1例PICC穿刺點周圍重度過敏性皮炎病人的中西醫結合護理

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)現已廣泛應用于腫瘤病人及長期腸外營養支持者，減少了刺激性藥物的外滲，提高了護理人員的工作效率，是靜脈輸液安全、可靠的通道。但PICC病人可能會發生一些并發癥，如靜脈炎、導管堵塞、感染、過敏性皮炎等[1]。郭素萍等[2]研究發現，進行精細化護理干預后，過敏性皮炎的發生率仍高達22.7%。PICC病人皮膚變態反應主要發生在導管周圍的敷貼接觸皮膚部位，造成病人皮膚過敏的原因有很多，可能與病人的年齡、性別、過敏體質、PICC導管材質、不同貼膜、各種消毒劑的應用及護理人員的不規范操作等有關[3]。一旦發生PICC過敏性皮炎，應早期干預，若不重視或處理不當，嚴重者可導致局部或全身感染，甚至增加拔管率[4]。我科于2018年11月22日收治1例PICC穿刺處皮膚并發重度過敏性皮炎的病人，通過中西醫結合護理，取得滿意的護理效果。現報道如下。

1 病例介紹

病人，男，65歲，因胃癌術后4個月于2018年11月22日入院。既往史：2018年7月16日行胃癌根治術(胃大部切除伴胃十二指腸吻合術)，術后1個月開始化療。病人入院時意識清醒，情緒緊張，右上臂帶入巴德公司生產的末端瓣膜式耐高壓注射型PICC管1根，外露0 cm；置管日期：2018年7月28日；置管過程順利，導管尖端位于第七胸椎水平。實驗室檢查：前清蛋白160 mg/L，血小板75×109/L。11月19日，病人PICC穿刺處周圍皮膚出現癢感，不影響日常活動及睡眠，貼膜范圍內皮膚發紅，面積約3 cm×2 cm，未見皮疹出現，PICC門診予局部換藥(乙醇+碘伏)，外貼3M透明敷料。11月22日，病人主訴穿刺處周圍皮膚瘙癢劇烈，夜不能寐，查看穿刺處情況，發現穿刺點周圍皮膚有11 cm×12 cm片狀紅斑，伴有皮疹、滲出，有一處糜爛點，約0.5 cm×1.0 cm。依據過敏性皮炎分級診斷標準(即皮膚出現水皰、糜爛、滲出、面積在10 cm×10 cm以上，瘙癢難忍、撓抓后發紅面積增大)診斷為重度過敏性皮炎[4]。

2 原因分析

2.1 病人PICC維護依從性差

病人入院前自覺有輕微瘙癢感，沒有及時到醫院處理，未予重視。正常情況下PICC留置期間應7 d維護1次，如有滲血、滲液等特殊情況，應及時換藥處理，而該病人未定時維護，查看維護本,前2次維護時間間隔分別為8 d、10 d。

2.2 藥物因素

病人在接受化療后皮膚敏感性增加，易出現皮膚變態反應[5]。有研究報道，奧沙利鉑變態反應發生的中位療程數是第6周期[6]，病人本次為化療第6周期，用藥過程中要加強觀察。

2.3 季節因素

溫度對PICC置管后皮膚過敏也有影響，高溫天氣汗液分泌增多且積聚于敷貼下，皮膚受到刺激后易發生紅腫、瘙癢[7]，該病人發生皮膚過敏時正值冬季，病人皮膚干燥，皮屑增多，貼膜周圍出現灰垢，也易引發皮膚過敏。

2.4 體質與活動因素

病人65歲，皮膚角質層變薄，抵抗力弱，容易出現變態反應。病人術后化療期間神疲乏力、氣短懶言、面色萎黃、唇甲色淡、舌淡脈弱，屬于氣血虧虛型，體質指數為17.6 kg/m2，偏瘦型身材。活動后容易出虛汗，且男性汗腺比女性發達，更易出汗[8]，當汗液積聚在貼膜下，不易散發時，也容易刺激皮膚。

2.5 其他因素

病人發病前攝入魚、蝦、蟹類食物較多，容易致敏；病人使用的3M透明敷貼粘貼牢固，幾乎無吸收性，在出汗比較多的情況下，貼膜下易潮濕，滋生細菌，容易導致皮炎的發生。另外，我院PICC門診周一到周五是由不同科室的靜脈治療護士進行維護，操作手法上可能有差異性。

3 護理

3.1 皮膚護理

11月22日，病人主訴貼膜下皮膚瘙癢劇烈，伴大量紅色丘疹及滲出，夜間睡眠2～3 h，護理人員立即予180°撕除貼膜、生理鹽水清潔、碘伏消毒皮膚，待干后予尤卓爾軟膏外涂，避開穿刺點周圍1 cm，30 min后用生理鹽水擦拭藥膏，待干后貼水膠體敷料固定導管，尤卓爾具有抗感染、抗過敏、減少滲出和緩解皮膚瘙癢的功效[9]。11月23日，病人仍感局部瘙癢不適，仍有大量紅色丘疹及滲出，夜間睡眠約3 h，再次予PICC換藥，消毒方法同前，仍使用尤卓爾軟膏外涂，待干后外貼薄型泡沫敷料。11月24日，病人主訴瘙癢好轉，夜間睡眠5～6 h。11月27日，PICC換藥1次，紅疹較前消退，色澤變暗，無瘙癢，再次換藥，方法同前。12月1日，紅疹大部分消退，無瘙癢，常規消毒，予3M皮膚保護劑及3M透明敷料保護。12月8日，皮疹痊愈。

