分級診療體系背景下基層護理專科聯盟的構建與實施

護理服務是健康中國建設的重要內容，與人民群眾的健康權益和生命安全密切相關[1]。有研究表明，基層醫療機構存在資源分配不均、護士知識更新滯后、技能水平參差不齊等問題,基層醫院的護理服務能力直接影響病人的照護結局[1-2]。2018年國家衛健委等十一個部門聯合下發“關于印發促進護理服務業改革與發展指導意見的通知”，文中明確要求，需通過組建醫療聯合體促進大型醫院優質護理資源下沉，幫扶帶動基層醫療機構[3]。各級衛生行政部門充分考慮不同人群的健康特征和護理服務需求，深入推進分級診療和醫療聯合體的建設[4]。多家三級醫院響應政策，依托醫聯體推動護理資源下沉[5-7]，但由縣級醫院護理部牽頭直接構建基層護理?？坡撁缩r見報道。我院是海淀縣縣域范圍內唯一一所三級綜合醫院，2018年5月作為核心單位由護理部牽頭,吸納17所基層醫療機構護理部門構建護理專科聯盟組織，兼顧分級診療需求，實施優質護理資源下沉，現報道如下。

1 基層護理?？坡撁梭w系構建

1.1 組織體系建設

組建護理?？坡撁斯ぷ黝I導小組、業務指導組和協調小組，分別負責領導、指導、考核和具體組織、實施及協調護理?？坡撁讼嚓P工作。護理?？坡撁祟I導小組由衛健委分管領導、核心單位院領導、護理部負責人組成，主要任務：①負責?？坡撁私ㄔO、運行、發展決策，下設辦公室，具體負責聯盟內有關通知等文件的草擬、審核、印發、登記、立卷及歸檔工作，并對執行情況進行督查、考核；②負責聯盟內核心單位和成員單位或各部門之間的協調、溝通工作；③組織召開聯盟內各種行政和業務會議；④負責聯盟信息化建設，對外宣傳、通訊聯絡等工作。護理專科聯盟工作業務指導組，由核心單位護理骨干組成，成員包括護理管理人員21名，省、市級專科護士12名，涵蓋急診急救、傷口造口、靜脈治療、心血管、危重癥等多個?？谱o理領域。各成員單位參加護理?？坡撁斯ぷ鲄f調小組，負責接受核心單位?？谱o理資源下沉的規劃、銜接、協調和推進的相關工作。

1.2 成員單位確立

護理聯盟成員單位的確定遵循平等、自愿、互惠共贏的原則，通過衛健委護理管理平臺公開征集，全縣共42所基層醫院報名，綜合各單位基礎管理、領導重視程度、護理管理人員素質等因素，兼顧醫聯體建設及分級診療需求，首批吸納17所醫院作為護理?？坡撁顺蓡T單位，其中二級醫院4所，含鄉鎮中心衛生院3所，?？漆t院1所；一級醫院13所，含鄉鎮中心衛生院2所，?？漆t院1所，鄉鎮民營醫院10所。

1.3 實施方案構建

通過理論分析、文獻回顧和專題組討論等方法構建護理?？坡撁藢嵤┓桨赋醺澹⑦\用兩輪Delphi專家咨詢法[8]明確護理?？坡撁藢嵤┓桨讣翱己梭w系。方案內容包括組織保障、工作內容、實施及評價等方面，明確工作要求，落實工作責任、評估考核及媒體宣傳。

2 護理?？坡撁诉\行管理

2.1 明確職責，規范管理

建立健全護理專科聯盟運行管理相關工作制度和職責，內容包括例會制度、質控活動制度、教育培訓制度、核心單位及成員單位職責等。印制《護理專科聯盟活動記錄本》，記錄聯盟各項會議、質量活動、培訓、進修學習、護理會診等，教育培訓實行學分制管理。建立《護理?？坡撁丝己酥笜梭w系》，由聯盟辦公室采取定期與不定期、日?？己伺c年度考核相結合的形式進行考核。建立成員單位退出機制，一方面成員單位可主動申請退出；另一方面，聯盟辦公室也可根據考核結果、聯盟活動參與度、存在問題整改率進行綜合評定，根據評定結果優勝劣汰。

2.2 分組銜接，對口支援

根據聯盟成員單位區域位置，將17所成員單位劃分為3組，護理專科聯盟工作業務指導組也劃分為3小組，分組對接。進行護理專科聯盟業務協作需求調查，從護理管理、專業技術、專科建設、人才培養等方面征求成員單位意見、建議，根據成員單位需求，核心單位對其相關專業進行對口幫扶。各業務指導小組負責對銜接的基層醫院進行現場調研，結合分級診療需求，二級醫院側重于指導等級醫院評審條款相關規范實施、?？平ㄔO、臨床實踐能力提升、管理工具的應用等，一級醫院側重于對護理組織管理、隊伍建設、病區管理、護理文件書寫、搶救管理、核心制度落實等方面提出指導性建議和可行性方案。定期選派?？谱o士到成員單位開展會診、查房、講課等，幫助成員單位確定并開展專科特色優質護理服務，指導各項風險評估工具的規范應用，并對基層護理相對薄弱的壓力性損傷護理、導管維護及心理護理等進行指導。

