行為改變理論應用于慢性病病人護理干預的研究進展

慢性病病程長、易復發，難以徹底治愈[1]，因此，慢性病護理成為疾病管理不可或缺的部分。目前慢性病護理模式主要通過護理人員單向進行健康教育和監督，使病人被動改變不健康行為，對病人自我控制病情的效果欠佳。以行為改變理論為基礎的健康教育和行為干預是針對護理質量所提出的動態性、綜合性護理模式，為病人行為轉變提供全方位指導[2]，逐步改變其健康相關行為，最終達到恢復健康的目的[3]。有研究表明，行為改變理論作為綜合性一體化的心理學研究方法，在健康行為改變領域的應用效果顯著[4]。現對行為改變理論的核心內容和特點進行總結，分析其應用現狀，以期為行為改變理論更好地應用于慢性病病人護理提供臨床參考。

1 研究背景

1.1 相關概念

目前應用于護理干預中最常見的行為改變理論為保護動機理論和跨理論模型。保護動機理論認為個體行為受信息源和認知中介的調控，病人在信息源的作用下形成自我認知，通過認知中介過程的威脅評估和應對評估形成健康應對模式，認知評價過程是該理論的核心。其中，威脅評估包括嚴重性、易感性、內部收益和外部收益四大要素,應對評估包括自我效能、反應效能和反應代價三大要素[5-6]，嚴重性指缺乏對慢性病后果嚴重性的認識；易感性指對發病原因認識不足易導致不健康行為；內外部收益指不健康行為帶來的快感以及家屬親友未意識到病人存在誘發慢性病的高危行為；自我效能指病人對改變不健康行為的信心；反應效能指病人并未感知改變不健康行為對疾病的影響，不了解健康行為對慢性病管理的益處；反應代價指病人維持健康行為對生活社交造成的不便[7]。干預的目的在于通過弱化內外部收益以及反應代價，強化嚴重性、易感性、自我效能和反應效能，形成一種正反饋效應，達到改變行為、促進健康的目的。

跨理論模型認為病人的行為變化是一個連續的過程，而非單一的事件[8]，該理論的內容架構包括變化階段、變化過程、決策平衡、自我效能部分。變化階段是最核心的階段，它包括前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段。前意向階段病人沒有改變行為習慣的意向，此時講解不良行為易引起慢性病并告知健康的行為；意向階段病人已具有改變行為的想法，但對行為改變的利益和代價存在著矛盾心理，此時幫助病人實現決策平衡，協助病人做出行動承諾；準備階段的病人準備在30 d內行動，本階段幫助病人制定個性化護理干預計劃，預測可能出現的問題并擬好解決方案；行動階段的病人已實施行動，但行為處于形成起始的階段，不穩定，本階段肯定病人的有益行為，并引導其感受行為改變帶來的益處，使其強化健康行為的建立；維持階段的病人健康行為維持在6個月以上，此階段為防止病人因環境變化或自我效能不足而放棄已建立的健康行為，應加強隨訪管理、家庭監督與支持[9]。有研究表明，健康的生活方式可以減少慢性病危險因素，而健康的生活方式是個體健康行為組成的模式[10]。因此，對于大多數慢性病病人而言，養成健康的生活方式是最經濟、最有效的控制病情的方法。行為改變理論涉及行為形成的整個過程，該理論關注病人的主觀感受，通過個性化指導，促進病人形成并保持健康行為，因此，越來越多的研究者開始將行為改變理論應用于慢性病護理干預中。

1.2 適用人群特征

并不是所有的慢性病病人都適用基于行為改變理論的護理干預。對慢性病穩定期的病人，如癌癥并行手術治療預后較好的病人，低中危高血壓病人，無其他嚴重并發癥，生活可自理人群可考慮采用該理論。適用于行為改變理論進行護理干預的慢性病病人應具有以下特征：具有一定語言交流能力和認知功能；無其他影響行為改變的軀體障礙疾病；能夠并愿意按要求接受基于行為改變理論的護理干預。此外，對改變行為持消極態度的病人更適用于跨理論模型，該理論并不是直接改變病人行為，而是先幫助病人建立改變行為的意愿。保護動機理論更加適用于有一定的改變行為意愿、自我效能較高的病人。

