結直腸癌患者營養狀況影響因素的研究進展

王海燕，曹紅十，劉素敏，楊靜舒，張欣婷，柏文喜

（吉林大學第一醫院1 神經創傷外科；2 護理部；3 研究生辦公室；4 腫瘤中心；5 重癥醫學科，吉林長春，130021）

2012年WHO統計顯示［1］結直腸癌為全球第三大惡性腫瘤，而在我國2018年中國癌癥最新統計數據中結直腸癌發病率居于第4 名。我國腫瘤患者營養不良的發生率為40%～80%［2］，消化道腫瘤患者營養風險發生率高達89.4%［3］。營養不良即營養素失衡，包括營養不足和營養過剩，腫瘤患者常為營養不足，主要表現為體重進行性下降、肌含量下降、低蛋白血癥、貧血、多臟器功能減弱等［4］，導致患者錯過手術時機或影響手術效果、 影響放化療耐受性，甚至可能導致病死率升高。因此，腫瘤患者的營養問題值得醫務人員的重視。在腫瘤營養研究領域，國內外多以腫瘤患者整體為研究對象，而對結直腸癌單病種營養研究較少。本文針對結直腸癌患者圍手術期、 放化療等階段導致營養不良的主要因素、特異因素、易忽略因素等進行分類，并就腫瘤本身特點、治療措施、癥狀群、社會人口學等相關因素研究進展進行綜述，旨在為我國醫護人員針對結直腸癌患者營養狀況影響因素及營養支持措施的研究提供參考依據，現報道如下。

1 國內外結直腸癌患者營養不良發生率

在我國，2016年羅智鵬等［5］通過對新入院腫瘤患者進行人體測量、實驗室指標、主觀整體營養狀況（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）等綜合營養評價發現，80.5%消化道腫瘤患者存在營養不良，發生率比非消化道腫瘤高出58.7%。謝小亮等［6］采用營養風險篩查（nutrition risk screening，NRS2002） 篩查發現，65%圍手術期結直腸癌患者存在營養風險。國外結直腸癌患者營養狀況也不容樂觀。2014年HéBUTERNE X 等［7］對法國154 家醫院的1903 例腫瘤患者，以BMI（body mass index，體質量指數）（即＜75 歲患者BMI＜18.5 或≥75 歲患者BMI＜21）及體重丟失（即自發病起體重丟失＞10%）作為評價指標進行營養現狀調查發現，39.3%結直腸癌患者存在營養不良，居于第4 位。TAGAWA 等［8］研究發現，進行日間化療的結直腸癌患者營養不良發生率47.1%。由此可見，國內外結直腸癌患者在不同治療時期，采用不同營養評價指標和方法進行營養狀況評價時，其營養不良及營養風險發生率均處于較高水平，值得醫務人員在結直腸癌患者的診療與護理關注。

2 結直腸癌患者營養不良對治療效果及生存質量的影響

營養不良對放化療、手術的治療效果及患者生存質量均有較大影響。當結直腸癌患者發生體重嚴重下降時，患者對放化療敏感性降低的同時，放化療副反應發生率明顯升高，以腹瀉、放射性腸炎為主。在發生營養不良的腫瘤患者中，僅有48%患者能夠完成全量化療［9］。YAMANO 等［10］指出，對于結直腸癌手術的患者，營養不良是術后并發癥吻合口瘺的獨立危險因素，并與術后感染顯著相關。美國外科醫師協會/國家外科質量改進計劃（ACS/NSQIP，American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program）在2015年發布一組來自500 多個醫學中心的結直腸癌患者營養研究數據，低蛋白血癥、體重降低及BMI＜18.5 與患者術后死亡率顯著相關［11］。GUPTA D 等［12］應用癌癥患者生命質量測定量表 （EORTC QLQ-C30，European organization for research treatment of cancer，EORTC；quality of life questionnaire-C30，QLQ-C30）對結直腸癌患者調查結果顯示，營養不良患者在多個維度得分均低于非營養不良組，營養不良程度越重，EORTC QLQ-C30 得分越低，患者生活質量越差。由此可見，積極糾正和改善結直腸癌患者的營養狀況，在預防并發癥、提高生存質量等方面具有重要意義。