2.3 線上、線下協同發展

建立護理?？坡撁宋⑿湃?，每月底在群內發布核心單位次月各能級護士培訓計劃，成員單位上報參加培訓安排，有計劃地參加各項理論及技能培訓。采取多種培訓方式，如微課、情景模擬教學[9]、“影子”體驗活動[10]、小組討論、危重或疑難病例討論、教學查房、工作坊、在線培訓等。培訓結束時進行問卷星考核[11]，了解成員單位對培訓知識的掌握及理解程度，及時上傳培訓課件，供成員單位普及教育。跟蹤成員單位回院后普及教育的困惑，必要時進行扶持。向成員單位提供管道護理、傷口護理等遠程在線會診及指導，協助其解決?？谱o理疑難問題。免費接受成員單位護理人員對口進修及新入職護士崗前培訓。篩選適宜的護理科研項目，邀請成員單位參與，協作開展科研工作。

2.4 制定標準，持續改進

核心單位統一制定、發放《臨床護理工作流程》《護理技術操作流程》《護理應急預案》《管道護理手冊》《護理操作并發癥預防及處理》等指引用書，擬定符合基層醫院實際的護理質控標準，各業務指導小組每季度對成員單位進行質量評價活動，質控指標全覆蓋，指出存在問題，并追蹤整改效果，促進質量持續改進。對每次質量控制結果進行匯總分析，通過工作例會集中進行反饋，討論制定行之有效的整改措施，注重落實。開展護理文件專項督導，抽調疑難、危重及手術病人出院病歷，核心單位對每份病歷進行質量點評，做到一對一反饋與集中點評相結合，提升成員單位護理文件書寫內涵質量。

3 護理專科聯盟實施初步成效

2018年6月—2018年12月，聯盟成員單位參加核心單位組織的理論、操作、教學查房等多種形式的培訓共31場次，參加人數達646人次；參加為期2周的新入職護士崗前培訓5人次；參加護理管理、臨床護理、急診急救、重癥監護、胃鏡室管理等護理進修13人次；在線會診36例，視頻指導護理疑難問題19例。開展專科護士巡診6次，指南更新解讀6次，急診急救、糖尿病病人管理、營養護理、壓力性損傷、輸液港維護及使用等現場培訓11場次，受眾人數達328人。

4 討論

4.1 基于分級診療構建基層護理專科聯盟具有積極意義

基層醫療衛生服務能力提升是有效實施分級診療的重要抓手，如何讓病人在轉診后獲得延續的優質護理服務，也是影響分級診療實施的因素之一[12]。目前，我國包括?？谱o士在內的優質護理資源主要集中在三級綜合醫院，基層醫院資源相對匱乏，如何更為有效地發揮優質護理資源的潛能和作用，促進?？谱o理技術資源下沉，是擺在護理行業面前的挑戰[1]。我院由護理部牽頭成立區域護理專科聯盟，服務領域向基層延伸，秉承“資源共享、優勢互補、服務基層、合作共贏”的發展理念[13]，發揮輻射帶動作用，實施管理下沉、理論下沉、技術下沉、服務下沉，不斷提升基層醫療機構的護理服務能力，推動區域性護理事業同質化發展。實施后，基層醫院護理管理由松散變為規范，?？评砟畹靡愿拢瑢？萍寄艿靡蕴嵘?，一些有壓力性損傷、造口、導管維護等護理需求的病人在基層醫院就能接受到便捷專業的服務。對于病情相對復雜的病人，也能第一時間在核心單位的指導下得到相對專業的預處理，給進一步轉診、救治創造條件。

4.2 存在問題及工作展望

?？坡撁说倪\行對于基層醫療機構起到較好的幫扶作用，但在實踐中也遇到了一些問題，包括體制因素、人力資源不足以及信息化水平限制等。部分成員單位，尤其是少數一級民營醫院，機構管理者重視程度不夠，護士人力緊張且離職率高[14]，缺乏相應的激勵機制，參加聯盟活動積極性不高。核心單位護理人員本身承擔了繁重的臨床護理及帶教科研任務，在人力資源方面也相對不足，期望這一現象能得到政策層面的扶持，如探索護士多點執業，實施個體化的對口扶持；依托分級診療，實施降階梯推廣輻射；行政層面加強基層醫院護理人員在職繼續教育實施狀況考核等，以期護理?？坡撁嘶顒拥靡猿掷m、有效地進行。

目前，?？坡撁穗m已通過微信平臺進行互動及遠程會診，但由于設備限制，遠程實時同步培訓仍未能開展，部分基層醫院離城區較遠，交通不便，浪費時間成本，參加人數受限，對于普及知識不利。今年，國家衛健委下發《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[15]，我縣有幸成為江蘇省首批“互聯網+護理服務”試點城市之一，期待能進一步強化信息化建設，將?？坡撁伺c“互聯網+護理服務”進行并軌運作與管理，如開發互聯網醫療健康服務系統及遠程云視頻會議軟件等[16]，成員單位可通過手機或工作電腦界面實時參與培訓現場，亦可用于多學科專家會診、遠程案例討論等，擴大培訓受眾面，增加培訓效果。

綜上所述，護理?？坡撁四艹浞职l揮核心單位護理管理、技術、人才等方面的區域優勢作用，將優質護理資源有效下沉，帶動成員單位管理能力和護理水平的提升，但因實施時間尚短，人力、信息化水平等限制，聯盟活動成效尚未凸顯。今后將不斷完善，進一步擴大影響，做到“管理同質、發展同步”，不斷提升成員單位的護理內涵質量和整體服務能力，更好地滿足人民群眾日益增長的健康需求。