海螵蛸治療維持性血液透析患者鈣磷代謝的研究

廖文娟，熊 飛*

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065，2.武漢市中西醫結合醫院（武漢市第一醫院），湖北 武漢 430065）

【關健詞】血液透析；海螵蛸；碳酸鈣；高磷血癥

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病（CKD）患者主要并發癥之一，表現為高磷血癥、低鈣或高鈣血癥，甲狀旁腺功能亢進，其病變持續進展可導致骨骼、心臟、血管等一系列重要臟器的損害。近年來，隨著血液透析技術的完善和發展，透析患者生存時間延長，腎性骨病及轉移性鈣化發病率也隨之升高。血磷升高是血液透析患者礦物質紊亂、甲狀旁腺功能亢進的始動因素，不僅可以直接誘發甲狀旁腺功能亢進，還可以通過抑制活性維生素D生成降低血鈣水平，有研究指出控制血磷能更好地降低透析患者死亡風險。目前常用的含鈣磷結合劑雖可有效地降低血磷，但長期服用可導致高血鈣、促進轉移性鈣化的發生，而非含鈣磷結合劑，如碳酸鑭、司維拉姆等，價格較昂，患者服用可有胃腸道不良反應。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市中西醫結合醫院血液凈化中心2016年10月～2017年11月維持性血液透析的患者作為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過，納入標準如下：①年齡18～80歲；②符合慢性腎臟病5期的診斷標準，血液透析時間不少于3個月；③1個月內檢查血磷≥1.78 mmol/L（5.5mg/dL）；④簽署知情同意書。排除標準：①妊娠，嚴重感染者；②合并嚴重心臟病，心律失常、有明顯心血管鈣化者；③對本研究中所使用藥物過敏者。共入組64例患者，按隨機數字表法將所有患者分為2組，各32例，試驗組釆用海螵蛸顆粒劑（湖北天濟中藥飲片有限公司，10g/包）1.0 g，三餐中沖服，對照組給予碳酸鈣片劑（每片含碳酸鈣0.75 g）0.75 g餐中嚼服，隨訪時間6個月。

1.2 方法

1.2.1 透析方法

所有患者采用費森尤斯血液透析機、銅仿膜或聚砜膜透析器、1.5 mmol/L鈣濃度透析液，血流量180～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每次透析3～6小時，頻率為每周2～3次。

1.2.2 數據采集

記錄患者一般資料，包括性別、年齡、原發病、身體質量指數、血壓。在治療前和治療6個月后清晨空腹采集患者血樣，檢測血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素（iPTH）、血紅蛋白、白蛋白等實驗室指標，計算鈣磷乘積，同時觀察兩組患者不良反應、臨床癥狀及體征等。當血清白蛋白低于40 g/L時應用校正鈣，計算公式：校正后血清總鈣（mmol/L）=測得的血清總鈣（mmol/L）-0.02×[血清白蛋白（g/L）-40]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示，計數資料用百分比描述。計量資料組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對T檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況

入組的64例患者中男35例，女29例，年齡23～79歲，平均（51.50±11.85）歲。原發病：慢性腎小球腎炎29例，高血壓病13例，糖尿病9例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎5例，其他2例。兩組患者入組前性別、年齡、原發病、血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積等基礎值無統計學差異；差異無統計學意義（P＞0.05）。在觀察期間2組沒有退出或失訪病例。

2.2 治療前后兩組血鈣、血磷、iPTH水平變化

治療后與治療前比較，海螵蛸組和碳酸鈣組血鈣水平均升高，血磷、鈣磷乘積水平均下降，差異有統計學意義（P＜0.05），海螵蛸組和碳酸鈣組血iPTH均有所降低，但是和入組前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后海螵蛸和碳酸鈣組之間比較血鈣、磷、iPTH、鈣磷乘積均無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者不良反應比較

本試驗記錄了兩組患者治療過程中出現的不良反應，如便秘、高鈣血癥、胃腸道反應、肝功能異常等。海螵蛸組治療過程中有2例發生不良反應，其中1例患者出現輕度腹部疼痛，另1例患者出現便秘，不良反應發生率為6.25%。碳酸鈣組治療過程中有3例患者發生不良反應，其中1例表現為噯氣，胃脹不適，另2例表現為血鈣升高，不良反應發生率為9.38%，發生高鈣血癥者予暫時停藥處理，血鈣水平均可恢復正常。兩組不良反應發生率比較；差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血鈣、磷、iPTH變化比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血鈣、磷、iPTH變化比較（±s）

