急性心肌梗死合并心源性休克患者行主動脈內球囊反搏輔助循環治療的護理

黃少敏，余飛，胡友亭，吳文榮，黃炫杰，桑子洋，熊昭輝，廖曉星

（1 中山大學附屬第七醫院急診與災難醫學中心，廣東深圳，518107； 2 中山大學附屬附屬第一醫院急診科，廣東廣州，510080）

主動脈內球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP） 是一種以輔助左心室功能為主要目的的機械循環裝置，已成為救治重癥心臟病尤其是心源性休克患者的必備武器［1］。應用IABP 輔助治療能為心肌梗死合并心源性休克患者提供及時有效的血液動力學支持，確保早期對患者進行血運重建治療，提高搶救成功率。然而，IABP 為有創治療，操作復雜且突發意外情況多見，但同時又容易發生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴重的并發癥，因此實施積極有效的護理措施尤為關鍵［2-3］。2012年10月至2017年5月中山大學附屬第一醫院急診科采用IABP 輔助循環治療成功救治了9例急性心肌梗死合并心源性休克患者，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月至2017年5月在中山大學附屬第一醫院急診科收治的急性心肌梗死合并心源性休克行IABP 治療的患者9 例，患者均依臨床表現、心電圖動態演變、心肌酶改變和超聲心動圖等確診為心肌梗死，心功能Killip 分級［4］為3～4級，達到心源性休克的診斷標準［5］。9 例患者中，男5 例，女4 例，年齡65～77 歲，平均（70.0±2.0）歲；急性ST 段抬高型心肌梗死7 例，非急性ST 段抬高型心肌梗死2例。入院時收縮壓89～100mmHg，平均（94.0±5.0）mmHg；舒張壓43～52mmHg，平均（48.0±4.0）mmHg。心率99～131 次/min，平均（121.0±9.0）次/min。

1.2 方法

所有患者在局麻下經皮穿刺股動脈置入球囊導管，將球囊放置在患者的胸主動脈，導管近段放置到鎖骨下動脈末梢，遠端靠近腎動脈，心臟舒張過程中保證氣囊充氣，心臟收縮的過程中氣囊放氣。術后經床邊X 線檢查球囊位置，同時給予靜脈肝素鈉持續輸注，一般為每小時800 U～1 200 U，保持激活的全血凝固時間為正常的1.5 ～2 .5 倍，給予抗生素預防感染。

2 結果

本組患者IABP 治療持續2～7d，治療后冠狀動脈灌注均有不同程度的改善，患者血液動力學平穩，表現為四肢轉暖，收縮壓升到 （113.0±5.0）mmHg；舒張壓升至（71.0±5.0） mmHg；心率下降至（90.0±7.0） 次/min；24h 尿量（900.0±110.0） mL。2例患者平穩渡過急性期為行經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention，PCI） 爭取了機會；4 例穩定后行擇期PCI 術；3 例行冠狀搭橋手術，9 例患者均順利出院。治療過程中患者均無發生栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂情況。

3 討論

3.1 IABP 輔助循環治療在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應用效果分析

對于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，臨床上單純的藥物治療往往很難達到滿意的效果且病死率很高［6］。IABP 是目前臨床中常用的左心室輔助裝置，其通過主動脈內球囊與心動周期同步充放氣，增加心肌氧供，減少心肌氧耗。心臟收縮早期，球囊迅速收縮使主動脈內壓力迅速下降，降低心臟后負荷及心肌張力，增加心輸出量；心室舒張前，主動脈瓣關閉后，球囊迅速擴張，增加舒張期主動脈內壓力，增加冠狀動脈灌注，從而改善心功能［7］。文獻報道［8-10］，IABP 對于此類患者通過改善冠狀動脈舒張期的血液灌注而保證全身重要器官的血液供應，從而糾正休克、防止臟器衰竭，也為血管重建治療贏得時間［11］。本組患者應用IABP輔助治療后，血流動力學指標明顯改善，說明IABP輔助治療能為急性心肌梗死合并心源性休克患者提供及時有效的血液動力學支持，使患者血液動力學穩定。本組9 例患者，2 例患者病情平穩后在急診行PCI；4 例穩定后行擇期PCI 術；3 例患者行搭橋手術治療，均順利出院。

3.2 護理

3.2.1 病情監護與觀察 有血流動力學障礙的心肌梗死患者行急診PCI 存在一定程度手術風險和較高的死亡率，因此做好病情監護與觀察對提高搶救的成功率具有重要的意義。重點監測與觀察的內容：①密切觀察IABP 機的運作情況及機器顯示的數值，記錄每小時的平均動脈壓、有創動脈血壓、心率、血氧飽和度，反搏壓及反搏比例；q4h 監測中心靜脈壓，如有異常及時報告醫生給予相應處理。②保持活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）在50～70s，注意觀察出血的臨床征象，穿刺部位有無出血、滲血及血腫情況。本組患者穿刺部位均是股動脈，導管到達左鎖骨下動脈以下2～3cm，穿刺部位無滲血及血腫情況。③液體輸入用微量注射泵控制，在給藥過程中根據血壓、心率、中心靜脈壓、肺動脈壓的變化調整速度。④準確記錄24h 尿量，若發現血尿立即報告醫生，出現少尿、無尿要警惕插管位置過低影響腎灌注所致［12］。本組患者有3 例出現少尿情況（24h 尿量＜400mL），懷疑插管位置稍低影響腎灌注所致，予B 超檢查確實，給予重新輕微調整導管位置后，癥狀改善，24h 尿量增至900mL。

