個案護理報告的研究思路及方法

劉曉華

（中山大學附屬第一醫院現代臨床護理編輯部）

個案護理報告是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊意義的病例的個性現象進行研究和探討，以探索疾病在醫護工作中的個性特征和共性規律［1］。是少見、罕見、特殊病例工作經驗報告的一種研究方法，是對單個病例的深人剖析，一般病例數不超過5 例。在臨床實踐過程，特殊案例并不少見，由于其臨床疾病特征不同于一般病例，臨床少見、罕見，或者因病情變化快、病情重護理困難大，護理人員缺乏相關的處理經驗，采用一般的護理方法已不足以解決處理，需要護理人員結合患者疾病特征、病情變化情況及通過對該疾病相關病理機理、可能出現的護理風險提出護理問題，進行探討分析及結合相關文獻而獲得。思路是指研究過程中確定的、有條理的思維活動，是研究者思維運行的軌跡，是作者從“此岸”到“彼岸”的路線［2］。本文將對個案護理研究思路及方法進行闡述。

1 個案護理報告研究思路及方法的內涵

個案護理報告主要是討論疾病的體征、病癥、診斷及治療護理方式，因此對護理問題的提出、解決、觀察及效果評價也遵循研究的原則。個案護理報告的研究思路即提出問題，問題論證，解決問題，評價效果，總結歸納經驗的過程。其研究方法包括：案例選擇→資料收集→凝練護理問題→護理對策制訂→觀察及評價護理結局→總結護理經驗。其中選擇案例必須有亮點，資料收集要真實可靠，凝練護理問題要有特色，護理對策制訂要體現新穎性。

2 個案護理報告的研究思路及方法

2.1 案例選擇

選題要有亮點，其是選題的必要因素。個案護理報告選擇的病例要具有特別的意義，能給讀者新的啟發和認識。案例選題可從以下4 方面進行：病例少見，罕見、具有特殊性；病例本身沒有特殊性，而是在護理措施上特殊；病例病情復雜多變，病情重，在治療過程中病情反復出現的生理、心理問題多，護理難度大；病例應用新技術、新療法、新措施。例如：①病例處理難度大，以往無相關的臨床經驗：文章《1 例口咽癌頸淋巴清掃并發乳糜漏的循證護理》［3］，該例患者為口咽癌頸淋巴清掃術后發生了嚴重的乳糜漏，作者抓住患者術后發生“乳糜漏“”這個護理問題，采取循證方法解決，既體現案例選擇的特殊性，又展現方法學的新穎性。②從病例少見特殊中選題，文章《1 例羊膜帶綜合征致右下肢缺血患兒的護理》［4］，羊膜帶綜合征發生率與出生嬰兒的比例為7.8∶10 000［5］，屬于先天性疾患，作者報道的該例新生兒右下肢缺血潰爛并合并敗血癥，其選擇的案例具有新、稀、奇、特的特點。③從復雜的、護理難度大的病例中選題：文章《1 例糖尿病患者雙胍類藥物相關乳酸酸中毒突發心搏驟停的護理》［6］，作者選擇的是1 例糖尿病服用雙胍類藥物蓄積導致乳酸酸中毒伴發突發心搏驟停、肝功能不全的案例，其除了原發病外，伴發其他并發癥，病情變化快，病情復雜，處理難度大。④從常見病不常見表現，護理措施上特殊的病例中選題，文章《日記式心理教育在1 例反復多次住院精神分裂癥患者中的應用》［7］。病例在治療過程伴隨特殊的心理狀態，常規方法不能處理，作者通過文獻檢索，選擇日記式心理教育方法解決護理問題。⑤從應用新技術、新療法、新措施病例中選題，文章《1 例“無缺血”肝臟移植患者的圍手術期護理》［8］，作者選擇的是國內首例“無缺血”肝臟移植患者的圍手術期護理問題，介紹了該類手術術前、術后新護理方法。

2.2 資料收集

資料收集是指收集研究問題相關信息和測量研究變量的過程［9］。資料是個案報告中最基本的原始資料。一般包括：一是臨床資料也稱一手資料（包括病例、各種數據、圖表、照片等），由研究者對研究對象直接進行調查、觀察、訪談等方式收集獲得的資料，這是論文寫作的第一資料，也是最重要的資料，要求絕對準確，必須以原始記錄為依據。二是參考文獻資料也稱二手資料。是在其課題的現有資料基礎上進行二次分析，得出的新的研究結論，主要是用來作論證自己論點的理論依據，一般在凝練護理問題及制訂對策中常被引用。本文主要論述的是臨床資料。