3 結直腸癌患者營養狀況的相關影響因素

3.1 腫瘤自身相關因素

3.1.1 TNM 分期及病變部位 國內外學者均指出［13-14］，營養不良與腫瘤分期具有顯著相關。張曉芹等［15］對276 例惡性腫瘤患者運 用NRS2002 進行營養風險篩查結果顯示，Ⅰ期、Ⅱ期患者均無營養風險，而Ⅲ期營養風險發生率為18.2%，Ⅳ期高達69.5%。POWER 等［16］研究發現，當結直腸癌患者發生轉移后，40%患者會出現肌肉含量降低并隨放化療時間延長進一步降低。其伴隨肝轉移時易發生貧血。可見，結直腸癌患者分期越高，可能導致營養狀態越差，當發生轉移時會進一步加重在肌肉含量、血紅蛋白等方面的營養不良。謝小亮等［6］發現，未經手術的結直腸癌患者因病變部位不同，營養風險發生率存在較大差異，其中右半結腸為88.5%，左半結腸及直腸癌患者為47.1%［16］，可能與右半結腸早期疾病臨床表現癥狀不明顯，診斷時多為中晚期有關，患者常伴有貧血［17-18］。

3.1.2 營養物質代謝異常 腫瘤患者常常發生3大營養物質代謝異常［17］。腫瘤組織為不斷惡性分化會消耗大量能量及蛋白質，同時腫瘤內糖類以無氧代謝為主［18］，乳酸作用促進肝臟糖原異生，60%腫瘤患者存在糖耐量下降的現象，致使患者機體在營養吸收與消耗之間發生負平衡，極易導致營養不良［17-19］。研究表明［20］，腫瘤患者消化系統微生物代謝異常也將影響其營養狀況。

3.2 治療方式

3.2.1 手術治療 目前結直腸癌患者多采用手術為主的綜合治療方式［21］。還因腸道手術術前禁食水時間較長，進一步加重營養風險［22］。因疾病特點，術中會導致腹腔與腹膜后分離范圍較大，患者易發生低蛋白血癥、高糖血癥、負氮平衡等。術式也是營養狀況影響因素之一［23-24］。許正國等［25］對92 例結直腸癌患者按照開腹手術、 腹腔鏡手術對比研究發現，術式與血清白蛋白、前蛋白等顯著相關，腹腔鏡手術術后24h 內患者即可進食，對患者營養及免疫狀態具有明顯改善作用。外科手術會造成消化系統功能部分缺失、 消化系統部分或完全梗阻，是導致營養不良的重要因素［26］。由此可見，盡早營養干預，可有效降低手術對患者營養狀況的影響。

3.2.2 放療和化療 放化療在治療腫瘤的同時常常引起嚴重的副反應，而副反應直接影響患者的進食、營養攝入及代謝等。研究發現［27］，有66%結直腸癌放化療患者會出現惡心、嘔吐，同時46%伴有味覺改變 （可能存在酸/咸味閾值下降及甜味閾值增高），常感到腹脹和飽脹感，對放化療患者以上癥狀常常伴行出現，嚴重影響患者的熱量攝入，加重營養不良。研究表明［28-29］，隨著化療時間的延長，患者常發生不可治愈性的口腔炎和黏膜炎，嚴重影響患者進食。同時應關注患者體溫變化，對發生術后吸收熱或化療后發熱的患者，機體處于高代謝狀態，亦會加重營養風險，但臨床中常常忽視此因素對于營養狀況的影響［30］。在患者糾正營養不良的過程中，同時應關注放療、化療副作用對營養狀況的影響。

3.3 年齡、性別、經濟狀況等社會人口學相關因素

多項研究指出［31-33］，結直腸癌患者營養不良發生率與年齡成正相關，其中＞70 歲以上患者營養風險發生率可高達70.1%［34］。可能與老年患者進行性代謝及器官功能退化，好發便秘、腹痛、腹脹，確診時多為中晚期等多因素相關［35］。江一鳴等［36］通過連續定點抽樣方法對600 例結直腸癌患者進行營養調查發現，女性營養風險發生率為27.78%，顯著高于男性的19.79%。陳娟等［9］提出，醫保類型、經濟狀況、 陪護等與營養風險篩查結果無明顯相關性。由此可見，在臨床工作中應重點關注結直腸癌老年女性患者營養狀況。

3.4 腫瘤癥狀群

惡性腫瘤患者常常存在多種癥狀并行的現象，被稱為癥狀群 （即為3 個或3 個以上相互關聯且同時發生的癥狀）［37-38］，近年國內外很多學者關注其在腫瘤護理領域中的重要研究意義。郝建玲等［39］研究提出結直腸癌患者存在4 個癥狀群：食欲下降-排泄相關癥狀群、心理癥狀群、疼痛癥狀群、能量缺乏癥狀群，其相互關聯，可能導致不同于單一癥狀的結局。

