急性腦梗死患者腦微出血的危險因素及其對心腦血管事件發生率影響的研究*

朱慧穎，余萍，梅俊華，劉文華，陳玲，彭紅芬

（武漢市第一醫院 神經內科，湖北 武漢 430022）

腦微出血（cerebral microbleeds, CMBs）作為腦微血管病理性改變中的一種類型，主要由于患者腦部微小血管破損，血液通過血管壁漏出所引起，其主要特征為微量出血，可增加腦梗死患者自然病程下出血轉化的風險，危及生命安全[1-2]。隨著磁共振T2回波序列和磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging,SWI）技術的應用，CMBs才逐步被臨床認知和廣泛研究，其中CMBs是有出血傾向的腦微小血管病變的重要標志，可早期診斷腦微小血管病變[3-4]。影響高血壓、腦小血管病及出血癥狀的發生率，可提前發現再出血的高危患者，利于醫生采取針對性、有效性的治療方案應對CMBs的腦血管意外者，降低再發心腦血管事件發生率，指導評估患者的預后效果。目前，臨床醫師常針對疑似小血管病變的病例進行頭顱MRI及SWI序列檢查，以確診腦微血管是否發生病理性改變，并結合CMBs危險因素、CMBs嚴重程度進行有效性治療或者預防，對提高患者的預后和生存質量及降低再發心腦血管事件發生率都有重要指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年3月—2017年4月武漢市一醫院神經內科住院的急性腦梗死（acute cerebral infarction,ACI）患者131例。根據有無CMBs將患者分成兩組，無CMBs組85例，其中，男性50例，女性35例，年齡（67.3±5.5）歲；CMBs組46例，其中，男性35例，女性11例，年齡（67.7士5.8）歲。納入標準：①均通過頭顱磁共振DWI證實有新發腦梗死病灶，符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的急性缺血性腦血管病診斷標準；②無意識障礙。排除標準：①肝腎等重要器官功能嚴重異常，惡性腫瘤，以及全身性免疫系統疾病。②不能進行MRI檢查。患者入組前均簽署知情同意書，且獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 CMBs的影像診斷標準及分級

本研究中，協助患者取枕平臥位，使用Siemens Ma-gentom Trio 3.0T超導型磁共振掃描儀對頭部進行常規MR序列平掃，T1加權像（T1WI）、T2加權像（T2WI）、T2FLAIR、彌散加權成像（DWI），同時行SWI序列掃描。SWI掃描[參數：TE 20 ms，TR 55 ms，矩陣448×168，激勵次數1次，3D成像，層厚2 mm，翻轉角（FA）20]。根據SWI融合圖、相位圖、幅度圖及最大密度投影（MIP）圖上呈現的相關信息進行影像分析，其中CMBs是指在SWI上表現質地勻稱、圓形、邊緣清晰、半徑在1～2.5 mm區間內呈現低信號缺失，周邊無腫脹現象，與此同時結合頭顱CT、相位圖、MIP圖剔除蒼白球區兩端對稱性低信號區，以及腦動脈橫斷面流空影，根據總的微出血灶個數將CMBs分成3級：輕（1～5個），中（6～15個），重（＞15個）。

1.3 臨床資料及治療方法

錄入所有入組病例的基本資料，以年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病史、既往腦卒中史（包括腦梗死、腦出血以及兩者兼有）及血脂等為主。患者完成CT、MRI及SWI掃描MRl，包括平掃MRI、MRA、彌散加權成像DWI、SWI、心臟彩超、心電圖、胸片、頸動脈彩超、椎動脈鎖骨下動脈彩超、TCD或腦血管造影（DSA、CTA）檢查。分析兩組患者的臨床資料和有關影像學檢查結果，并找出CMBs的分布特征。通過電話跟蹤進行隨訪，平均（12.5±3.5）個月。隨訪期間，按醫生指導服用阿司匹林0.1 g/d和/或氯毗格雷75 mg/d，同時使用華法林3～6 mg/d進行抗凝治療，并維持國際標準化比值2～3。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CMBs分布特點

46例 CMBs急性腦梗死患者中，基底節/丘腦區80個，皮質/皮質下區65個，幕下區38個，共查出腦微出血183個；重度17例，中度13例，輕度16例。

2.2 兩組患者一般臨床資料及影響因素的比較

兩組患者一般臨床資料及影響因素的比較見表1。存在腦出血既往史或者同時存在腦梗死、腦出血既往史與是否存在CMBs差異有統計學意義（P＜0.05），存在腦出血既往史或者同時存在腦梗死、腦出血既往史的急性腦梗死患者發生CMB可能性更大，是引起CMB的危險因素。

2.3 心腦血管事件發生率的比較

CMBs組患者的再發腦卒中和腦出血發生率與無CMBs組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CMBs組患者的腦梗死、缺血性心臟病以及病死率與無CMBs組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表 2）。CMBs嚴重程度與再發腦卒中發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），重度CMBs組的發生率最高，其次是中度，最后是輕度。而腦梗死、腦出血、缺血性心臟病以及病死率與CMBs嚴重程度差異無統計學意義（P＞0.05）（見表 3）。