2.2.1 資料收集的內容 個案護理報告中該部分稱為案例介紹或臨床資料。資料收集的內容包括：①一般資料：入院時間，地點，年齡，性別，診斷，文化程度，心理狀態等；②特殊疾病資料：疾病變化、治療過程及恢復過程的各種檢查、生化指標、治療方法及癥狀改善等情況；③結局資料：一般包括治療效果、護理結局。

2.2.2 資料收集的注意事項

2.2.2.1 要選擇與護理問題對應的資料 應選擇與護理問題對應的資料，以便使前后內容對應。例如文章《1 例顱咽管瘤患者術后并發被害妄想的護理》［10］，文章提出的其中1 個護理問題為：“被害妄想的護理評估及護理”，那么在資料中應提及患者什么時候出現被害妄想的癥狀，其臨床的表現（被害妄想內容、對象、方式及情緒變化等），治療護理及轉歸的過程。

2.2.2.2 要選擇與護理有關的資料 圍繞主題選擇與護理問題有關的、最有特點的資料，而不要過多地選擇醫生的資料。例如文章《1 例羊膜帶綜合征致右下肢缺血患兒的護理》［4］，文章提出的其中1 個護理問題為：“右下肢缺血患兒的護理”，重點應收集記錄患兒局部缺血的狀況、范圍、是否并發感染及營養狀況，對于醫生如何采取抗生素、抗生素的類型及劑量應簡單介紹。

2.2.2.3 病例資料的介紹要層次分明，邏輯清晰 可按時間順序先交代患者入院前情況，入院時檢查，臨床表現及醫學診斷； 然后按照患者住院過程出現的病情變化及治療護理情況進行描述。

例如文章《1 例口咽癌頸淋巴清掃并發乳糜漏的循證護理》［3］，首先介紹病例的人口學資料、疾病診斷、入院后檢查及手術方法；接著按時間順序依據護理問題描述“乳糜漏”發生、發展及結局，使資料的信息收集全面、有序、層次分明，為后面的護理問題提供了解決問題的線索。

附原文內容：①病例介紹：患者，男，57 歲，因“發現右頸部腫物伴增大”5月余（患者具體日期描述不清楚），于2014年10月8日收治本院口腔頜面外科，診斷為“口咽癌，右頸淋巴轉移性鱗癌”，入院后完善相關檢查。于2014年10月21日在手術室全麻下行“右口咽惡性腫物擴大切除術+右頸淋巴清掃術+右下領骨旁正中切開復位內固定術+右口咽缺損右胸大肌皮瓣轉移修復術+氣管切開術”。

②術后治療及病情變化：術后第1 天起給予患者鼻飼流質飲食，患者術后右頸部、右鎖骨上分別留置負壓引流管各1 條； 術后第1～3 天每天引出暗紅色血性液5～20 mL，量逐漸減少;術后第4 天給予鼻飼流質后右鎖骨上引流管引出約150 mL乳白色引流液，后引流液迅速增加，峰值引流量每日約900～1200 mL，懷疑乳糜漏，給予禁食、靜脈營養;術后第5 天，患者右鎖骨上引流管引流量減少至800～900 mL/d，但該引流管周圍有大量類似引流液的液體流出，量約300 mL/d，其后引流量和引流管周圍滲出液量及性質未見明顯變化; 術后第20 d 行“右頸淋巴干縫扎術”，引流液變為淡紅色，量約20 mL/d，并逐漸減少；術后第36 天順利出院。

3.2.4 要親自收集的臨床資料 在工作中要收集和保存完善護理資料，否則就不能再現病例當時的狀況。尤其需要注意，護理個案的資料必須是親自收集的客觀或主觀資料，而不是僅僅使用醫生收集的資料。應從患者入院開始就按設計好資料收集項目 （項目可按凝練的護理問題為依據進行設計）進行記錄收集，可從入院評估到每日評估，每天均要有完整的記錄，從而保證資料的完整性、準確性及真實性。

