1例高位腸外瘺合并腹腔感染病人的護理

腸外瘺是指由多種原因所致的腸管與腹腔或皮膚之間出現的異常通道，腸內容物經此通道溢出體外，繼發于腹部手術者占75%～85%[1]。腸外瘺可導致病人內穩態失衡、感染、出血、營養不良和多器官功能障礙等[2]。充分引流、控制感染、營養支持是目前腸外瘺的第一治療措施，病死率可由50%～60%降至12%～20%[3]。持續對病人進行評估、制定合理的營養方案和康復計劃對腸外瘺病人的康復至關重要。我科于2018年12月收治1例腸梗阻術后高位腸外瘺病人，經過精心的護理，病人康復。現將護理體會報道如下。

1 病例資料

病人，男，66歲，2018年12月10日10:00因上腹部脹痛伴嘔吐8 h入院，急診查血淀粉酶1 300 mmol/L,腹部CT示腸梗阻、胰腺炎、腹腔積液，急診收住入院，既往有5年高血壓史，入院時血壓180/100 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa)，2012年9月17日在全身麻醉下行遠端胃癌根治術(畢Ⅱ式)，術后病理診斷為胃竇部彌漫性大B細胞淋巴瘤，術后應用美羅華+非霍奇金淋巴瘤常用化療方案行靜脈化療。病人入院后營養評估體質指數(BMI)18.32 kg/m2，營養風險篩查量表(NRS 2002)評分4分，營養評定量表(PG-SGA)評分C級，白蛋白32.8 g/L，總蛋白 65.9 g/L，經胃腸減壓、生長抑素、抗炎和營養支持等保守治療后病情未見緩解。病人于12月10日22:30在全身麻醉下行剖腹探查術，術中探查胃空腸吻合處輸入袢形成內疝，十二指腸降段與水平段交界處起至胃腸吻合處小腸壁壞死，結腸肝曲與肝、膽、腹壁十二指腸粘連嚴密無法分離，行膽囊造瘺、輸入袢空腸造瘺、遠端空腸置入營養管，右上腹雙套管及皮管引流，盆腔引流，術畢轉入重癥監護室治療,予機械通氣、血管活性藥物維持、鎮靜、鎮痛、抗感染等治療。12月19轉入普通病房，帶回腹腔引流、盆腔引流、空腸負壓球、膽囊負壓球、腹腔負壓引流球、導尿管、空腸營養管，上腹部正中空腸造瘺處滲液明顯。入科后經腸內營養、腸外營養支持、消化液回輸、腸外營養+生長抑素聯合應用，腸外營養、腸內營養聯合使用至術后20 d，術后14 d行黎氏雙套管腹腔沖洗抗感染，病人上腹部切口上端空腸造瘺處滲液明顯，病人瘺口滲液減少，瘺口縮小，制定循序漸進康復計劃并實施，病人術后第9天下床活動。經過護理，病人3個月后達到手術要求。

2 護理

2.1 營養策略的選擇與護理

腸外瘺病人營養差，機體處于高度分解代謝狀態，營養支持可使機體從分解代謝狀態轉為合成代謝狀態[4-6],可使40%～60%管狀瘺病人獲得自愈，亦可提高確定性手術的成功率[7]。該病人因6年前行胃癌根治術和靜脈化療，習慣精細化的飲食，病人入院時BMI低于正常范圍。病人術后首選腸內營養支持，能量補充不足的情況下予靜脈高營養支持。

