腹腔鏡膽囊切除術后肝假性動脈瘤形成伴腹腔周期性出血1例

王樹鵬，耿閃閃，韓鎧澤，管清春，劉亞輝

（1.吉林大學白求恩第一醫院 肝膽胰外二科，吉林 長春 130021；2.太和醫院 腫瘤科，湖北 十堰 442000）

假性動脈瘤（pseudoaneurysm, PSA）指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創傷所致。腹腔鏡膽囊切除術后該病發生率較低，本文報告1例腹腔鏡膽囊切除術后形成肝假性動脈瘤并伴周期性出血。現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，以間斷性右上腹部疼痛2個月為主訴入院，完善檢查后于當地醫院行腹腔鏡膽囊切除術，術后生命體征平穩，但術后第7天突發上腹部疼痛不適，全身冷汗，血壓86/50 mmHg，急診行剖腹探查術，術中探查未見明顯出血點，給予紗布填塞壓迫止血并留置引流管1根，術后引流管暫未引流出新鮮血性液體。但在術后第11天引流管引出鮮紅色血性液體，患者仍表現為上腹部疼痛，緊急轉入上級醫院，給予輸血、輸液、止血等對癥處理，出血暫時停止，保守觀察。術后第17天，無明顯誘因引流管再次突發引出新鮮血性液體，給予輸血、輸液、止血等對癥支持治療后，緊急轉入我科。急診行動脈造影。

術中情況見圖1（箭頭所示血管壁粗糙，但未見造影劑外溢現象）未見造影劑外露征像，給予對癥止血、輸血等保守治療后，患者生命體征平穩，引流管未在引出新鮮血性液體。復查肝功示：門冬氨酸氨基轉移酶838.6 u/L，丙氨酸氨基轉移酶417.3 u/L，總蛋白64 g/L，白蛋白32.5 g/L，總膽紅素61.8 μmol/L，直接膽紅素25.2 μmol/L。后給予復查后轉氨酶下降。患著再次保守觀察，第7天時，引流管再次引出鮮紅色血性液體，患者仍表現為上腹部疼痛伴有全身冷汗。患者出血兇猛，考慮動脈出血，再次行介入治療。再次造影時可見一血管毛躁處膨出（箭頭所示），考慮肝假性動脈瘤（見圖2）。并見膨出處可見造影劑外溢現象（見圖3）。患著予栓塞治療，未見造影劑外溢現象（見圖4）。

圖1 入院時動脈造影

圖2 第2次介入動脈造影

圖3 造影劑外漏

圖4 栓塞術后造影

2 討論

隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術，已經成為治療膽囊結石的極其常見的一種手術方式。在術后并發癥中肝動脈或者膽囊動脈假性動脈瘤的形成并破裂出血發生時極其罕見的[1]。腹腔鏡膽囊切除術后形成假性動脈瘤，最早由BLOCH等于1994年發現[2]，其發生機制尚未完全明確，但是普遍共識認為醫源性是造成假性動脈瘤最常見原因。查閱有關文獻顯示腹腔鏡膽囊切除術動脈瘤往往發生于肝動脈發生于膽囊動脈的概率較小，于肝動脈位置形成約占88.1%，而膽囊動脈者則占7.9%，兩者合并者約占4%[3]。

由于假性動脈瘤的臨床表現缺乏特異性，而且臨床醫生缺乏對本病的深入了解，因此易誤診、漏診。對假性動脈瘤的形成可以根據病史、多普勒超聲檢查，造影CT掃描和（或）血管造影來確認，超聲有時可以檢測到于具有搏動血流信號的瘤體，對其診斷有一定價值[4]。但是需要注意在對腹腔鏡膽囊切除術后假性動脈瘤診斷尚未明確情況下，行腹部超聲若發現囊性積液，切不可冒然行超聲引導下穿刺術。否則假如造成瘤體破裂，則可能出現腹腔大出血，危及生命。

在臨床中對腹腔鏡膽囊切除術后，出現不明原因出血，動脈造影是其診斷出血部位及原因的首選方法，其同時可以行栓塞治療。而外科手術僅適用于動脈栓塞失敗或者合并感染、動靜脈漏及嚴重膽道梗阻等[5]。查閱文獻顯示行動脈造影劑栓塞術成功率可以達94.5%[3]。LC術后形成假性動脈瘤原因學者多數認為是由于各種原因造成動脈血管破壞。腔鏡手術操作中電灼傷、熱傳導以及施夾不當是導致假性動脈瘤形成的根本原因[6]。因此為預防肝或者膽囊動脈瘤形成，筆者有以下體會：①電灼時，遠離鈦夾，避免損傷膽囊動脈壁；在使用電鉤時盡可能遠離鈦夾，避免損傷動脈血管；②當術中遇到膽囊動脈分支出血，不可盲目使用電凝止血；③在肝十二指腸韌帶附近，減少電鉤的使用；④熟悉正常肝臟血管變異及膽囊動脈血管變異，術中清晰解剖膽囊三角。