臨床實驗室骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗的質(zhì)量要求及實踐思考

佘 鵬，魏 欣

（西安鳳城醫(yī)院檢驗科，西安 710016）

骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查是血液疾病以及多種臨床疑難雜癥的重要檢查項目之一，同時也是多種疾病預(yù)后、骨髓造血功能恢復(fù)效果的重要判斷指標(biāo)之一[1]。在實際工作中，實驗室骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果容易受多種因素影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)明顯差異，加之各實驗室的結(jié)果缺乏認同性，容易導(dǎo)致漏診、誤診，因此，如何開展有效的質(zhì)量控制管理方法，克服影響骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗的不良因素，提高檢查準(zhǔn)確率，是近年來檢驗工作者們研究的熱點。本文將通過對臨床實驗室骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗質(zhì)量要求進行總結(jié)，為提高檢驗質(zhì)量提供參考。

1 實驗室檢驗人員基本要求

骨髓細胞形態(tài)具有多變性和復(fù)雜性的特點，給檢驗人員對其分型、判斷帶來一定的困擾，因此對從事骨髓細胞學(xué)檢查的工作人員的素質(zhì)和操作能力有較高的要求，具體包括以下幾個方面：①具備扎實的理論基礎(chǔ)和實踐操作功底、較強綜合分析能力；②具有豐富的細胞形態(tài)學(xué)檢查工作經(jīng)驗；③具有嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和嚴(yán)肅的科學(xué)態(tài)度[2]；④具有良好的醫(yī)技溝通及結(jié)果解讀能力；⑤具有中級及以上職稱，經(jīng)崗前培訓(xùn)、再教育或有到上級醫(yī)療機構(gòu)進修的經(jīng)歷。具備以上能力的檢驗人員，在積累一定的工作經(jīng)驗后，經(jīng)檢驗科管理者認可后，才能從事本項檢查工作，檢驗并簽發(fā)報告。

2 骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗規(guī)范及技術(shù)要求

骨髓形態(tài)學(xué)檢查不同于其他檢查，不但需要患者臨床資料、血細胞分析結(jié)果和實驗室其他檢查結(jié)果作為檢查及診斷的參考依據(jù)，同時還需要通過分類計數(shù)、判斷、推理，因此對檢驗流程、相關(guān)技術(shù)都有著較為嚴(yán)格的要求。為了有效提高檢驗質(zhì)量，需要從以下方面進行規(guī)范管理。

2.1 規(guī)范單據(jù)填寫，加強科室溝通 ①臨床醫(yī)生所填寫的骨髓細胞檢查申請單內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，影響結(jié)果分析，如患者的脾功能亢進、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、骨痛等。②特殊或疑難病例，醫(yī)生需提供其他有利于診斷的檢查結(jié)果，部分骨髓增殖性疾病、惡性組織細胞疾病、血小板減少癥、粒細胞缺乏癥、原因不明的骨痛、疑似多發(fā)性骨髓瘤等疾病，除需提供血細分析結(jié)果外，還需提供其紅細胞沉降率、生化檢查、腫瘤相關(guān)檢查等結(jié)果，疑似溶血性貧血患者，還需提供網(wǎng)織紅細胞檢查結(jié)果，這些數(shù)據(jù)能夠為檢驗者提供豐富有價值的信息[3]，使結(jié)果更加客觀、可靠。③積極與臨床醫(yī)生溝通，收集申請單填寫以外的有價值信息。患者的病情呈動態(tài)發(fā)展、變化，抽取骨髓時病人的治療狀態(tài)、陽性體征與疾病的關(guān)系等，這些信息在診斷時具有重要的參考意義。

2.2 相關(guān)技術(shù)要求

2.2.1 患者準(zhǔn)備：骨髓穿刺是否成功與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗有著密切的關(guān)系，也與患者的配合程度有關(guān)。相關(guān)研究顯示，醫(yī)生在骨髓穿刺前對患者安撫、健康教育均能夠在一定程度上降低患者在行骨髓穿刺前的不良心態(tài)程度，有效緩解患者在穿刺過程中的疼痛感，使患者積極、有效地配合醫(yī)生完成骨髓穿刺，提高患者的依從性和穿刺成功率。

