MSCTA聯合術中超聲在小腎癌后腹腔鏡腎部分切除手術中的應用價值

宋殿賓，王志勇，張晶晶，李紅陽，馬光，劉英

（承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000）

隨著醫學影像學的普及、發展，小腎腫瘤（≤4.0 cm）的檢出率明顯增多，這些小腫瘤行腎部分切除術（partial nephrectomy, PN）替代傳統根治性腎切除。而后腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）治療小腎癌得到快速發展，其成為金標準。與傳統的開放手術比較，其有術中出血少、術后恢復快、臥床時間短及并發癥少等優點，且LPN能達到相同的腫瘤切除效果[1]。術前多層螺旋CT血管成像（multidetector spiral computed tomographic angiography, MSCTA）能準確顯示腎臟血管的解剖和變異，有助于術中準確分離、阻斷血管，術中聯合超聲能在有限的熱缺血的時間內完整切除腫瘤，盡量多的保留正常腎組織。本文選取承德醫學院附屬醫院收治的55例小腎癌患者施行后LPN、部分患者行術中超聲，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2016年5月該院小腎癌患者55例，其均為單發。根據術中是否行應用超聲將其分為超聲組和非超聲組。其中，超聲組28例：男性17例，女性11例；年齡27～78歲，平均51.6歲；左腎腫瘤16例，右腎腫瘤12例；腫瘤平均直徑為3.0 cm。非超聲組27例：男性17例，女性10例；年齡28～80歲，平均52.2歲；左腎腫瘤17例，右腎腫瘤10例；腫瘤平均直徑為3.1 cm。兩組具有可比性。所有病例術前均完善MSCTA檢查。由于腫塊位于腎實質內，CT平掃不易看出，行MSCTA檢查時腫塊邊界變得清晰，有快進快出的特點；同時顯示腎動脈的形態，有無副腎動脈、動脈過早分支及供應腫瘤的動脈。見圖1～3。

1.2 手術方法

患者采用全身麻醉。取健側臥位，采用后腹腔入路，行患側腰部三孔法，游離腎臟，術中超聲采用Nemio SSA-550A超聲診斷儀（日本東芝株式會社，探頭為PVF-738F術中探頭）。術中置入超聲探頭觀察腫瘤的部位、大小、血流信號、腫瘤距腎表面和腎蒂血管及集合系統距離、腎內是否存在其他腫瘤病灶等（見圖4）。術中超聲標記切緣后，根據術前MSCTA找到腎動脈。阻斷動脈前用5%葡萄糖注射液+肌苷靜脈滴注，用20%甘露醇溶液快速靜脈滴注用來保護腎功能，用冰屑外敷腎臟周圍行局部降溫。阻斷腎動脈后，用超聲觀察阻斷效果。在距腫瘤邊緣0.5 cm行腎部分切除，3-0 V-lock線或2-0 V-lock線縫合腎臟創面。阻斷時間≤30 min，嚴密止血后將腫物裝入取物袋，經腋后線小切口取出。留置腎旁引流管，依次關閉各層，詳細記錄手術時間等觀測指標。標本送病理。所有腫瘤分期為T1aN0M0。術后病理回報：腎透明細胞癌高分化30例，中分化17例，低分化8例。

圖1 術前CT平掃圖像

圖2 術前MSCTA圖像

圖3 MIP像顯示腎動脈過早分支

圖4 術中超聲觀察腫瘤

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統計軟件，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，非正態分布計數資料以M（P25，P75）表示，比較采用非參數檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后相關指標比較

兩組術中、術后相關指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；超聲組手術時間、術中熱缺血時間、出血量、中轉開放率均低于非超聲組。見圖5和表1。

2.2 兩組術前與術后腎功能和術腎GFR比較

術后1年隨訪，超聲組尿素氮、肌酐及術腎GFR術前與術后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。非超聲組尿素氮及肌酐術前與術后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而術腎GFR術前與術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