2 行為改變理論在慢性病病人護理干預中的應用

2.1 提高病人用藥與康復訓練依從性

依從性是指病人的行為同醫療衛生提供者給出的建議相符合的程度[11]，因此，病人的依從性直接影響治療效果和病程進展。劉聰穎等[12]將跨理論模型應用于高血壓病人服藥遵從行為的護理干預中，根據病人所處的行為改變階段制定個性化方案并弱化服藥行為所帶來的不便，提高其服藥依從性。劉甜等[13]研究保護動機理論在改善病人功能康復訓練依從性中應用效果，通過集中教育提升病人嚴重性和易感性，強化病人自我效能，最終提高病人康復訓練依從性。目前研究中，護理干預周期較短，基于行為改變理論的護理干預在早期提高依從性效果較好，但隨著時間的推移，依從性可能下降，病人短期內通過行為改變達到了改善病情的目的，但健康行為的維持還需跟蹤調查，以期探尋長期維持行為模式的有效方法。

2.2 改善病人自我健康管理能力

由于慢性病的病程遷延不愈，危險因素諸多，通過提升自我管理能力減少危險因素成為慢性病護理中不可缺少的一部分。自我管理包括飲食控制、體質量管理、戒煙限酒、運動鍛煉、減輕精神壓力、保持心理平衡等[14]。馬偉光等[15]以跨理論模型為理論框架，對處于不同行為變化階段病人進行個體化的指導，幫助病人認識到居家運動的好處，克服不利因素，增強其自信心。顧巖等[16]通過建立保護動機理論為依據的綜合護理干預，幫助病人分析采取不健康行為的內部收益和外部收益，提高病人反應效能和自我效能，通過個性化指導提高其自我管理能力。慢性病病程較長，病人自我健康管理能力低下的原因在于停留在意向階段的病人較多或內外部效益和反應代價對病人影響較大，因此，這就要求護理人員在對病人進行評估時，綜合考慮各種因素，包括經濟、文化程度等，幫助病人降低外界因素干擾，推動其行為改變進程。

2.3 改善生活質量

慢性病病理改變不可逆轉，給生活帶來巨大的不便，導致病人精神、心理和社會功能發生一系列改變，嚴重影響病人的生活質量，因此，改善生活質量對緩解病人生理及心理痛苦有重要意義。黃錦屏等[17]應用跨理論模型對高血壓病人進行健康教育，根據病人所處的行為改變階段，通過多種形式活動讓病人了解行為改變對提高生活質量的意義，激發其行為維持的積極性。鄒函書等[18]運用保護動機理論對哮喘病人進行個性化干預，幫助其總結經驗并鼓勵其找出目前存在的問題及做出下一步的打算，增強病人改變行為的信念，建立健康行為，提高生活質量。慢性病病人主要集中于中老年人群，相較于其他患病群體，改變中老年患病人群生活方式的難度更大，常規護理的被動式灌輸教育在初期對該人群基本達不到預期效果，后期的效果則更微弱，基于行為改變理論的護理干預采取一種循序漸進的方式，緩慢卻有效地促進病人逐步改變行為，在達到目的的同時使病人更容易適應和接受，提升其生活質量。

3 局限性

行為改變理論概念中只涉及病人自身的認知因素以及所處環境因素對行為的影響，并未提及不同文化對干預方案的影響，文化對病人的最終決策也會有一定影響，如不同民族病人的飲食文化對疾病的控制有一定的影響，故在理論的應用中，需要進行行為改變理論的本土化探索，制定適合本地文化與社會環境的理論模型。此外，行為改變是一個復雜多變的過程，現有的理論大多都是對行為進行單獨縱向分析或者橫向分析，不能具體分析行為改變的所有階段的所有因素，因此，將2種或3種理論結合建構的綜合性行為改變理論逐漸開始應用[18]。目前研究大多采用傳統電話隨訪的督促模式，今后的研究可以結合智能化電子信息技術等實施跟蹤監督，獲得更加真實可靠的動態評估信息，更加全面、及時地掌握病人行為改變的進程，提高行為干預的效率。

綜上所述，行為改變理論的有效性主要體現在慢性病病人早期健康行為的建立，跨理論模型強調分析產生行為的一系列縱向過程，從改變病人對自身健康行為的認知開始，對態度消極的病人效果更加明顯。保護動機理論主要是對影響行為的各種因素進行橫向分析，對行為改變進程緩慢的病人效果較好。今后可考慮通過綜合應用各理論的優勢，全面考慮健康行為建立的影響因素，延長干預時長，達到維持病人干預后健康行為的目的。