3.2.2 并發癥的預防與護理 IABP 支持治療時間越長，越容易出現并發癥，如炎癥反應、感染、主動脈壁損傷、血栓形成、血小板減少、出血、球囊破裂等。原因分析及對策，①由于IABP 管堵塞動脈腔影響下肢供血，而且下肢活動受限，可導致患者股動脈內血栓形成或栓塞。每小時評估穿刺下肢足背動脈搏動、末梢皮膚顏色、溫度、感覺等情況，與對側肢體進行對比。本組未出現此并發癥。②持續球囊擴張對血小板有機械性損傷，而且IABP 期間要使用抗凝劑，可造成血小板減少、APTT 降低，增加出血的風險，故穿刺部位出血是常見的并發癥。主要護理措施包括采用留置針以避免靜脈反復穿刺，密切觀察傷口有無出血及滲血，每2～4h 監測血常規、出凝血時間，觀察患者有無消化道、泌尿系統、口腔、皮膚黏膜的出血。本組2 例患者穿刺部位出現淤血，面積小，無做特殊處理，3d 后淤血癥狀消失。③IABP 是侵入性治療，術前備皮，術區消毒按照無菌原則進行；術后保持敷料清潔干燥，觀察局部有無紅、腫。④患者血管內的鈣化斑塊易造成球囊破裂，故需密切監測反搏波形。當球囊漏氣達5 mL 時，反搏泵會發出報警并停止工作，球囊導管內會有血液返流，此時立即通知醫生更換或拔出球囊導管。本組未發生球囊破裂和感染的發生。

3.2.3 心理護理 患者長時間制動等體位性因素和監護儀的報警聲、ICU 無親人陪伴的環境等容易造成患者煩躁不安，發生焦慮或抑郁情緒，有時患者還會出現譫妄。文獻報道［13］，34%IABP 患者會出現譫妄。為了預防患者發生譫妄，我們采取如下措施：專人護理，創造安靜舒適的環境；當患者情緒不穩定時安排其家屬探視，鼓勵和安慰患者；采用通俗易懂的方式講解IABP 的原理和注意事項，列舉治療成功的案例引導患者，增加其信心。本組患者均無發生譫妄。

3.2.4 確保IABP 有效運行 IABP 治療期間，密切觀察機器上的主動脈內收縮壓、 舒張壓、 平均壓、 反搏壓及波型情況，初期每15～30min 觀察記錄1 次，病情穩定后改為30min 觀察記錄1 次。選擇R 波高尖、T 波低平的心電圖導聯觸發反搏，固定好心電圖電極片，觀察心電圖的變化，保證IABP 有效觸發。為保持管道通暢，肝素鹽水每小時沖管10～15s，加壓袋保持200～300mm Hg，保證每小時有2～3mL 肝素鹽水進入，防止管路。保持患者穿刺肢體呈外展伸直位、制動，在下肢墊一個軟枕，踝關節處用約束帶固定制動，以防導管扭曲、移位、脫出；更換床單位、翻身時須由專人妥善固定氣囊導管，定時觀察導管外露長度；做好動脈測壓管道的護理，用2%肝素鹽水注入加壓袋中定時沖洗，保持管道通暢。

3.2.5 拔管的護理 經治療本組患者尿量增加，末梢循環好轉，生命體征穩定，反搏頻率減慢時，遵醫囑停用IABP。向患者解釋清楚，操作者戴手套，暴露穿刺點，關掉加壓袋及沖洗器，輕柔拔出球囊導管；拔管后局部壓迫15min 以上，繃帶加壓包扎，制動12～24h 后拆除繃帶，觀察穿刺處有無出血、血腫和足背動脈搏動情況。本組未發生拔管相關的并發癥。

4 小結

急診科是急性心肌梗死患者救治的第一站，對于合并心源性休克的患者而言，IABP 往往可以起到逆轉病情、挽救生命的作用，但同時又容易發生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴重的并發癥，因此實施積極有效的護理措施尤為關鍵。通過對9 例急性心肌梗死合并心源性休克患者行IABP 輔助循環治療護理經驗的總結，認為在確保IABP 有效運行的同時做好病情監護與觀察、 并發癥的預防與護理、心理護理等護理措施，對提高治療成功率和降低并發癥發生具有積極的意義。