2.1.1 腸內營養

術后第1天予空腸造瘺管內輸注0.9%氯化鈉溶液250 mL，速度為20 mL/h,術后第2天予空腸造瘺管內輸注0.9%氯化鈉溶液500 mL，速度為50 mL/h,以提高腸道耐受性。術后第3天開始予病人空腸造瘺管輸注百普力，從速度20 mL/h、劑量500 mL/d開始喂養，通過專用腸內營養泵連續12～24 h輸注，并使用加熱器使腸內營養溫度保持37 ℃左右，輸注前后及輸注過程中每4 h用20 mL溫開水進行脈沖式沖管，預防堵管。術后第5天予病人空腸造瘺管輸注百普力1 000 mL，逐漸增加每小時泵入劑量，直至達到100 mL/h。病人每日需要30 kcal/kg的能量，蛋白質1.5～2.0 g/(kg·d)[8]。計算每日腸內營養完成的熱量，熱量未達到的部分進行腸外營養。術后第7天病人白蛋白33.1 g/L，總蛋白65.7 g/L。根據2016年版腸內營養耐受性評分表[5]評估病人，責任護士每4 h評估、記錄1次,腸內營養耐受性評分0～6分維持原速度，7～12分按10 mL/h速度減量，≥13分則暫停腸內營養或更換營養途徑。病人腸內營養第6天腸內營養耐受性評分8分，予減慢速度，以50 mL/h泵入，同時予艾灸止瀉，取穴神闕、關元、天樞、大腸俞、上巨虛、三陰交，每日2次艾灸盒溫和灸，每穴15 min。病人在腸內營養期間時有不耐受性，根據評估調整腸內營養泵入的速度并配合艾灸治療，整個腸內營養過程長達3個月，未出現嚴重的腹瀉、腹脹等并發癥。

2.1.2 腸外營養

腸外營養是重要的營養支持途徑，配合腸內營養進行補充能量。病人術后第7天置入經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)進行輸注腸外營養，輸注腸外營養時每4 h用0.9%氯化鈉溶液20 mL進行脈沖式沖管，以防輸液時間過長，發生PICC堵管。腸內營養、腸外營養聯合使用30 d，直至病人經口進食，滿足病人的能量需求。經口進食是腸內營養的方式之一，經口進食可以增加病人戰勝疾病的信心，提高病人遵醫依從性。病人術后24 d經口進流質飲食，從清流質開始逐漸轉變到流質狀態，由劑量50 mL/d開始,逐漸增加至500 mL/d，每2 h進食1次。術后飲食30 d病人進食米糊，耐受良好，腸內營養+腸外營養滿足了病人的治療需求。

2.1.3 含益生元膳食纖維聯合消化液回輸的護理

益生元是未經宿主消化的食物成分，可通過刺激一種或數種腸道益生菌的生長及活性，特別是雙歧桿菌和乳酸桿菌，發揮對宿主健康有益的作用[9]。消化液回輸可以恢復消化液在胃腸內的循環，保持胃腸道的相對連續性和完整性，從而減少消化酶的丟失，水、電解質紊亂及并發癥的發生。消化液回輸的主要目的是促進病人對腸內營養物質的消化、吸收[10]，可防止小腸萎縮，增加小腸蛋白質、脫氧核糖核酸(DNA)含量，促進細胞分裂增殖，便于手術時腸管的分離和吻合[11]。術后第3天予以5%葡萄糖氯化鈉溶液250 mL加含益生元膳食纖維8 g進行輸注，輸注前先抽50 mL的5%葡萄糖氯化鈉溶液水在杯子里，進行果膠溶開后將剩余的5%葡萄糖氯化鈉溶液和混合好的果膠放在腸內營養瓶進行輸注。由于含益生元膳食纖維比較黏稠，每小時以脈沖方式進行沖管，防止堵管。病人術后第3天，勝舒兩件式造口袋收集空腸瘺口處消化液，收集的消化液先通過無菌紗布進行過濾，然后倒入灌腸袋中。使用一次性輸血器連接灌腸袋底部開關，并將開關打開，輸血器與腸內營養輸注泵相連，末端與腸內營養管連接。按“引出多少，補入多少”的原則，將消化液以30 mL/h的速度與腸內營養液共同由三腔喂養管輸入空腸段。采用精密引流袋收集回輸法，將引流管體外出口處與用于記錄每小時尿量的精密尿袋相連，引流袋懸掛在低于引流管出口50～60 cm處，膽汁流入引流袋中，每2～4 h將其中的膽汁計量1次，病人術后14 d結束瘺口滲液收集、回輸，術后20 d拔除膽囊負壓引流球結束膽汁回輸。

