外科醫生對脊髓損傷后自主神經反射異常的認識

2019-02-20 01:58:04熊巍蘇躍張軍衛王強

中國康復理論與實踐 2019年1期

熊巍，蘇躍，張軍衛，王強

1.中國康復研究中心北京博愛醫院麻醉科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；3.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院麻醉科，北京市100038；4. 中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓外科，北京市100068

自主神經反射異常(autonomic dysreflexia,AD)是發生在脊髓損傷尤其是損傷平面在T6以上患者中的一種急性自主神經系統功能紊亂[1-4]。臨床表現主要有急性血壓升高、心動過緩(有時為心動過速)、發汗(損傷平面以上)、豎毛(損傷平面以下)、顏面潮紅、頭痛、視力模糊和鼻塞等[5]。脊髓損傷平面以下的皮膚和內臟刺激均有可能觸發AD，但膀胱和直腸擴張是引起AD 最主要的原因[6]。未經處理的AD 能夠引起包括中樞神經系統(約72%)、心血管系統(約22%)和呼吸系統(約6%)在內的嚴重并發癥[7]，嚴重威脅患者生命。

脊髓損傷患者可能罹患各種需要手術治療的疾病[8-11]；外科醫生對AD 知識的掌握，以及他們對AD的重視程度，是減少圍手術期AD 性嚴重并發癥的有利因素[12]。雖然與脊髓損傷患者密切接觸的康復醫師對AD 知識了解較多，但AD 相關知識水平在其他與脊髓損傷相關的醫療專業領域從業人員中未必達到令人滿意的程度[13-14]，這加大了臨床工作的風險。

本次調查外科醫生的AD 知識水平，包括AD 發生原因、臨床表現、診斷標準、處理措施和并發癥等。

1 對象與方法

2018年9月1日至30日，對北京博愛醫院外科(包括麻醉科)醫生進行問卷調查。

經文獻查詢和多輪咨詢脊髓損傷康復專家，形成AD 知識調查問卷。主要內容涉及：(1)調查對象工作科室；(2)調查對象在工作中接觸脊髓損傷患者的機會；(3)調查對象的教育背景；(4)調查對象的專業技術職稱；(5)調查對象的工作年限；(6)調查對象是否在工作中經歷過AD 事件；(7)調查對象對自己AD 知識水平的自我評價；(8)調查對象是否知曉AD 流程；(9)調查對象是否有意向參與AD 培訓；(10)AD 的產生原因(包括誘因及危險因素等)；(11)AD 的臨床表現；(12)AD的診斷標準；(13)AD的處理措施；(14)AD的并發癥。

問卷中所有問題均以單選和多選題形式出現，答題30 min以內。評分標準見表1。

告知調查對象，如果對問題有疑問，可以電話咨詢問卷負責人。

采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行描述性檢驗。按照科室(S1～S7)、教育背景(E1=本科及以下；E2=碩士研究生；E3 = 博士研究生及以上)、技術職稱(T1=初級職稱；T2=中級職稱；T3=高級職稱)、工作年限(Y1=5 年及以下；Y2=＞5～15 年；Y3=15 年以上)、接觸脊髓損傷患者機會率(F1=較多；F2=一般；F3 = 較少)、AD 知識自評結果(R1 = 良好；R2 =一般；R3 = 很差) 6 個類別進行賦值，對結果進行單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

共有來自7 個科室的71 名醫生參與調查，其中合格25人，不合格46人。見表2。各知識點平均得分率分別是產生原因52.7%、臨床表現51.2%、診斷標準26.8%、處理措施59.9%、并發癥71.6%。見表3。

不同科室間，在產生原因、臨床表現和處理措施知識點評分存在顯著性差異(P ＜0.05)；各類教育背景醫生、各類技術職稱醫生和各類工作年限醫生，各知識點評分無顯著性差異(P ＞0.05)；接觸脊髓損傷患者機會不同的醫生，處理措施知識點評分有顯著性差異(P ＜0.05)；AD 知識自評結果不同的醫生，臨床表現和處理措施知識點評分有顯著性差異(P ＜0.05)。見表4～表9。

3 討論

對于高位脊髓損傷患者而言，即便非常小的手術操作也可能有致命的危險[17]。因此，外科醫生所具備的AD 知識越多，越有益于保證圍術期患者安全。本次調查顯示，外科醫生對AD 知識的了解程度不足，總分合格的比例僅為35%，各知識點中，僅并發癥的平均得分率超過60%；且外科醫生不分教育背景、技術職稱、工作年限，AD 知識水平普遍不高。這說明外科醫生需要加強AD相關知識的學習，以及開展AD相關知識培訓的必要性[18]。

表1 問卷表問題及評分標準[15-16]

通過對醫生進行分類比較發現，脊髓損傷患者入住較少科室的醫生，更加缺乏AD 產生原因(包括誘因及危險因素)、臨床表現、處理措施方面的知識。外科醫生加強與脊髓損傷康復科室醫生的交流與合作顯得尤為重要。

所有參與調查的外科醫生，均會對自己的AD 知識水平進行自我評估。本次調查中，自評不合格的醫生19人(27%)，與實際不合格率(65%)相差較大，說明部分醫生還未意識到自己AD 知識水平不足；但絕大部分醫生(93%)有接受AD知識培訓的意向。在回訪中了解到，這次問卷調查后，多數外科醫生意識到自己對AD 相關知識了解不足，重視不夠；而且這次問卷本身也是對AD 相關知識的熟悉過程，這都為今后的學習與培訓打下良好基礎[19]。

本次研究在問卷的設計和評分方式上存在一定缺陷。首先，僅以選擇題形式考察AD 知識水平不夠嚴格，被調查對象有可能從備選項中獲取相關提示，使測試分高于實際知識水平。其次，調查中涉及的內容不足以涵蓋所有AD知識，存在調查盲點，如由于AD的發病機制較為復雜[20-23]，我們預測外科醫生對AD發病機制的知曉較少，本次調查未涉及AD的發病機制。第三，沒有采取“選錯倒扣分”機制，測試分存在隨機選對的可能，從而高于實際知識水平。第四，選項中存在容易引起誤解的內容，如“最常用的處理措施”選項沒有“去除誘因”項，而將“體位調節(頭高腳低位)”設置成正確答案；盡管臨床工作中，去除誘因更為簡單和常用，但考慮到有些手術操作事實上無法及時去除誘因[24]，故而在問卷中沒有將它加入選項并設置成該問題的正確答案。雖然這種做法符合外科操作的實際情況，但容易造成調查對象的誤解。

綜上所述，AD 是一種嚴重威脅脊髓損傷患者的并發癥，部分外科醫生關于脊髓損傷后AD 的知識水平較低，不利于保障圍術期AD 易感患者的安全，需要加強學習和培訓。制定合理的培訓計劃和內容將有助于提高培訓效果[25]。