關(guān)，其中以竇性心動過緩和室性早搏最為常見。中重度OSAS患者竇性心動過緩、房性早搏和房顫以及房室傳導阻滯的發(fā)生比輕度OSAS患者更為多見[28]。有資料顯示，重度OSAS患者在夜間發(fā)生復雜性心律失常的風險比無OSAS者高2～4倍，在調(diào)整年齡、性別、BMI以及冠狀動脈疾病等因素的影響后，重度OSAS患者發(fā)生房顫、非持續(xù)性室性心動過速以及復雜性室性異位搏動的風險比仍然很高[29]。對那些在夜間發(fā)生不明原因緩慢性心律失常患者，如果無其他合并癥，OSAS事件有可能是其原發(fā)因素。但是也要注意到健康年輕人在快速眼球運動睡眠時也可出現(xiàn)緩慢性心律失常。如果患者心臟傳導系統(tǒng)正常而且無甲狀腺功能障礙，在呼吸暫停時所發(fā)生的心動過緩或傳導阻滯等心律失常通過CPAP治療可得到明顯改善。有研究顯示，合并OSAS的房顫患者在成功電復律后，未接受CPAP治療患者在一年內(nèi)復發(fā)房顫的風險是接受CPAP治療者的2倍[30]；對經(jīng)導管射頻消融術(shù)成功復律的合并OSAS的房顫患者，如果不對OSAS進行積極治療，房顫的復發(fā)率也較高，積極有效的CPAP治療與房顫低復發(fā)率相關(guān)[31]。

6 OSAS與心肌缺血及心肌梗死

OSAS導致心肌缺血、引發(fā)心肌梗死，可能與OSAS所致的機體嚴重間歇性缺氧、酸中毒、血壓增高、交感神經(jīng)介導的血管收縮以及胸內(nèi)壓和心臟跨壁壓改變等因素有關(guān)。冠狀動脈疾病（CAD）患者重度OSAS的患病率是無CAD者的2倍，70%的男性住院急性心肌梗死患者存在不同程度的OSAS[32]。一項對無CAD病史受試者的研究顯示，OSAS患者冠狀動脈鈣化評分平均為9分，而無OSAS者的評分為0分，且評分高低與OSAS病情程度呈正比[33]。調(diào)整其他風險因素后，OSAS是70歲以下男性人群發(fā)生CAD的有效預(yù)測因子，對合并OSAS的CAD患者進行有效OSAS治療可減少新發(fā)心血管事件的發(fā)生[34]。對重度OSAS患者進行有效治療前，致命性和非致命性心血管事件的發(fā)生率都顯著高于健康男性和單純打鼾者，在得到有效治療后，兩種事件的發(fā)生率可下降至單純打鼾者的水平。

7 OSAS與肺動脈高壓

盡管OSAS導致的低氧血癥能反射性升高肺動脈壓力，但OSAS是否可引起持續(xù)性肺動脈高壓目前尚有爭議。大多數(shù)研究采用超聲心動圖來評估肺動脈壓力，少數(shù)采用更為精確的右心導管檢查。馮學威等[35]對受試者通過右頸內(nèi)靜脈放置Swan-Ganz導管測定肺動脈壓，同步進行多導睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)OSAS患者肺動脈壓升高與呼吸暫停引起的低氧及高CO2相關(guān)，而與AHI不相關(guān)。Sajkov等[36]發(fā)現(xiàn)，CPAP治療能降低OSAS患者白天的肺動脈壓力。重度OSAS相關(guān)性肺動脈高壓已被列入肺動脈高壓的分類中[37]。

8 OSAS與肥厚型心肌病

80%的肥厚型心肌病患者（HCM）存在不同程度的OSAS，其中44%的患者需要接受特異性治療。Eleid等[38]發(fā)現(xiàn)，HCM患者睡眠呼吸紊亂的發(fā)生率較高，特別是在中老年人群和高血壓患者中；與無癥狀的患者相比，心功能（NYHA）Ⅲ級的HCM患者發(fā)生夜間低氧血癥的比例更高，提示HCM患者的伴隨癥狀與睡眠呼吸紊亂的嚴重程度相關(guān)。OSAS也是HCM患者臨床癥狀加重的重要原因之一。HCM患者的臨床癥狀與靜息時左室流出道壓力階差無顯著相關(guān)性，而NYHA分級以及左室舒張末期內(nèi)徑和左房直徑與睡眠呼吸暫停的嚴重程度相關(guān)[39]。其機制為OSAS患者的低氧血癥引起交感神經(jīng)過度激活和血兒茶酚胺水平升高，交感神經(jīng)激活加重左室流出道梗阻，引起心臟舒張功能減低、肥厚的心肌組織發(fā)生異常重構(gòu)以及觸發(fā)室性和房性心律失常，進一步降低心輸出量，升高左心室灌注壓，加重呼吸困難。舒張期縮短、舒張功能惡化可導致冠狀動脈微循環(huán)障礙，導致心內(nèi)膜下心肌缺血。總之，OSAS通過夜間反復低氧血癥導致患者交感神經(jīng)過度激活，加重HCM患者的血流動力學狀態(tài)惡化。有研究報道，4例合并OSAS的梗阻型HCM患者，因難治性心力衰竭擬行心肌切除術(shù)，在術(shù)前接受CPAP治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，避免了外科手術(shù)治療[40]。因此，對難治性HCM患者在選擇有創(chuàng)性治療（心肌切除術(shù)或經(jīng)皮室間隔化學消融術(shù)）之前，篩查并治療睡眠呼吸紊亂有可能減少HCM患者外科心肌切除術(shù)的概率。

總之，OSAS與心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系，臨床工作中應(yīng)重視OSAS的診斷和治療。由于相關(guān)研究的樣本量較小，OSAS與心腦血管疾病存在許多共同危險因素，以及OSAS引發(fā)心腦血管疾病的合并癥多等原因，導致目前一些研究結(jié)果的不一致，還需進行更多的大樣本隨機對照研究明確兩者之間的關(guān)系以及積極治療OSAS對心腦血管疾病發(fā)生率和預(yù)后的影響。此外，還需重視對OSAS癥狀不明顯的心腦血管疾病患者和中青年OSAS患者的診治，年輕OSAS患者更易患高血壓和心房顫動等心血管疾病，有更高的全因死亡率。

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