奧馬哈系統在冠展

冠心病作為一種嚴重危害人類健康的常見慢性疾病，對全球的醫療衛生系統造成了巨大壓力[1]。2006年—2016年，全球冠心病的總死亡人數從796萬上升到948萬人，增加了19.1%，是心腦血管疾病總死亡人數增加的主要原因[2]，也是世界人口死因構成比最大的疾病[3]。《中國心血管病報告2017》(概要)[4]指出：推算中國現有心血管病病人2.9億人，其中冠心病1 100萬人，心血管病死亡人數占居民疾病死亡人數約40%以上，居首位，今后10年心血管病患病人數仍將快速增長，心血管病負擔日漸加重。奧馬哈系統(Omaha System)強調以解決問題為目標，將病人存在的護理問題、干預方案、結局評價系統、完整地結合起來，形成相應疾病的護理模式[5]，在多種疾病，尤其是慢性病護理中得到了廣泛應用[6]。本文主要綜述奧馬哈系統在冠心病病人護理中的應用進展。

1 奧馬哈系統的概述

奧馬哈系統[7]是20世紀70年代由奧馬哈訪視護士協會發展而來的新型護理實踐分類系統，是美國護士協會認可的以研究為基礎的國際標準化術語之一，實質上是一種簡化了的護理程序，由相互聯系的3個部分組成：問題分類表、干預方案和問題的成效評分量表。

1.1 問題分類表

由4個逐級細化的層級構成，第1層級包括環境、社會心理、生理及健康相關行為4個領域；第2層級是42個分屬于不同領域的常見護理問題；第3層級是修飾語，每個護理問題都可以采用兩類不同的修飾語進行描述，即問題所屬(個人、家庭、社區)和問題性質(健康促進、現存的、潛在的)；第4層級是癥狀和體征，每個護理問題都有若干個癥狀和體征，42個常見護理問題共對應有256種癥狀和體征。

1.2 干預方案

包括教育、指導和咨詢，治療和程序，個案管理及監測4個類別，每個類別下又有若干個護理導向，4個類別共有75個干預導向及1個其他項作為補充。

1.3 問題的成效評分量表

采用Likert 5級評分法，從認知、行為和狀況三方面評價接受干預后病人護理問題的改善情況。認知是指服務對象記憶和理解信息的能力；行為指服務對象為配合特定情景或目的而做出可觀察的反應、行動或行為；狀態是病人呈現與主觀和客觀的界定特征相關的狀況。

2 奧馬哈系統國內外研究進展

2.1 奧馬哈系統國外應用進展

奧馬哈系統起源于美國社區護理實踐[8]，最早主要用于社區護理中。Kerr等[9-11]研究團隊的研究者組織來自5個不同國家的護生對284個社區進行了大型調查，結果顯示，學生在系統學習奧馬哈系統后能夠應用奧馬哈系統的術語描述社區調查結果，并且在不同國家使用奧馬哈系統描述社區健康問題及健康優勢時展現的主題都是一致的，一方面證明了奧馬哈系統在教學上的可行性，另一方面也證明其在社區護理評估中的適用性、靈活性以及作為一種標準化術語的可理解性和可溝通性。Aysun等[12]采用奧馬哈系統收集居住在城市的居民遇到的健康問題，結果顯示，奧馬哈系統可以作為公共衛生護士識別居民遇到的健康問題的有力工具。除此以外，Bowles[13]采用回顧性研究，分析了醫院急診護理記錄與奧馬哈系統條目的匹配度，結果顯示兩者匹配程度良好，證明了奧馬哈系統在急診護理中同樣具有實用性，為奧馬哈系統的擴展應用提供了參考。Brooten等[14]在臨床上采用奧馬哈系統的問題分類表描述了妊娠糖尿病病人存在的護理問題，高級實踐護士根據干預導向為其制定針對性的干預措施，取得了良好的護理效果，說明奧馬哈系統也適用于臨床孕產婦的護理。由此可以看出，奧馬哈系統在國外有著廣泛地應用，涉及社區護理、護理教育、臨床護理等各個方面，為標準化護理語言的發展及護理專業的進步提供了實踐證據。

