1例經皮經胃逆行內鏡下肌切開術治療食管上段痙攣性狹窄病人的護理

食管上段痙攣性狹窄為消化系統罕見病，可表現為吞咽困難、吞咽疼痛、反酸、體重下降等。目前國內外多采用內鏡下擴張術或注射肉毒素治療，但治療效果欠佳，容易復發。經口隧道內鏡下肌切開術(per-oral endoscopic myotomy,POEM)是一種治療食管痙攣性疾病的新方法，其療效與腹腔鏡Heller肌切開術(laparoscopic heller myotomy,LHM)類似[1-4]，但相關報道較少，尤其是在靠近食管入口的食管上段痙攣方面的報道甚少。2017年7月，我院消化內科收治1例食管上段痙攣性狹窄伴消瘦的病人，該病人曾行擴張治療無效，且由于痙攣部位自食管入口起，無法經口建立隧道進行手術，故我院消化內科多次組織多學科討論(MDT)，最終制定了內鏡手術方案：先行胃造瘺術并予腸內營養改善病人營養狀況后，再通過腹部造瘺口，行經皮經胃逆行內鏡下肌切開術(percutaneous transgastric endoscopic myotomy,PTEM)治療。2017年11月28日，我院內鏡中心成功完成該例病人的PTEM術，術后經過精心護理，病人康復出院，術后隨訪顯示病人臨床癥狀和食管上段狹窄程度明顯改善。現將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

病人，女，46歲，因“反復吞咽疼痛、吞咽困難3年”入院。病人2014年開始無明顯誘因出現吞咽困難伴疼痛，進食硬質粗糙食物時尤甚，間斷反酸、胃灼熱，偶有咳嗽、腹痛、腹脹。2015年于我院門診行胃鏡檢查，顯示食管狹窄伴黏膜撕裂，對癥治療后，病人癥狀仍反復發作。食管測壓檢查顯示胃-食管結合部及食管運動功能大致正常，食管上括約肌靜息壓稍高，未予治療。2016年外院螺旋CT掃描(PET-CT)檢查示食管全層未見惡性腫瘤征象，左上肺尖后段良性小結節，雙肺尖少許陳舊性炎癥，給予輸液治療后病人癥狀未見明顯好轉。2014年發病至2017年入院期間，病人進食量明顯減少，體重下降約5 kg，體質指數(BMI)14.38 kg/m2，伴間斷咳嗽，咳少量白色黏痰。2017年7月13日入院后行上消化道造影，食管胃幽門測壓提示食管狹窄(管腔6 mm)，胃鏡檢查提示食管上段痙攣，距離門齒15～24 cm處食管痙攣狹窄。經多學科討論后認為，病人無法行常規POEM術，病人體質消瘦，吞咽困難及疼痛明顯，可先行胃造瘺術，改善病人營養及一般狀況后，再經造瘺口逆行行食管括約肌切開術，術后不影響吞咽功能。病人入院后給予抗感染、胃造瘺術、腸內營養、飲食及胃造瘺自我護理指導，2017年7月30日出院。改善營養狀況及一般情況后，2017年11月21日以“食管痙攣性狹窄胃造瘺術后”再次收入我科，完善相關檢查后，于2017年11月28日在全身麻醉下行PTEM。

2 手術操作

2.1 器械準備

內鏡主機、光源、監視器、副送水胃鏡、透明帽、內鏡注射針、標刀、熱止血鉗、止血夾、高頻電切刀、二氧化碳(CO2)灌注泵及其配套水瓶(裝適量滅菌注射用水)、副送水泵及其配套送水管和送水瓶(裝適量滅菌注射用水)、薩式擴張管、口墊、現配現用的黏膜下注射液(亞甲藍生理鹽水)。