2.2 黎氏雙套管腹腔沖洗的護理

病人術后14 d，瘺口經久不愈，日引流液約300 mL,考慮可能腹腔感染，應用黎氏雙套管進行瘺口持續沖洗。黎氏雙套管包括具有負壓引力的內管，先端封閉的多孔封閉外管和滴水管，將被動吸引變為主動吸引，對感染灶進行持續滴水稀釋沖洗，使炎癥局限，促進瘺口愈合[12]。護理要點：①正確固定雙套管,采用高舉平臺法+螺旋固定將外套管固定于大腿內側,引流管長度適當,更換體位時隨時調整滴水管和腹腔雙套管的位置,保證有效吸引。②調節沖洗液滴速,一般每日的沖洗液總量為3 000 mL,滴速為每分鐘30～40滴。過慢則滴入的液體來不及被吸出,溢出創面造成周圍皮膚受損；過快會造成干吸而導致出血和引流不暢。③保持雙套管的有效負壓，持續負壓吸引的壓力一般為-20～-10 kPa,以順利吸出引流物為宜。病人開始引流時引流液較黏稠,調節負壓-20 kPa的同時,加大滴入外用生理鹽水的速度至每分鐘60滴，以稀釋稠厚的液體，引流后期引流物逐漸減少,將負壓調至-10 kPa,并將外用生理鹽水滴速至每分鐘40滴。④體位取低斜坡位 (頭部抬高30～45°)或半臥位，利于呼吸及引流。⑤預防導管打折,雙套管極易被床褥等重物壓折導致負壓丟失，影響吸引效果,用塑料桿自制腹部支撐架,不僅能支撐外界壓力,而且可以保護病人隱私。家屬和護士協同觀察引流管沖洗情況，責任護士定時檢查管道擠壓情況，及時清除管內的堵塞物。

2.3 瘺口皮膚的護理

病人輸入袢空腸瘺，胰腺分泌液直接進入十二指腸并激活，腐蝕性強、刺激性大、富含蛋白酶等胰酶的腸瘺出液對瘺口黏膜皮膚腐蝕消化，瘺口皮膚護理尤為重要。應用造口袋收集腸液時，使用造口護膚粉外涂造口周圍，待充分吸收后外涂液體敷料，如此反復進行2次后再貼造口袋，護膚粉和液體敷料形成隔離保護層，避免皮膚和腸液的直接接觸，3 d更換1次造口底盤，其間病人的瘺口皮膚出現片狀紅疹，皮膚黏膜完好，改為2 d更換造口袋，造口周圍皮膚仍有紅疹，較前稍有好轉。黎氏雙套管腹腔沖洗期間，造口周圍皮膚外涂厚厚的紅霉素眼膏，形成濕潤的愈合環境，同時起到隔離、抗炎的作用，病人皮膚紅疹3 d愈合。

2.4 接力式康復鍛煉

病人術后1周內在床上進行抬臀、踝泵運動和四肢的抗阻力運動，每天運動5次，每次5 min。術后第9天，應用功能獨立性評定量表評分[13]測評為15分，肌力測定為4級，首次下床活動前進行B超排除下肢深靜脈血栓，床邊僅站立2 min，活動2次。術后第10天協助病人下床活動3次，床邊行走1 m，循序漸進，術后第14天病人可行走10 min。病人黎氏雙套管腹腔沖洗限制了病人下床活動，指導病人腳底抗阻力運動，每天運動20 min，督促病人床上抬臀運動200次，保持病人運動的耐受性。

3 小結

腸瘺病人治療、康復時間長，規范化的護理十分重要，本例病人的護理重點在于黎氏雙套管腹腔沖洗的護理和精細化的營養支持。黎氏雙套管腹腔沖洗的壓力直接影響瘺口皮膚，責任護士應密切觀察沖洗壓力，避免因壓力引起腸液外滲，該案例采用家屬和護士協同觀察，效果滿意。責任護士基于評估制定個體化的營養計劃，滿足病人營養需求的同時積極評估腸道耐受度。消化液回輸是為了保持胃腸功能的完整性及營養物質更好地吸收，回輸時臨床護士要注意消化液的酸堿度，減少病人的回輸不適，治療過程中跟蹤評估病人營養恢復情況，督促病人盡早進行功能鍛煉，提高手術耐受性，促其早日康復。