2.3 凝練護理問題

通過病例護理資料完整收集及評估，能為患者診斷出各種護理問題，例如患者生命體征變化、皮膚、營養、情緒、疼痛、特殊治療、并發癥等方面的各種護理問題，每個患者可能有幾個甚至10 幾個護理問題，病例報告并不是工作報告，并不要求面面俱到，提出所有護理問題。對于常規護理問題，不做介紹或一帶而過，而應提煉個案病例中少見，最有特色，最有新意或病情變化復雜而最難處理的護理問題。因此，在分析護理資料后應做好護理問題的凝練。凝練護理問題要求研究者必須熟悉病例病情發生、發展及轉歸過程，可通過查閱相關文獻了解該疾病發生的機理、原因、臨床表現及可能發生的各種并發癥； 并依據患者當前的病情狀態，與主管醫生、同行探討，擬定解決問題的最佳方案； 最后通過綜合分析歸納提出若干個護理問題，一般4～5 個為宜，不要超過6 個。

例如文章《1 例口咽癌頸淋巴清掃并發乳糜漏的循證護理》［3］，文章最初凝練護理問題有8 個：①術后生命體征的監測； ②早期乳糜漏的護理；③并發癥的護理；④營養支持的護理；⑤傷口滲液的護理；⑥口腔的護理；⑦健康教育；⑧出院指導。這8 個護理問題是該類疾病的全部護理要點 （部分是常規的護理），但不是該病例最具有特色部分。經過作者對個案的疾病特點、病情發展、護理難點的綜合分析后，作者選擇了該患者最棘手、臨床很少見的內容“乳糜漏”作為護理問題進行分析探討，最后凝練護理問題只有3 個：①如何識別早期乳糜漏； ②如何為乳糜漏患者提供營養支持；③如何處理乳糜漏患者傷口滲液，并采用循證護理方法解決患者的護理問題，文章既突出疾病難點的處理特色，又體現了方法學處理的新穎性，給臨床護理相同病例提供了豐富的、科學性的借鑒經驗。

2.4 護理對策制訂

護理對策制訂是臨床實踐最重要的部分，是依據患者病情提出的治療護理方法。在提出護理對策時，應依據患者特征（例如病情變化特征、個體反應及心理狀況等，其是患者細節的特征），同時也應結合護理人員經驗、條件及檢索相關的文獻作為證據制訂，這樣制訂好的護理對策有理有據，科學準確。

2.4.1 護理對策的內容 每個護理問題主要是依據疾病發展規律及臨床資料而來的，因此敘述護理方法時必要時應結合相關理論、臨床資料分層敘述，其屬于文章最重要的部分。一般包括該護理問題在此疾病發生背景，發生機理，發生時間，臨床表現、發生率或定義等；該案例患者治療期間發生該護理問題的情況、采取哪些特殊的護理對策；效果評價。

例如文章《1 例顱咽管瘤患者術后并發被害妄想的護理》［10］，文章其中有1 個護理問題為：“被害妄想的護理評估及對策”。作者分別對該護理問題的定義、臨床表現、發生原因進行敘述，讓作者首先了解該護理問題的相關知識； 繼而依據患者的病情及臨床表現提出如何觀察及處理該問題，在處理過程也借鑒相關文獻的經驗。使該護理問題的護理方案既有理論依據又有病例處理的實踐過程，充分體現了該方法的科學性、實用性及真實性，也凸顯了護理專業的深度及有趣性。

附原文內容：

問題發生背景 妄想是一種病理信念，其內容與事實不符，也不符合患者的文化水平及社會背景，但患者堅信不疑，不能以道理說服，是精神障礙患者最常見的癥狀之一［11］。顱內腫瘤、顱內感染等均可引起腦器質性精神障礙，主要表現為意識障礙、情感障礙、認知功能障礙、人格改變等［12］。接受糖皮質激素治療的患者合并嚴重神經精神癥狀的發生率為6%，可表現為情感、行為、認知變化［13］。

臨床表現：本例在住院第9 天出現被害妄想，有拒食行為。

護理對策：①評估估患者妄想的對象：當天查房時，患者突然情緒失控，揮拳攻擊醫生，安撫患者，等患者的情緒平穩后詢問患者感受，患者告知有1 名穿白大褂的戴眼鏡的男性要害他，在他吃的東西里放毒想毒死他，然后想吃了他。因此，在患者后續治療中更換女醫生查房，患者未再出現暴力攻擊行為，僅表現為吐口水。②評估患者的情緒表現：患者看到醫生進病房時有恐懼、不安的情緒變化，表現為口中念念有詞、面部表情緊張，讓家屬安撫患者，通過家屬與患者溝通，盡量滿足患者的需求，避免醫護人員長時間在病房。③評估患者妄想時的行為方式：患者妄想時采取攻擊他人屬于傷害他人的行為，且目標很明確，是戴眼鏡的男醫生，他認為既然別人要害他，他就要把那個害他的人殺死，那樣就害不了他了。在后續的治療護理過程中，加強醫護人員的安全防護，避免男醫生與患者正面接觸，醫護人員不在患者而前低聲交談，以免引起患者的猜疑。對于患者的妄想內容，醫護人員不做過多解釋。④密切觀察患者的病情變化及心理活動，在患者情緒平穩時與患者耐心交談，聽取患者的意見;患者剛開始時拒食、拒水并吐口水，每次開餐時，將所有的食物放在一起，由患者先選擇;由患者的妻子準備碗筷和水，并給患者看同病房其他病友的進餐情況，解除患者的顧慮，讓患者放心進餐。