3.4.1 食欲下降-排泄相關癥狀群 結直腸癌患者常常存在惡心、嘔吐、厭食、味覺改變等癥狀，同時葡萄糖無氧代謝可致使乳酸堆積導致厭食，均會促使食欲下降［40］。而研究均指出，結直腸癌患者均有一定程度的排泄異常，其中左半結腸癌者以排便習慣改變為主，易出現腸梗阻，直腸癌患者也會出現排便習慣改變，常伴有便血，而右半結腸癌者以腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊為主［41-42］。在以上食欲下降和排泄障礙等多重因素作用下，患者常表現為能量代謝型營養不良，同時應關注血紅蛋白降低。

3.4.2 心理癥狀群和疼痛癥狀群 面對腫瘤診斷、治療效果差、經濟壓力等，結直腸癌造口患者最易發生抑郁和焦慮［43］，產生負性情緒，影響食欲，加重厭食，而營養不良也會帶來焦慮和抑郁情緒，進入惡性循環。營養狀況與軀體功能、失眠、負性情緒有顯著相關［44］。而關于癌因性疲乏的研究近年已成為腫瘤患者心理研究的熱點。衛建寧等［45］采用癌癥疲乏量表對159 例結直腸癌患者進行測評發現，術后患者普遍存在不同程度的癌因性疲乏，發生率高達100%，研究結果與國外學者LUCTKAR 等［46］的發生率為70%～100%基本一致，同時進而提出癌因性與營養狀況成正相關的結論。

癌痛的評估與管理一直是腫瘤學的研究熱點及難點，而對于結直腸癌患者慢性疼痛與營養不良的關系同心理因素相似，均為相互促發，形成惡性循環［47］。陳娟等［9］研究指出，疼痛評分高和睡眠時間＜6h 的惡性腫瘤患者更容易發生營養不良，所以在關注心理癥狀群、疼痛癥狀群的同時，應關注另一個重要因素即睡眠。研究指出［48-49］，營養狀況與睡眠質量存在正相關性。對于結直腸癌患者的癥狀群現象，提示醫務人員，應關注各癥狀群的相互作用，相互影響，制定診療及護理決策。

3.5 患者營養“知信行”

多項指南［50-51］均指出，對輕、中度營養不良者實施抗腫瘤治療的同時需要進行營養指導。劉慧光［45］對消化系統惡性腫瘤患者營養教育與營養狀況關系研究指出，化療期間提供全面的營養干預非常重要，而提高患者營養知信行水平，可有效改善營養狀況。研究指出［53］，在提高腫瘤患者“知信行”水平方面，應加強對家庭人均月收入低、文化程度低及病程較短患者的關注，促進患者形成正確科學的飲食行為，從而糾正營養不良。同時結合放化療的治療特點，患者會有較長的治療間歇待在家中，而現研究多集中于醫療機構內的評價與干預措施，對于該時間段的研究較少，被稱為醫護營養評價和干預研究的“空窗期”，而治療間歇內的營養管理主要由患者及家屬承擔，在醫務人員干預較少的情況下，患者在“空窗期”的營養“知信行”就顯得尤為重要。

4 小結

結直腸癌患者營養不良普遍存在，其相關影響因素隨疾病發展及治療進程呈現動態變化，且常常多因素伴行存在。常見因素包括腫瘤本身特點、治療方式、社會人學因素、腫瘤癥狀群、患者營養“知信行”等。其中，與其他腫瘤的共性因素有代謝異常、TNM 分期、病變部位、攝入不足、手術術式、放化療副作用等，均為營養狀況的主要影響因素；同時也提示在結直腸癌患者臨床護理過程中，尤其要注意Ⅳ期、右半結腸、開腹手術、貧血、老年（尤其＞70 歲）、高熱等營養不良高危險因素；而對于性別（女性）、癌因性疲乏、睡眠等易被忽略的因素，應進一步加強關注度。但目前國內外對于腫瘤癥狀群現象、放化療間歇期患者營養“知信行”的研究較少，以期在此方面進行更多大樣本高質量的研究，為腫瘤患者全程、全面、綜合的評價、干預、管理方案的制訂與研究提供依據。