2.2 操作步驟

①麻醉：病人取仰臥位，給予氣管內麻醉；②確認病變：經口進鏡確認食管痙攣狹窄段為距門齒15～24 cm處；③建立經皮進鏡口：取出原胃造瘺管，在原胃造瘺口位置建立一個約1 cm的橫向切口，用薩式管一次性擴張，建立有效的經皮胃進鏡通道；④建立黏膜下隧道：將內鏡透明帽經經皮胃進鏡口進鏡至胃，再經胃從賁門口逆行進入食管腔，在距食管狹窄段下端下方5 cm處黏膜下注射亞甲藍生理鹽水，用標刀縱行于黏膜開窗，約2 cm，潛行分離黏膜下層，逐步建立黏膜下隧道至環咽肌上方1 cm處，隧道長13 cm；⑤環形肌切開：采用標刀在隧道內縱行切開環形肌及長11 cm的縱行肌；⑥金屬夾關閉黏膜層切口[5]；⑦進行腹部胃造瘺口處理。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前營養管理

研究顯示：營養不良是病人手術的風險因素，必要時應給予病人術前營養支持治療[6]。該病人體型消瘦，體質指數為14.38 kg/m2，存在營養不良，為減輕或避免營養不良對手術及術后的影響，經多學科病例討論后，決定首先為病人留置胃造瘺管，并指導病人胃造瘺管的自我護理及使用注意事項。為提高病人腸道適應能力，先由百普力500 mL/d、20 mL/h開始經胃造瘺泵入，確認病人未出現腹瀉、腹脹等癥狀后逐漸增加至1 000 mL/d、100 mL/h泵入；病人仍可進食流質飲食，因此給予口服安素粉營養補充，食用原則為由少到多、由稀到濃，逐漸從10 g安素粉+200 mL溫開水每日3次增加至60 g安素粉+200 mL溫開水每日3次，注意根據流質飲食的進食量適量增減安素粉的量。2017年7月30日出院時，病人營養狀況改善，體重增加，2017年11月21日再次入院，擬行PTEM術。

3.1.2 上呼吸道感染管理

病人初次入院后，有咳嗽、咳痰癥狀。文獻報道，POEM術后肺部感染發生率為20%[7]。為避免病人在術后發生肺部感染，護理人員積極指導病人深呼吸及有效咳嗽、排痰，并遵醫囑予抗感染、化痰、止咳治療；2017年7月30日出院后，繼續給予病人止咳、化痰治療，直至PTEM術前，病人肺部無炎癥，且無咳嗽、咳痰等癥狀。

3.1.3 心理護理

病人長期吞咽困難伴疼痛，造成體重下降，影響病人生活質量；病人手術前行擴張治療，效果不佳；加之病人對手術缺乏認識，存在對手術相關并發癥的擔憂[8]、緊張和焦慮情緒，睡眠差。因此，護理人員加強與病人及家屬的溝通，在了解病人心理狀態的前提下，詳細向病人講解了PTEM手術的目的、意義、優勢、手術操作過程、具體操作方法和可能出現的風險，緩解了病人的緊張、焦慮狀態，配合使用鎮靜催眠藥物改善了病人睡眠。

3.1.4 完善術前相關檢查

完成心電圖、胸部X線片、CT、出血凝血、上消化道造影及食管測壓等檢查，排除手術禁忌證。

3.2 術中護理

3.2.1 病人準備

正確核查病人身份，引導病人進入手術室，手術護士再次耐心、詳細地向其解釋PTEM手術目的、優勢及操作方法,緩解病人緊張、焦慮心理,使其放松身心并增加對手術的信心。協助病人解松衣領、腰帶,取仰臥位，調整枕頭高度，注意保護受壓部位及保暖，再次確認靜脈通道的有效性，協助麻醉醫生實施氣管內插管麻醉及心電監護，給病人帶上口墊,以防止病人牙齒刮傷內鏡。

3.2.2 術中配合[9-10]