2.2.2 取材要求：樣本采集和制片、染色等工作是細胞學(xué)檢驗成功的前題，實際工作當(dāng)中，樣本采集差異和細胞本身變化等因素對細胞的認知帶來較大的困擾，這就需要依靠時間的積累來不斷地提高，因此在骨髓取材時應(yīng)做到以下幾個方面：①穿刺時機選擇：穿刺需要在給予患者藥物干預(yù)前進行，部分疾病在給藥治療后，其數(shù)小時內(nèi)骨髓細胞會發(fā)生形態(tài)學(xué)方面的變化，掩蓋了原有的病情，極易造成診斷假象。如在給予患者腎上腺素注射后，機體內(nèi)白細胞會在給藥30min左右呈現(xiàn)出倍增狀況，紅細胞水平也會升高20%左右，所以在臨床中部分醫(yī)生在骨髓檢查前給予患者實驗性治療的方法是不可取的，應(yīng)避免。②滿意的骨髓液樣本是抽取順利，其內(nèi)部應(yīng)有較多的骨髓小粒、油滴等物質(zhì)，用顯微鏡能夠觀察到骨髓所特有的細胞組織，且中性桿狀核和分葉核粒細胞的比值要明顯高于外周血。抽取骨髓樣本量應(yīng)控制在0.2～0.5ml之間，避免過多或者過少。最佳的穿刺取材部位為髂后上棘，其次為髂前上棘，如操作不當(dāng)或者定位存在偏差將直接對檢查結(jié)果造成影響[4]。③穿刺應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生執(zhí)行操作。

2.2.3 涂片要求：制片時選擇1.0～1.2mm×25.4mm×76.2mm的磨砂載玻片，并使用專用推片，將樣本平攤在載玻片長度2/3左右。每個樣本需要在20s內(nèi)完成6～10張骨髓涂片，用來存檔和做細胞化學(xué)和免疫化學(xué)染色用。效果良好的骨髓涂片，要求厚薄適當(dāng)，頭、體、尾分明、邊緣整齊，分布均勻。每份骨髓涂片標(biāo)本都必須認真注明患者姓名、性別、年齡、床號、住院號等，以便骨髓涂片編號登記及保存。

2.2.4 染色要求：在實施瑞-姬氏染色或者其他組化染色時，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床檢驗相關(guān)操作流程配置染色試劑，或使用商家提供的試劑盒。應(yīng)合理控制染色時間和染色pH值的范圍。在進行大批量標(biāo)本染色時，可采用染色架進行垂直染色。用高倍鏡觀察骨髓細胞染色效果，達到染色評判的基本標(biāo)準(zhǔn)后，用清水沖洗。染色時間易受涂片厚度及室內(nèi)溫度影響，可根據(jù)染色效果適當(dāng)調(diào)整或延長。

2.2.5 讀片要求：髓細胞形態(tài)學(xué)檢查時，細胞分類和形態(tài)觀察的區(qū)域應(yīng)集中在細胞不重疊、不固縮、結(jié)構(gòu)清晰可見區(qū)域，多為片尾與體尾交界部位，重點強調(diào)巡視和觀察尾部和兩邊界的這一異常細胞集中區(qū)域。低倍鏡是發(fā)現(xiàn)異常細胞的工具，油鏡則是鑒別細胞歸屬的重要工具，靈活運用低倍鏡調(diào)換油鏡，使骨髓細胞由點到面、由內(nèi)到外、由表象到內(nèi)涵全部展現(xiàn)出來。在閱片過程中辨認細胞時應(yīng)注意觀察涂片細胞和染色的背景，仔細觀察涂片并尋找細胞之間的關(guān)系，結(jié)合臨床體征和血象資料，總結(jié)、推理、印證或者排除某一類細胞[5]。采集的圖像需要具有代表性，能夠清晰、真實地反映出細胞形態(tài)，不能夠隨意擴大或者縮小細胞的大小。骨髓細胞進行分類時，嚴(yán)格按照骨髓細胞的名稱和形態(tài)學(xué)特征進行分類，要求相關(guān)工作人員能夠正確掌握血液病實驗室相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前我國臨床中所應(yīng)用的細胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)主要有：《同意血細胞名稱的規(guī)定》和《臨床血液學(xué)及細胞學(xué)圖譜、導(dǎo)論和圖譜說明》、《血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)》和《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。這些標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查以及前沿研究的新成果制定而來，對臨床檢驗工作者有著重要的指導(dǎo)作用。實際工作中，還應(yīng)該充分考慮疾病的臨床特點結(jié)合其他實驗室檢查結(jié)果進行結(jié)果判定。

2.2.6 數(shù)據(jù)分析要求：嚴(yán)格按照臨床檢驗操作規(guī)程閱片，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)識別細胞并分類，獲取數(shù)據(jù)及閱片過程中有意義的線索。骨髓細胞學(xué)檢查數(shù)據(jù)分析時需要全面、仔細地查找對疾病診斷有意義的線索，工作人員要善于從患者的病史、一般檢查結(jié)果、體征等檢查中發(fā)現(xiàn)診斷線索，再在這些檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上開展有目的、有機會的深入檢查，然后進行客觀、細致的分析，合理推斷，完成疾病的診斷工作。發(fā)報告時，必須結(jié)合多項檢查結(jié)果，綜合判斷，充分了解疾病可能導(dǎo)致的血液細胞、骨髓細胞數(shù)量和質(zhì)量的變化情況，盡可能降低漏診、誤診等情況的發(fā)生[6]。尤其是要分析陽性體征與病情的關(guān)系。如三系減少但是卻無幼稚細胞的患者如伴有脾臟腫大，需要先考慮其是否為脾功能亢進，如無脾臟腫大才應(yīng)該考慮是否為再生障礙性貧血或者是難治性貧血。當(dāng)患者出現(xiàn)原因不明的脾臟腫大同時白細胞數(shù)量明顯升高，則需要先考慮其是否為慢性髓細胞白血病或者是慢性淋巴細胞白血病等。

