健康體檢者腎小球?yàn)V過率下降的危險因素研究*

劉丁陽，卓琳 ，王國威，貢佳慧，葉靜陶，汪秀英，徐玲 ，卓朗

（1.徐州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.徐州市中心醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，江蘇 徐州 221009；4.中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會 統(tǒng)計(jì)信息中心，北京 100044；5.徐州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策與健康管理研究中心，江蘇 徐州 221004）

隨著人口老齡化問題日益嚴(yán)峻，慢性腎臟疾病（chronic kidney disease, CKD）的患病率在全球呈上升趨勢，成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[1-3]。因慢性腎臟病早亡所致生命損失年上升率排名第3（82%），僅次于艾滋病（96%）和糖尿病（93%），嚴(yán)重威脅人民的生命質(zhì)量[4]。目前全球CKD患病率為8%～16%，我國成人CKD患者已達(dá)1.2億[5]。研究表明，高血壓、高膽固醇癥及糖尿病是CKD的危險因素[6-8]。估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）是評價腎功能的重要指標(biāo)之一，本研究擬選eGFR正常但有較快下降趨勢的健康體檢者作為病例組，探索eGFR下降的危險因素，為探索CKD病因、延緩腎功能下降，并應(yīng)用至健康人群開展一級預(yù)防，提高人群生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月—2012年12月徐州市中心醫(yī)院健康體檢中心資料。病例組定義為體檢者多次eGFR有下降趨勢者（斜率B＜0），對照組為性別相同、年齡相差＜3歲及工作性質(zhì)相同的eGFR無下降趨勢者（斜率B＞0）。兩組入選起點(diǎn)時eGFR相差絕對值＜5 ml/（min·1.73 m2），最終病例組614人2 643人次，對照組614人2 524人次。納入標(biāo)準(zhǔn)：8年中大于4次體檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全。

1.2 檢查方法

體檢者隔夜禁食10 h，于次日清晨抽取靜脈血，留取中段尿液標(biāo)本，由體檢中心專業(yè)人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，測量身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈壓（pulse pressure, PP）=SBP-DBP，血肌酐（serum creatinine, SCr）、尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase, AST）、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TAG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、體重指數(shù)（BMI）、血漿黏度、尿蛋白、乙肝表面抗原陽性、亞硝酸鹽、尿紅細(xì)胞、尿白細(xì)胞及鏡檢尿紅細(xì)胞，BMI=體重/身高2。

1.3 eGFR估算

為便于橫向比較，仍使用修正腎臟病飲食（modification of diet in renal disease, MDRD）公式計(jì)算eGFR，eGFR[ml/（min·1.73 m2）]=186.000×Scr-1.154×Age-0.203×0.742（女性）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0和Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類反應(yīng)變量的Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在年齡、性別、工作狀態(tài)上均衡可比。eGFR、SCr、尿素氮在入組時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8年平均的eGFR病例組低于對照組，SCr、尿素氮病例組高于對照組，跟腎功能相關(guān)的其他指標(biāo)無差異，兩組在腎臟功能損害其他方面均衡。表明研究對象選擇符合設(shè)計(jì)要求。

2.2 兩組臨床資料比較

兩組人群在DBP、SBP、BMI、AST、TC、FPG、PP方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組TAG、HDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以年齡、性別、工作性質(zhì)作為控制因素，以eGFR是否下降作為因變量，以其他因素HDL-C、BMI、FPG、TAG、SBP為自變量進(jìn)行一般多因素分析，結(jié)果：TAG為保護(hù)因素[O^R=0.910（95% CI：0.871，0.952），P＜0.05]，其他因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組體檢者臨床資料比較 （±s）

表2 兩組體檢者臨床資料比較 （±s）

PP/mmHg病例組 2 643 79.95±0.23 126.72±0.33 24.65±0.06 20.12±0.19 1.51±0.02 4.91±0.02 5.48±0.03 2.88±0.01 1.26±0.01 46.78±0.22對照組 2 524 79.86±0.22 126.89±0.33 24.60±0.06 19.98±0.17 1.70±0.04 4.94±0.02 5.50±0.02 2.85±0.02 1.24±0.01 47.03±0.23 t值 -0.274 0.365 -0.588 -0.563 4.652 0.836 0.569 -1.442 -2.508 0.801 P值 0.392 0.358 0.278 0.287 0.000 0.202 0.285 0.075 0.006 0.212組別 n DBP/mmHg SBP/mmHg BMI/（kg/m2）AST/（mmol/L）TAG/（mmol/L）TC/（mmol/L）FPG/（mmol/L）LDL-C/（mmol/L）HDL-C/（mmol/L）