手術由2名護士分別負責臺下巡回及臺上手術配合工作。巡回護士負責安裝、調試內鏡(確保圖像及注氣、注水功能正常運作)、嚴密觀察病人情況、傳遞及清潔器械等；器械護士需具備較強的無菌觀念及豐富的配合經驗，傳遞及使用手術器械要精準、及時、熟練，與醫生配合、溝通默契。①確認病變：開啟CO2注氣功能，協助醫生經口進鏡確認食管痙攣狹窄段為距門齒15～24 cm，確認不能按照正常的經口內鏡肌切開術對該病人進行手術。②建立經皮進鏡口：協助醫生取出原胃造瘺管；將手術刀遞給醫生，在原胃造瘺口位置橫向切開約1.0 cm的切口，配合醫生進行造瘺口擴張，建立有效的經皮胃進鏡通道。③清洗胃及食管腔：內鏡前端安裝透明帽，必要時以防水膠布固定，涂以適量潤滑油；經經皮胃進鏡口進鏡至胃，經胃至賁門口逆行進入食管腔，協助術者用無菌生理鹽水充分沖洗及吸凈食管及胃內殘留物。④建立黏膜下隧道：包括黏膜下注射、開窗及分離黏膜下層。黏膜下注射時使用已配好的注射液排空注射針，以防將空氣注射到黏膜下；配合術者送入注射針，遵醫囑在距食管狹窄段下端下方5 cm處黏膜下注射亞甲藍生理鹽水，并協助確認液體到達黏膜下層(注射阻力不大且出現淺藍色隆起)，在取出注射針時注意先將針芯退至外套管內，以防劃傷活檢孔道，傳送注射針過程中應避免其彎折。開窗時用標刀配合醫生在注射點縱向切開食管黏膜層約2 cm，顯露黏膜下層，建立隧道開口。分離黏膜下層：協助操作者用標刀沿固有肌層表面分離黏膜下層，邊分離邊將已配好的注射液(亞甲藍生理鹽水)注入黏膜下層，逐步建立黏膜下隧道至環咽肌上方1 cm、長13 cm的隧道，注意觀察標刀電切后是否有組織殘留在電極上，如有應清除干凈標刀電極上的組織后再次送入，以避免影響電切效果。⑤切開肌層：熟練打開或收攏標刀，及時清除標刀電極上的組織，配合術者從下逆行往上縱行切開肌層，協助觀察是否已充分切斷環形肌，盡量保留縱形肌，切開環形肌及長11 cm的縱行肌后，食管上段較之前更松弛，胃鏡可通過(不帶透明帽)。⑥金屬夾關閉開窗口：協助術者將黏膜下隧道內和食管、胃腔內氣體和液體吸盡，沖洗隧道創面并電凝出血點和小血管，止血滿意后，熟練配合術者用金屬夾夾閉黏膜層切開口，避免在金屬夾裝置過彎或打折時安裝，操作護士注意控制金屬夾角度，盡量對齊創面后再夾閉。⑦造瘺口處理：協助術者沿原胃造瘺口置入新造瘺管并妥善固定，以便營養過渡。

3.2.3 術中病情觀察及并發癥的護理配合

嚴密觀察病人生命體征，尤其是病人血氧、氣道阻力、皮下氣腫情況，保持病人呼吸道通暢；保證靜脈通暢，出現問題及時告知醫生并及時協助處理；手術過程中應及時發現可能會電切到的血管，重視預止血，及時利用熱止血鉗止血；病人術中見一搏動性出血及2處滲血，出血量7 mL，協助術者利用副送水管路沖洗出血點，明確出血點后準確及時電凝止血；術中在病人胸前、腋下及腹部觸及皮下氣腫，故減少內鏡下注氣量，觀察后減輕。

3.3 術后護理

3.3.1 生命體征監測

術后 24 h嚴密觀察病人生命體征變化，注意有無腸鳴音亢進、反跳痛、嘔血、黑便等癥狀，如病人出現血壓下降、心率加快，提示出血、穿孔等并發癥發生，此時應立即通知醫生，迅速建立靜脈通道，并做好手術準備；病人術后予持續心電監護及血氧飽和度24 h監測，其間病人血壓及心率正常，血氧飽和度波動為93%～96%，病人顏面部、胸前及腋下、腹部觸及捻發感，主訴有胸骨后疼痛，予以高流量吸氧24 h，血氧恢復正常后，改低流量吸氧；監測病人體溫，未出現體溫升高。

3.3.2 體位管理

病人術后6 h麻醉未清醒前取去枕平臥位，術后6 h麻醉清醒后取斜坡臥位，床頭抬高30～40°，以降低膈肌牽拉作用，緩解病人疼痛；指導病人臥床休息24 h，指導并協助病人床上翻身，避免病人出現壓力性損傷及腰背部疼痛等不適；24 h后病人無乏力、頭暈等，指導病人由半臥位逐漸過渡到床邊站立，并在家屬陪同下床邊走動，指導病人起身時手支撐床面，避免增加腹壓及肘部外擴等活動；48 h后病人可在家屬陪同下自行活動。