2.4.2 制訂護理對策的注意事項 （1）注意護理方法應詳細介紹具體做法，特別是根據個體情況采取的一些創新嘗試和獨特作法，或文獻介紹的方法加以應用，以體現文章的特色。（2）護理對策實施過程，應特別注意描述案例的真實情況，注重細節的描述，并依據病例這些體征、病癥制訂。例如文章《1 例顱咽管瘤患者術后并發被害妄想的護理》［10］，其護理問題為：“被害妄想的護理評估及對策”，對策正是依據患者細微的表現制訂：從患者妄想的對象（穿白大褂的戴眼鏡的男醫生）、患者的情緒表現（當該男醫生進病房時，其表現為恐懼、不安，口中念念有詞、面部表情緊張）、妄想時的行為方式（采用攻擊該男醫生的行為）。該護理對策充分敘述了患者臨床表現的細節問題，所制訂的護理對策讓人感覺真實可靠，生動貼切。（3）注意每個護理問題盡量能采用循證的方法解決，使該護理問題的解決方案既有理論的科學性，又有實踐的借鑒性。例如文章《1 例口咽癌頸淋巴清掃并發乳糜漏的循證護理》［3］，其凝練護理問題包括：①如何識別早期乳糜漏；②如何為乳糜漏患者提供營養支持；③如何處理乳糜漏患者傷口滲液。依據這3 個需要實證的問題，作者進行了證據的查詢，通過Cochrane Library、Clinical Evidence、National Guideline Clearinghouse（NGC）、Trip Database、SUMSearch、Pubmed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網（CNKI）、萬方數據庫） 等。檢索檢索公式為 （chyle fistula or chyle leakage or or chyle leak or chyle） and （neck dissection or neck lymph node dissection）、（乳糜漏or 乳糜液or 乳糜）and （頸淋巴清掃術or 頸淋巴清掃）。檢索的內容范圍為頸淋巴清掃術后乳糜漏相關治療措施的系統評價、薈萃分析、隨機對照研究和案例管理文獻等。最終將19 篇文獻納入研究，納入的文獻中有1 篇系統評價、2 篇為隨機對照研究、15篇個案護理報告。通過證據的適用性評價及證據應用，取得較好的效果。

附部分原文內容。

護理問題1：“乳糜瘺期間患者的營養狀況變化”。①首先對乳糜瘺的成分及對患者的影響的知識進行敘述，提出該護理問題的重要性。

原文內容：淋巴液成份與血漿類似，蛋白質含量是血漿的一半，并含有大量的T 細胞、脂肪酸和脂溶性維生素，大量丟失淋巴液會引起低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥、低蛋白血癥、肺部感染、必需脂肪酸和脂溶性維生素缺乏等，還容易引起體液平衡和電解質平衡失調、營養不良、抵抗力下降、傷口愈合延遲等。

②然后對證據進行檢索后發現，該病例存在飲食方面的嚴格要求。

原文內容：正常人體進食的脂肪經膽鹽的乳化后吸收，其中短鏈和中鏈脂肪酸被吸收后直接進入肝門靜脈，而長鏈脂肪酸由于分子量較大不能直接吸收進入血液，與膽固醇、蛋白質結合進入乳糜池形成乳糜微粒，經胸導管進入血液循環［14］。減少淋巴液流動能有助于淋巴瘺口的關閉［15］。因此，乳糜瘺患者營養治療的途徑包括低脂飲食或無脂飲食，以及禁食合并完全腸外營養或者綜合上述營養方式［15］。

③該例患者正是基于以上證據，進行證據的應用。

原文內容：結合患者具體情況給予禁食，采取完全腸外營養措施，期間動態評估患者的臨床營養狀態，選擇合適的營養方式是營養補充的基礎。患者通過采取完全腸外營養，能滿足營養要求，因此未給予腸內營養，患者在乳糜漏期間未出現嚴重營養不良，且各項指標呈現平緩上升的趨勢。