表1 兩組患者一般臨床資料及影響因素的比較

表2 是否存在CMBs與心腦血管事件發生率的比較 例（%）

表3 CMBs嚴重程度與心腦血管事件發生率的比較 例（%）

3 討論

SWI是一項新發現的對比度增強磁共振技術，最先由REICHENBACH等[5]提出，其具有的高敏感性可有效反應組織磁化特性，呈現血液產物成分以及靜脈血管結果的分布情況信息，從而讓醫師可更加清楚地觀察腦出血和靜脈病理性改變。SWI是目前檢出CMBs的最佳手段，其序列特色之處是能夠呈現出各類潛在出血性腦血管病，以微出血、海綿狀血管瘤及動靜脈畸形、少量蛛網膜下腔出血及超早期腦出血癥狀最為顯著[6-8]。其中，CMBs是由顱內微小血管病變所引起的大腦實質損傷，由于臨床癥狀不明顯易被忽視，從而導致急性缺血性腦卒中以及并發腦出血，危及患者生命。CMBs可反應腦小血管病變的嚴重程度，可作為抗栓治療后腦出血、原發性腦出血的危險因素，同時由于與急性腦梗死的治療密切關聯，可用于指導急性腦梗死患者的治療和預后。

本研究結果顯示，存在腦出血既往史或者同時存在腦梗死、腦出血既往史與是否存在CMBs差異有統計學意義，存在腦出血既往史或者同時存在腦梗死、腦出血既往史的急性腦梗死患者發生CMBs可能性更大，是引起CMBs的危險因素，而年齡、性別比例、抽煙、高血壓、冠心病、房顫、糖尿病、高血脂不是引起CMBs的危險因素，故而可推測存在腦出血既往史或者同時存在腦梗死、腦出血既往史的急性腦梗死患者更容易引發急性缺血性腦卒中以及并發腦出血，針對此類既往病史的患者需密切關注治療過程中的腦部出血狀態，警惕心腦血管事件的發生。盡管本研究發現年齡、吸煙等一般資料不是引起CMBs的危險因素，在實際治療或者預后過程，患者的生活飲食習慣仍需值得關注，例如，年齡是綜合的體現，隨著年齡的增加，腦動脈硬化逐步形成和腦實質逐步出現退行性病變，同時基礎性的老年疾病也逐步積累，可在一定程度上增加CMBs的發生率[9]。其中本研究發現，基礎慢性病如高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等并不是引起CMB的危險因素，但以上基礎性疾病協同作用則會在不同方面影響患者生理狀態，如長期的高血壓可導致患者的小動脈出現脂質玻璃樣變，以及促進微動脈瘤產生[10]，高血脂則會增加血液黏稠，引起動脈粥樣硬化和血管壁病變等，可能在一定程度影響CMB的發生，對伴隨的基礎慢性病，同樣值得關注。

本研究發現，心腦血管事件主要為再發腦卒中、腦梗死、腦出血、缺血性心臟病以及死亡，CMBs與心腦血管事件發生率有關，其中CMBs組患者的再發腦卒中和腦出血發生率與無CMBs組比較差異有統計學意義，CMBs組患者的腦梗死、缺血性心臟病以及病死率與無CMBs組比較差異無統計學意義，表明CMBs是再發腦卒中和腦出血的危險因素，可增加患者再發腦卒中和腦出血發生率。AKTER等[3]研究表明CMBs是急性缺血性腦梗死患者后期出現腦出血的重要危險因素，與本研究結果一致。將CMBs嚴重程度與以上心腦血管事件發生率進行統計學分析發現，CMBs嚴重程度與再發腦卒中發生率差異有統計學意義，重度CMBs組的發生率最高，其次是中度，最后是輕度。而腦梗死、腦出血、缺血性心臟病以及病死率與CMBs嚴重程度差異無統計學意義，表明CMBs嚴重程度與腦出血發生率呈正相關。LEE等[11]證實CMBs和腔隙性腦梗死損傷的嚴重性之間存在正相關關系，在腔隙性腦梗死組CMBs的發生率和數目大大高于常規腦梗死組，腔隙性腦梗死數目與CMBs灶數目呈正相關。本試驗同樣發現腦梗死的發生率隨著CMBs嚴重程度的增加而增加，無差異，推測可能是本試驗的患者樣本數較小，而導致選擇性偏倚，追蹤隨訪時間相對較短等弊端，故此所得出的結論還需要有大樣本研究的檢驗與論證。隨著醫療水平的發展，對CMBs的了解程度也不斷深入，但誘發CMBs的危險因子、臨床價值與伴隨CMBs的腦梗死者的治療方案的制定還需有更大規模、前瞻性的研究，進一步評估CMBs患者長期接受抗血小板或者抗凝治療的風險與獲益，以及研究CMBs對心腦血管事件的影響[12-13]。本研究價值在于對CMBs的觀察，評估合并CMBs腦梗死患者小血管病變程度和后期發生心腦血管事件的風險，有助于指導減少腦出血發生，完善腦卒中的個體化，精細化治療和預防的方案。

綜上所述，腦梗死、腦出血既往史是腦微出血的危險因素，而腦微出血也可一定程度增加急性腦梗死患者再發心腦血管事件發生率，腦微出血嚴重程度與與腦出血發生率呈正相關。