2.2.7 報告方法要求：通常情況下骨髓報告是由一名具有豐富經(jīng)驗的檢驗工作者閱片后出示報告，每位患者的報告一式兩份，一份交由患者，另一份連同申請單一起建檔保存[7]。一般常見病的骨髓片多在8 h以內(nèi)發(fā)出，在發(fā)出報告前需要由專人進行復(fù)核簽字，以確保骨髓報告質(zhì)量。對于特殊病例或者疑難片，則需要由兩名具有豐富經(jīng)驗的檢驗工作者共同閱片，將病情用電話或者當(dāng)面溝通等形式告知臨床醫(yī)生，進行相應(yīng)的溝通，必要時進行科間會診或院外閱片會診，結(jié)合病情進行分析，并在48 h以內(nèi)出具正式的報告。如發(fā)現(xiàn)報告存在可疑、欠缺、遺漏等情況時，與臨床醫(yī)生溝通進行補充或者修正。

3 實驗室質(zhì)量管理要求

骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查作為一項綜合、系統(tǒng)、重要的工作，應(yīng)引起醫(yī)院檢驗科足夠的重視，從多方面入手，加強實驗室的質(zhì)量管理：①建立完整的骨髓細胞檢驗SOP文件，加強培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。②建立健全檢驗科骨髓讀片制度，以便于能夠有效地提高骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗水平[8]。③參加省臨床檢驗中心骨髓涂片室間質(zhì)評。室間質(zhì)量評價是評估實驗室質(zhì)量高低的一項重要手段，應(yīng)引起管理者高度重視，通過室間質(zhì)評找差距，促學(xué)習(xí)，提高檢驗人員骨髓細胞檢查技術(shù)，通過室間質(zhì)評還可以收集到各種疾病類型的骨髓涂片，尤其是一些較為罕見的疾病涂片，以供工作人員日常培訓(xùn)、教學(xué)所用。④運用PDCA管理工具對日常骨髓細胞檢查工作中及室間質(zhì)評存在的問題進行梳理，依據(jù)相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定工作計劃，學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、持續(xù)改進，提高工作人員骨髓細胞檢查質(zhì)量，確保檢查結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。⑤需要將骨髓檢驗申請單和標(biāo)本進行妥善的保存管理，登記結(jié)論中完整地記錄好患者的一般資料和相關(guān)檢查結(jié)果，做好保存?zhèn)浒腹ぷ鱗9]。

4 骨髓形態(tài)學(xué)檢驗質(zhì)量提高的實踐思考

骨髓細胞形態(tài)學(xué)的檢查環(huán)節(jié)多，步驟復(fù)雜，難度較大，目前都是以人工檢查為主，在檢查過程中，采集部位選擇、制片、染色、讀片、保存、檢驗人員素質(zhì)等多種因素都會影響骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的最終結(jié)果[10-11]。因此，在骨髓細胞形態(tài)學(xué)的檢查中，針對性地提出一些質(zhì)控方法是有必要的。隨著近年來對于血細胞的超微結(jié)構(gòu)、細胞免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、造血干細胞以及細胞因子等方面的研究日益深入，推動了臨床血液和實驗室新知識的快速發(fā)展[12]。因此實驗室工作人員應(yīng)多參加學(xué)術(shù)活動，補充其他學(xué)科知識和技術(shù)，同時與當(dāng)?shù)亟虒W(xué)醫(yī)院或血液研究所建立良好的教學(xué)關(guān)系，互幫互學(xué)，提高自身的業(yè)務(wù)能力，滿足臨床診治需求。

綜上所述，注重對檢驗工作者基本素質(zhì)的培養(yǎng)，規(guī)范申請單填寫，注重樣本采集過程和讀片的方法與規(guī)范，加強檢驗科與臨床科室的溝通與交流，重視科室自身的質(zhì)量管理工作，這些措施可以有效地提高骨髓檢查的質(zhì)量。同時，質(zhì)控方法是一個不斷發(fā)展的過程，在工作中還需要不斷地查找存在的問題，運用PDCA管理工具，制定相應(yīng)質(zhì)量控制對策，不斷提高檢查質(zhì)量，為臨床的診治提供可靠的依據(jù)。