護理問題2：“乳糜漏患者滲液管理”。①通過文獻回顧，提出乳糜漏患者滲液管理目的、管理方法類型及依據。②依據證據結合患者情況進行證據的評價與應用。讀者可參考原文閱讀學習，在此不一一敘述。

最后的總結是：護士通過循證方法，早期確診該例患者為乳糜漏，并結合患者疾病特點，重點關注患者乳糜漏期間營養狀況及乳糜漏傷口滲液情況，采用最佳的治療護理措施，在未采用手術治療過渡期盡量有效控制患者乳糜漏，取得較好的成效。

2.5 護理結局

護理結局也稱護理結果，是論文的關鍵部分。其包括醫護人員對患者客觀評價與主觀評價獲取的資料。個案護理報告的結果一般在病例介紹中進行敘述，并不單獨分開。

2.5.1 護理結果敘述的內容 個案護理報告結果主要是敘述與治療有關及各種護理問題解決的結局，可用定量資料或定性資料進行敘述，或者兩者兼有。護理結果內容：①與治療有關的護理問題解決后的結果，如疼痛是否緩解，并發癥是否有效控制等；②與預期護理目標有關的護理結果，一般通過患者的反應來評價，如患者治療的依從性，滿意度，心理狀況評分，營養狀況評分等。

2.5.2 護理結果敘述的注意事項 ①在結果部分不要無選擇地羅列各種資料與數據，也不要寫出詳細的治療護理過程，而應經過分析、歸納，用簡潔、明了的語言，總結出與護理問題最有關、有意義的結果。②個案護理報告是對單個病例的深人剖析，在疾病的每個階段，患者治療的接受程度、對實施護理措施后的效果、對接受的護理是否滿意等都有具體反應，寫作時均要實事求是地報道，如病情反復時的心理變化、病情惡化時的臨床特征、接受康復鍛煉時患者的態度等。

2.6 討論或小結

個案護理告的討論或小結是對“護理問題處理后得出了什么”的回答，也是個案護理報告經驗總結及經驗分享部分，主要是對護理問題得到解決的綜合評價或提出建議，是結果的邏輯延伸。討論或小結主要內容：①特殊病例的疾病特點，與常規護理在處理上有什么不同之處； ②如何凝練護理問題，其護理治療的重點及建議；③重要的或關鍵的護理措施，獨特護理的創新嘗試、新見解、新做法；④護理效果評價，概述患者疾病的恢復及轉歸情況，可對比護理結果與預期護理目標進行評價，也可用患者的反映對護理效果進行評價； ⑤總結護理成功的經驗或失敗的教訓，主要給讀者留下哪些深刻的啟迪；⑥概述性總結，對主要的護理問題、護理措施、護理效果等概括地作出總結。

附文章《1 例顱咽管瘤患者術后并發被害妄想的護理》［10］小結原文內容。

本例術后出現了被害妄想，與顱咽管瘤疾病的原因需要術前術后持續使用激素治療有關。顱內腫瘤、顱內感染和激素使用三者均會引起器質性精神障礙，被害妄想是其中的一種表現。患者出現被害妄想后不配合治療，影響電解質、激素水平變化，治療和護理都非常棘手。本案例提示：在顱咽管瘤術后護理中，除了觀察電解質、尿量的變化外，預防并發癥的發生，對患者的認知和情緒變化以及由此帶來的護理難點也要重點關注。通過對患者被害妄想采取針對性的護理、及時有效使用奧氮平，嚴密觀察用藥效果和不良反應、監測出入量、維持水電解質平衡、保證患者留置管道的安全護理等，患者被害妄想癥狀消失，并發癥得到控制，最終好轉出院。

3 結論

個案護理報告是通過對臨床實踐中個別特殊事件的研究，總結工作過程中的經驗和體會，其特點是所選案例具有特別意義，并給讀者有深刻的啟發和認識。只有掌握個案護理報告的研究思路及方法，才能抓住疾病特征，準確凝練護理問題，并有效解決臨床的護理難題。而且使研究過程由據可尋，避免個案護理報告面面俱到，泛泛而談的情況，但卻能做到重點突出，邏輯分明，富有新意地呈現案例報告的特殊之處及疾病護理的一些新觀點，新知識，便于臨床護理人員經驗交流及學術借鑒。