2.2 奧馬哈系統國內應用進展

香港理工大學黃金月等[15]在2010年將奧馬哈系統引入我國，將其首次應用于家庭善終服務，研究顯示，接受基于奧馬哈系統的家庭善終服務的臨終病人，其社會心理問題經訪視后能夠得到顯著改善，使病人能夠在良好的家庭、社會環境及相對平靜的自身狀態中度過人生的最后階段。此后，我國學者通過不同形式將奧馬哈系統與實踐結合，應用到各個領域。有研究顯示，截至2015年7月，我國針對奧馬哈系統的研究隨時間有增多趨勢，研究分布地域較為廣泛，奧馬哈系統理論引起了我國護理工作者的高度重視[16]。葉蕊[17]將奧馬哈系統用于社區老年2型糖尿病病人護理問題的確定，最終明確了這類病人超過50%發生率的護理問題涉及4個領域的9個問題，從而能夠幫助社區護理人員制定有針對性的護理措施，以延緩疾病的發展，對提高病人的生活質量具有重要意義。同時，魏婷婷等[18-19]還將奧馬哈系統應用于臨床不同疾病病人的護理中，結果顯示，奧馬哈系統的問題評估表可以有效地幫助護士全面確定各類病人現存的及潛在的健康問題，避免由于主觀原因引起的遺漏；根據干預導向能夠制定出切實可行的、有針對性的護理措施，真正做到個性化護理；問題的成效評分量表可用于評價病人接受干預前后護理問題的改善情況。因此，循證證據表明，3個子系統對于社區及臨床病人健康問題的評估、干預措施的制定及效果評價都有較好的指導作用。但在我國護理教育領域，相關奧馬哈系統的研究文獻較少，但奧馬哈系統已被列入研究生教材《高級護理實踐》中，其有關護理教育領域的研究將會逐漸增多。

3 奧馬哈系統在我國冠心病病人護理中的應用

3.1 奧馬哈系統在我國冠心病病人護理評估中應用的可行性分析

在臨床護理中，病人護理問題的評估是護理程序的第一步，是制定護理措施的首要環節，因此，有效的護理評估直接決定著護理效果的好壞。奧馬哈系統在多種疾病護理評估中的可行性已被現有研究證實，其在冠心病病人護理問題評估中也顯示出良好的適用性。我國研究者呂霞[20]以奧馬哈系統的問題分類表為框架，結合冠心病病人特有的疾病特點構建了冠心病病人介入術術后心臟康復早期的延續性護理方案，其護理問題統計結果顯示，住院階段的冠心病介入手術術后病人的護理問題均分布于奧馬哈問題分類表的各個領域，其中在健康相關行為領域存在的護理問題最多，占47.2%，其次為生理領域(27.5%)、社會心理領域(21.0%)和環境領域(4.3%)。此外，朱壯麗等[21]也通過對入院后的冠心病病人進行問診及體格檢查，并將其結果與收集到的病人實驗室檢查及輔助檢查結果相結合，運用奧馬哈系統的問題分類表對存在的護理問題進行分類，結果顯示，病人存在的護理問題均分屬于奧馬哈問題分類表的各個領域，其中生理領域的護理問題最多，占50.0%，健康相關行為領域占35.7%，環境領域及社會心理領域均占7.1%，符合目前入院冠心病病人的臨床特點。對于上述研究中護理問題占比最多的領域有差異，主要與其針對的病人類型不同有關，介入手術術后病人的生理問題得到一定程度的緩解，所以其生理問題出現的頻率降低。但研究都證明了奧馬哈系統問題分類表的條目能夠描述冠心病病人的臨床癥狀與體征，兩者較為吻合，從而證明了奧馬哈系統在冠心病病人護理問題評估中的臨床適用性。