3.2 規范維護

3.2.1 規范操作并合理選擇敷貼

我院制定了門診PICC維護護士準入標準。參與維護的護士必須經過規范化的培訓與考核，操作中嚴格遵守無菌原則，保障病人的安全，減少PICC并發癥的發生。PICC靜脈治療組規范操作流程，同質化培訓全院的護理人員，并進行質量督查。針對病人穿刺點的皮膚情況，選擇合適的敷貼固定。愛立敷敷料作為一種新型的泡沫敷料, 皮膚接觸層有孔, 黏稠滲液易被吸收，高度吸水的中間層可通過其微結構吸收并保留液體，敷料的透氣外層可使過多的液體蒸發，具有低敏感性、柔軟舒適、不易刺激皮膚的優點。吳慧群等[10]研究顯示，愛立敷薄型泡沫敷料用于PICC導管相關性皮膚過敏的效果顯著且優于紗布覆蓋法。薄型泡沫敷料與水膠體敷料相比，其具有更低的致敏性和更合適的黏性，在更換敷貼時，可減輕病人痛苦，有利于保護皮膚，水膠體敷料在撕除后，會殘留水膠體，而薄型泡沫敷料撕除后零殘留，可減少對皮膚的刺激。

3.2.2 提高病人維護的依從性

針對此例病人，我科制定了PICC自我觀察宣教圖，以圖片形式讓病人更直觀地了解到出現異常情況時應及時處理。同時，門診統計PICC維護依從性較差病人的信息，如距離上次維護超過7 d，護理人員以電話、微信、短信的方式通知病人及時維護，否則易出現并發癥，影響后續治療。

3.3 中醫適宜技術干預

護理人員每日耐心傾聽病人主訴，針對病人提出的問題及時予以處理，并做好解釋。向病人講解成功案例，增強病人治愈的信心，指導其轉移注意力，緩解緊張、焦慮情緒。過敏性皮炎發展到重度時，瘙癢劇烈，影響病人睡眠休息，導致生活質量嚴重下降，甚至影響治療的進程。《黃帝內經》：“耳者，宗脈之所聚也”。現代全息生物理論認為，耳穴是機體信息的反應點和控制點[11]。王不留行籽耳穴貼壓刺激耳部穴位，通過經絡傳導，能安神助眠，緩解焦慮情緒，取穴：心、神門、皮質下。每次每穴按壓10次，每日3餐后及睡前分別按壓1次。每隔3 d更換另一側耳郭，雙耳交替。皮質下穴是調節大腦皮質功能的要穴，具有升清利竅、益心安神、舒經行血、健脾益腎等作用。神門穴是鎮靜安神的要穴，能寧心安神。心穴藏神，主血脈，心氣充沛則寧心安神，血液充盈則調和營血、脈道通暢。同時指導家屬陪護，多與病人交流。

3.4 健康宣教

3.4.1 辨證施膳、飲食調護

張蘊宇[12]研究顯示，飲食干預對過敏性皮炎的治療效果顯著。制定科學性、針對性的飲食指導方案，向病人及其家屬解釋日常飲食和過敏性皮炎之間的關系，詳細告知食療對疾病治療效果和康復效果的促進作用，提高病人治療依從性。病人皮疹色紅，瘙癢明顯，皮疹表面有滲液，皮紅，舌紅，苔黃膩，脈滑數，根據病人皮疹及舌苔脈象，中醫辨證分型屬濕熱型[13]，治法：清熱涼血，解毒利濕。辨證施護：清熱祛濕，內調外治，另外需病人的配合，樹立治療信心。指導其每日引用魚腥草茶，清熱、解毒。干品魚腥草60 g浸泡2 h后，煎煮沸，取汁，代茶頻飲，魚腥草含揮發性成分，不宜久煎。指導病人早晚食用薏米粥，薏苡仁、粳米各50 g，分別用清水浸泡洗凈，放入鍋中加水適量，先用大火燒沸后，改小火煮至熟爛、稠厚即可，起到除濕的功效。通過調整機體的體質，消除濕熱型皮疹，減輕瘙癢癥狀，恢復皮膚健康。鼓勵病人平時多飲水，每日飲水量2 000 mL以上，促進有害物質盡快排出。針對本例病人為胃癌化療后本虛體質，指導病人平時進食大棗、桂圓、山藥等益氣補血之品，同時注意營養均衡，避免辛辣、油炸等刺激性食物，避免吸煙、飲酒，多食蔬菜、水果等維生素豐富的食物，增強機體免疫力。

3.4.2 活動指導

指導病人在溫濕度適宜的環境下進行適當的運動，勞逸結合，避免劇烈運動，引起出汗過多。病人住院期間發放八段錦運動手冊和視頻，護士帶領病人進行八段錦運動，每天總鍛煉時間約45 min，每周運動3～5次，項目包括熱身運動(5～10 min)、八段錦鍛煉(30 min，完成2遍八段錦整套動作，休息約3 min)、整理運動(5～10 min)。八段錦屬于中小強度運動，動作柔和、緩慢，可疏通經絡、暢通氣血；松緊結合，動靜相兼[14]，有助于平衡陰陽；神與形合，氣寓其中，能達到強身健體的功效[15]，病人出院后根據視頻進行居家運動，根據身體耐受性調整運動強度，八段錦可以理三焦、清心火、調脾胃、固腎腰、百病消，從而增強病人體質。

4 小結

通過對本例病人合理換藥，局部涂抹尤卓爾軟膏，外用薄型泡沫敷料固定，聯合中醫護理及飲食調理，5 d后，病人瘙癢癥狀消失，14 d后皮疹消失，皮膚恢復正常。PICC過敏性皮炎重在預防，在今后工作中，護士應加強病人的宣教，必要時給予個體化指導，提高病人PICC維護依從性，同時也要提高護理人員的業務水平，能夠及早發現并發癥，及時、正確地解決問題，降低PICC并發癥的發生率，延長導管使用壽命。