注：海螵蛸組和碳酸鈣組比較，#P＜0.05；和治療前比較，*P＜0.05。

組別 血鈣（mmol/L） 磷（mmol/L） iPTH（ng/L） 鈣磷乘積（mmol2/L2）海螵蛸組 治療前 1.99±0.25* 2.11±0.24* 369.65±205.80 4.20±0.68*治療后 2.19±0.17* 1.64±0.40* 309.65±214.19 3.58±0.89*碳酸鈣組 治療前 1.97±0.24* 2.15±0.24* 424.15±226.01 4.26±0.69*治療后 2.27±0.16* 1.69±0.40* 296.00±211.21 3.83±0.92*

3 討 論

慢性腎臟病患者由于腎臟排泄能力下降和飲食中磷攝入過多等原因，機體往往處于正磷平衡狀態，2012年多中心大樣本DOPPS研究結果顯示，中國血液透析患者高磷血癥的發生率高達57.4%。血磷控制的達標率僅38.5%，達標情況較理想水平有一定差距。血液透析患者血磷長期升高除了會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常之外，還會導致心臟瓣膜、血管和軟組織等轉移性鈣化，是透析患者心血管事件和死亡的獨立危險因素[1]。有研究表明血磷每升高l mg/dL，患者死亡風險增加18%[2]，因此，將血磷水平控制在正常范圍以內，是預防透析患者腎性骨病、心血管疾病的關鍵。

傳統降低血磷的方式可通過限制飲食中磷的攝入，但多數患者僅采用低磷飲食難以達到治療目的，且過度控制飲食容易導致低蛋白血癥，加重透析患者營養不良。血液透析的患者，透析過程中血清磷的清除速度很快，但是磷從骨骼內流出到血液的速度十分緩慢，因此常規血液透析對血清磷的清除很難達標。除此之外，透析患者活性維生素D3的應用可促進腸道對磷酸鹽的吸收，增加了血液透析患者高磷血癥發病率，據報道90%以上透析患者需服用磷結合劑以降低血磷[3]。含鋁的磷結合劑曾經被用于減少腸道磷的吸收，但由于鋁蓄積體內會造成神經和骨骼毒性損害，目前很少使用。含鈣的磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）既能降低血磷，還能補充血鈣，目前應用最為廣泛，但價格并不便宜。

海螵蛸為烏賊科動物金烏賊的干燥內殼，其味咸澀，性溫，歸脾、腎經，有收斂止血、澀精止帶、制酸止痛、收濕斂瘡的作用。海螵蛸含大量天然碳酸鈣87.3%～91.75%，可在腸道內發揮結合食物中磷酸鹽的作用，此外含有的少量鎂、銅、鐵、錳、鋅等微量元素可增強機體免疫力和防御能力，對人體有益[4]。海螵蛸作為磷結合劑，在腎臟病治療高磷血癥中效果明顯，李建秋等[5]觀察海螵蛸對血液透析合并高磷血癥患者鈣磷代謝的影響，予以海螵蛸顆粒劑1.5 g/次，三餐中沖服，發現海螵蛸降低血磷療效與碳酸鈣相當，海螵蛸組和碳酸鈣組對血鈣、iPTH水平影響沒有統計學差異。劉琳娜等[6]將80例維持性血液透析合并高磷血癥患者隨機分為兩組，分別采用骨化三醇、骨化三醇+海螵蛸口服，治療12周后發現骨化三醇聯合海螵蛸組血磷、iPTH水平均顯著降低。此次研究中，雖海螵蛸組和碳酸鈣組血鈣均升高，但由于血磷下降更加顯著，使得鈣磷乘積呈現下降趨勢。兩組患者便秘、高鈣血癥、胃腸道反應的不良反應比較沒有統計學差異，觀察中無肝功能損害等。且海螵蛸屬收澀類中藥，有制酸止痛的功效，血液透析合并胃酸過多，胃痛吞酸的患者也可考慮使用。海螵蛸顆粒服用方便，價格便宜、不良反應少，能有效降低血磷、控制鈣磷乘積，值得臨床進一步推廣使用