3.2 基于奧馬哈系統的護理模式對冠心病病人護理結局的影響

將以奧馬哈系統為框架構建的護理模式應用于冠心病病人后，均具有良好的臨床效果。史宇穎等[22]將奧馬哈系統應用于冠心病病人的延續性護理中，根據問題分類表評估病人的護理問題并據此制定個性化干預措施，采用遵醫行為調查問卷、危險因素相關生理生化指標及心臟不良事件發生率作為評價指標，結果顯示，干預組病人的遵醫行為4個維度得分及總分與對照組相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；其危險因素相關指標如血壓、糖化血紅蛋白、血脂、吸煙率等均優于對照組(P<0.05)，但心臟不良事件發生率兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明接受基于奧馬哈系統的延續性護理干預能夠提高病人的認知及遵醫行為，改變不良生活方式，從而控制并減少冠心病相關危險因素的發生，但由于干預時間較短，心臟不良事件的發生率沒有明顯改變。李彥蓉等[23-24]針對介入手術術后特點，以奧馬哈系統為框架結合美國心臟康復和二級預防指南(第四版)與心臟病康復與二級預防中國專家共識構建了冠心病介入手術術后心臟康復方案并將其應用于冠心病介入手術術后病人，將生活質量(中文版健康調查簡表)、冠心病危險分層(明斯特大學前瞻性心血管積分表)及心臟不良事件的發生率作為結局指標，結果顯示，干預組的生活質量各維度得分均高于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)；干預組病人的冠心病危險分層與干預前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但同樣由于干預時間較短，干預組與對照組的心血管不良事件的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。進一步表明給予奧馬哈系統的冠心病病人的護理模式能夠改善病人的護理結局，控制可改變的危險因素，提高病人的生活質量。

4 奧馬哈系統在冠心病病人中應用的優勢及展望

4.1 奧馬哈系統用于冠心病病人護理的優勢

4.1.1 內容全面、完整，具有系統性

在臨床上，大多數冠心病病人均為中老年病人，常合并有其他慢性疾病，病情復雜，與其有關的護理問題也繁雜多樣，使得臨床護理評估的難度加大。而護理問題的評估是發現問題，是應用護理程序解決問題的首要環節，直接決定著護理效果的好壞。奧馬哈系統能夠引導臨床護理工作者從生理、社會心理、環境、健康相關行為4個方面評估病人現存的及潛在的護理問題，全面、可靠，并能夠指導護理人員依據干預導向制定出個性化護理措施，充分考慮到每位病人的護理需求，最后采用效果評價量表從認知、行為、狀況三方面評價病人接受護理干預后的效果，評價指標既包括病人健康狀況的改善，也涵蓋病人健康意識的改善，充分體現了以病人為中心的整體護理觀。

4.1.2 針對性強，易于實施

冠心病是一種與健康行為密切相關的疾病[25]。研究表明，冠心病危險因素水平的增加會直接導致急性冠心病事件發生率的上升[26]，危險因素的發生與否與健康相關行為關系密切，而健康相關行為的落實與依從則需要良好的健康教育，但研究顯示，大多數冠心病住院病人健康素養較低，健康相關行為依從性差[27]。目前，現有研究均證明對冠心病病人采用基于奧馬哈系統的護理模式，不僅能改善其生理癥狀，更能通過教育、指導和咨詢這一護理干預類別實施具體可行的健康教育，普及健康知識，提高健康意識，從而有效提高病人的依從性，改善其不良行為，達到健康教育的目的，減少冠心病的危險因素。

4.2 奧馬哈系統用于冠心病病人護理的不足

通過文獻回顧發現，將奧馬哈系統應用于冠心病護理中的研究還較少，并存在不足：①奧馬哈系統在我國護理中應用存在文化背景差異的問題，研究者在應用時，較少對其進行文化調適，使得個別內容不符合我國冠心病病人的特點；②各研究將基于奧馬哈系統構建的護理模式應用于冠心病病人的護理時，較少用到其評價系統，在比較護理結局時，因評價指標不統一，導致難以客觀判斷干預效果，并且難以體現護理的價值；③目前，奧馬哈系統在冠心病護理中應用的研究尚未涉及電子信息化，導致作為標準化護理語言的奧馬哈系統在國內背景下，其臨床護理文件管理的作用尚不明朗。

5 小結

綜上所述，奧馬哈系統在冠心病病人護理中應用的可行性已被現有研究證實，但基于奧馬哈系統在冠心病病人護理中存在的不足，在后續研究中應注意：①在應用奧馬哈系統時，應根據我國文化背景及臨床病人的具體特點進行適當文化調適，使其更適合我國病人；②在應用基于奧馬哈系統構建的冠心病病人的護理模式時，增加其評價系統的應用，不僅可以使冠心病病人護理效果的評價體系趨于標準，并且可以體現奧馬哈系統對于病人生理、心理、健康行為等各方面的改善情況，促進病人的整體健康，體現護理的價值；③逐步將基于奧馬哈系統構建的冠心病專科護理模式與臨床電子信息系統結合，為加強臨床文件信息管理建設提供參考。