3.3.3 飲食及營養管理

病人術后禁食2 d，給予抑酸、抗感染、靜脈營養支持治療，并做好靜脈輸液管理；術后第3天予開放飲食，以流質為主，首先經口給予溫開水約30 mL，觀察病人反應，病人無不良反應后，給予米湯50 mL，每日4～6次，同時給予安素粉60 g，每日3次經胃造瘺注入，將水果、蔬菜等榨汁經胃造瘺管注入，每次≤200 mL，造瘺管使用過程中注意觀察造瘺管口敷料情況，如出現滲血、滲液，應及時更換敷料；經胃造瘺注入時，病人床頭抬高 30～45°，避免發生吸入性肺炎，經胃造瘺注入結束后，用50～200 mL 溫開水脈沖式沖洗管道[11]以避免堵管。術后住院期間，病人未出現喂養相關并發癥，術后2周恢復正常飲食，無吞咽困難等不適癥狀，并于門診拔除胃造瘺管，3個月后隨訪，病人體重增加4 kg，體質指數為15.94 kg/m2。

3.3.4 并發癥觀察及護理

POEM術后常見并發癥為縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、氣腹及出血、感染等[12]。該病人手術切開部位距離咽喉1 cm，故除需觀察常見并發癥外，還需警惕喉頭水腫。該病人返回病房后，胸前及腋下、腹部觸及捻發感，給予24 h心電監護、血氧飽和度監測及高流量吸氧，后改為低流量吸氧，術后第3天皮下氣腫消退，停止吸氧。術后第1天，每小時巡視病人1次，觀察病人排便情況，并做好交接班，病人未發生出血等并發癥。術后第1天，病人主訴有胸骨后疼痛，采用疼痛數字評價量表(Numerical Rating Scale，NRS)評估病人疼痛情況，NRS評分最高為3分，未使用止痛藥物[13-14]，而是連續3 d給予抑酸治療，并指導病人取斜坡臥位，術后第2天，病人疼痛緩解，疼痛評分為1分，術后第3天疼痛消失。病人術后生命體征平穩，未出現發熱等癥狀，術后連續3天給予頭孢類抗生素預防感染，病人未出現咳嗽、咳痰等不適癥狀。

3.3.5 出院指導

術后第3天病人出院，出院時可經口進食流質飲食，每日進食米湯300 mL，并給予安素60 g 每日5次經胃造瘺內營養；出院1周后，改為經口進食半流飲食；無吞咽困難后，于術后2周過渡為正常飲食，并根據飲食量適量增減安素粉。2周后病人未出現吞咽困難等，指導病人至門診拔除胃造瘺管，其間繼續補充口服營養物質。囑病人注意休息；保持積極向上的心態；注意觀察大便顏色，凡出現與飲食無關的黑便、持續性腹痛、嘔血，立即與醫生聯系；如發生胃造瘺口感染、肉芽組織過長、脫管等并發癥，及時到醫院就診。期間病人未出現相關并發癥及吞咽困難等不適，3個月后病人復查食管測壓、胃鏡，結果顯示食管狹窄情況明顯好轉。

4 小結

該病人病情較為復雜，發病部位特殊，之前的擴張治療也為手術增加了難度，隧道內鏡下行食管上段肌肉切開對術者的解剖觀念及操作技術要求較高，此例經皮經胃逆行內鏡下肌切開術屬我院首例。該技術在POEM技術基礎上，巧妙利用逆向思維，將手術方向創新地改為由腹部造瘺口進鏡至賁門，再由賁門逆行向上至食管狹窄下方由下向上逆向切開黏膜和肌肉，為食管痙攣的治療提供了新思路[15]。整個治療過程中護士對病人做好精心護理，為手術成功提供了保障，獲得滿意的護理效果。術前的心理干預、營養管理及胃腸道準備為手術成功提供了條件；術中熟練、精準的護理操作配合及嚴密的病情觀察；術后密切觀察生命體征變化、及時發現手術并發癥并予以有效處理、做好飲食指導，是手術成功的關鍵；出院時給予健康指導，定期隨訪，為手術成功提供了保障。