表3 腎功能下降影響因素Logistic回歸分析的相關(guān)參數(shù)

續(xù)表3

3 討論

本研究將早期eGFR具有下降趨勢的健康體檢者定義為病例組，選擇了其他條件近似，無eGFR下降者為對照組，兩組人群入組時腎功能相近，觀察期內(nèi)病例組Scr和尿素氮高于對照組。表明病例組和對照組匹配符合研究設(shè)計(jì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，SBP、TC、FPG、BMI等傳統(tǒng)危險因素與eGFR下降無關(guān)聯(lián)。有部分研究支持該觀點(diǎn)。RUGGENENTI等[10-11]學(xué)者研究表明，控制血壓沒有看到腎臟保護(hù)作用。YOUNG和MENTARI等[12-13]學(xué)者研究表明在eGFR下降的早期，高血壓與腎功能下降無關(guān)。2008年，日本JATOS研究組[14]將4 418例老年高血壓患者分為嚴(yán)格降壓組（SBP＜140 mmHg）和輕度降壓組（140 mmHg＜SBP＜160 mmHg）以評估最佳收縮壓值，經(jīng)過2年隨訪，最終結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格降壓對腎臟有益。楊枝等[15]學(xué)者研究表明TC、BMI與腎功能下降無關(guān)聯(lián)。但王奕等學(xué)者研究表明SBP、FPG是 eGFR 下降的相關(guān)危險因素[2，7，16]，徐生志等[17-19]學(xué)者研究表明，TC、BMI是腎功能下降的相關(guān)危險因素。與本研究結(jié)果不一致，可能是因?yàn)槠溥x擇老年人群或已進(jìn)入CKD期患者定義為病例組，與本研究將早期eGFR具有下降趨勢的健康體檢者定義為病例組不同，存在臨床治療和生活行為改變帶來的新舊病例偏倚，結(jié)果存在差異也是可能。而且YOUNG等學(xué)者大多選用早期eGFR下降的但未進(jìn)入CKD期的人群作為病例研究，與本研究對象性質(zhì)相近，且得出的結(jié)論也與本研究結(jié)果相似，因此，認(rèn)為可能在早期健康人群中，SBP、TC、FPG、BMI與eGFR下降無關(guān)聯(lián)。

在本研究中病例組的eGFR是下降的且低于對照組。如果SBP、TC、FPG、BMI等因素不是早期健康人群eGFR下降的危險因素，那真正的因素是什么？這超出了本研究的研究范圍，筆者推測可能是進(jìn)食產(chǎn)生的生理性血壓、血糖、血脂、血漿黏度的升高帶來的危害[20]。如餐后血糖的升高，有研究表明在2型糖尿病自然病程的早期，主要表現(xiàn)為餐后血糖增高的趨勢。餐后血糖在糖尿病發(fā)展中扮演著重要角色，餐后高血糖引起的血管病變嚴(yán)重威脅著2型糖尿病患者的健康[21-23]。而人體會對像餐后高血糖這樣的異常做出調(diào)節(jié)反應(yīng)，暴飲暴食、高糖高脂、過量食用蛋白、酗酒會使生化指標(biāo)異常時間延長，加重人體的調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)，透支人體的調(diào)節(jié)能力[24]，經(jīng)過日積月累對器官造成損傷。而健康體檢測要求10 h禁食，此時人體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，器官的損害和危險因素的關(guān)聯(lián)消失。可能像潮汐沖擊堤岸一樣，觀測時間正好在潮水退去的時間。此推測是否合理，有待進(jìn)一步研究。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)TAG與腎功能下降趨勢呈負(fù)相關(guān)，這與黃燕萍等[25]學(xué)者的研究一致，高血脂癥是CKD患者最主要死亡原因之一的心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素，亦是CKD患者危險因素之一，但DEHGHAN等[26]學(xué)者最新研究表明脂肪和心肌梗死，心血管疾病沒有關(guān)聯(lián)性，脂肪的攝入能降低總因病死率。因此，TAG對CKD患者的作用是否也受到潮汐損害理論的影響，還有待進(jìn)一步研究。

總之，本研究未發(fā)現(xiàn)SBP、TC、FPG、BMI等危險因素對健康體檢者eGFR下降的關(guān)聯(lián)，潮汐損害理論能否解釋、是否合理，有待進(jìn)一步研究。