圖5 （MIP像）顯示右腎腫瘤，術后改變

表1 兩組術中、術后相關指標比較

表2 兩組術前與術后腎功能和術腎GFR比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高、健康意識增強、檢查手段日趨多樣化和先進化及影像學檢查技術的不斷發展與進步，腎臟小腫瘤檢出率增多。而這些小腫瘤可做保留腎單位的手術，其術后效果及并發癥與腎癌根治術幾乎無差異，且遠期生活質量和生存率優于根治性腎切除[2]。在腎部分切除術前，全面、精確地認識腫瘤大小、位置、與周圍腎實質及血管毗鄰關系是手術順利完成、減少腎動脈阻斷時間和保留更多腎單位的關鍵。MSCTA除能清楚顯示小腎癌的密度、鄰近腎臟皮質及集合系統的的浸潤情況，還能清楚地顯示腎臟血管的解剖結構及其變異血管的情況，且還有操作簡便、無創的優點。MSCTA有利于影像醫生對病變部位進行精確定位顯示，掌握患者腎血管解剖位置，指導臨床醫生制定正確的治療方案[3]。薛紅強等[4]對小腎癌保留腎單位手術的80例患者，對術前行MSCTA的42例和僅行MSCT 38例比較時，其結果MSCTA組手術時間、術中腎臟熱缺血時間縮短，術中出血量、術后滲血量減少，術后住院時間縮短，均優于單純MSCT組。本組55例術前均做MSCTA的檢查，術中能根據其顯示的腎臟血管及其副腎血管，使術者準確的分離、阻斷腎臟血管、減少術中出血、縮短手術時間，術中無1例需要輸血。

小腎癌行腎部分切除術的初衷是保留更多的腎單位和腎功能，最初人們擔心患腎的微小多發灶難以切除以及切緣陽性，容易引起腫瘤的復發。但是越來越多的研究表明，對于單發的，較小的腫瘤行腎部分切除術局部復發率不足2%。最擔心的是切緣陽性，切緣陽性率2.0%～10.7%[5-6]。無論是切開、腹腔鏡還是機器人的部分腎切除均有可能發生切緣陽性。特別是位于腎實質內或鄰近主要血管的腫瘤，因擔心損傷腎臟的血管，切除腫瘤保守，更容易出現切緣陽性。TABAYOYONG等[7]對11 587例因腎癌做了部分腎切除進行研究，而806例切緣陽性（7.0%），其中切開手術5 094例、腹腔鏡1 681例、機器人4 812例，切緣陽性率在這3種手術方法各不相同，分別為4.9%、8.1%和8.7%。最近MAURICE等[8]報告6 038例部分腎切除，切緣陽性302（5.3%）。本組為3.7%，切緣陽性可能有較高的局部復發和轉移。術中超聲將超聲探頭可以直接放置腎臟的表面，避免腹壁組織的干擾。同時術中超聲比腹部超聲的分辨力更高，能更清楚地顯示腫瘤部位、血流信號、有無微小癌灶等[9]。特別對于內生型腫瘤，而對中央型腎癌由于腫瘤內生且靠近腎臟血管及集合系統，不僅定位困難，術中更容易出現損傷集合系統或血管出現尿瘺或出血等術后并發癥，手術難度相對較大。而術中超聲實時監測，能完整切除腫瘤、最大限度保留腎單位[10]，能根據術中具體情況實現動態觀測的過程，術中根據血流信號判斷腎動脈阻斷是否完全。因術中超聲定位準確，在切除時可保留較多的正常腎組織，減少出血風險，縮短手術時間，利于術后腎功能恢復。但術中應用超聲檢測下做腎臟部分切除，能切除腫瘤的足夠邊緣，同時還能切除微小病灶，本組1例，術前影像學未能發現，術中超聲檢出，同時給與切除。

對小腎癌行后腹腔鏡腎部分切除的手術，術前MSCTA聯合術中超聲較未聯合術中超聲，能保留較多的正常腎組織，減少出血，縮短手術時間，利于術后腎功能恢復。但本組病例數尚少，缺乏長期隨訪，有待今后進一步研究。