中等長度導管常見并發癥及護理干預研究進展

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中等長度導管(midline catheter，MC)又稱外周靜脈中等長度導管，是一種由硅膠材料或聚氨酯構成的長度通常為8～25 cm的塑膠導管，其置入位置多為上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈，導管尖端一般不超過腋靜脈[1-3]。作為一種新興的外周靜脈置管輸液工具,將MC應用于臨床可減少藥物對血管的刺激，在一定程度上減輕病人反復穿刺的痛苦，同時因其穿刺時不需要X線定位，有利于減輕病人經濟負擔[4-5]。本研究以MC為對象，對其常見并發癥、影響因素和護理干預等進行綜述，旨在為臨床靜脈治療實踐提供可靠依據。

1 MC常見并發癥

靜脈輸液作為臨床常見侵入性操作，存在發生并發癥的風險[6-7]。研究顯示：MC置管病人可能發生靜脈炎、置管導管堵塞、相關血流性感染、靜脈血栓形成等并發癥[8-11]，但不同情況下MC與其他靜脈療法相比，并發癥發生率存在差異。

1.1 靜脈炎

20%～70%的病人在接受外周靜脈輸液治療時可能發生靜脈炎[12]，且不同靜脈治療方式，靜脈炎發生情況不同。Anderson等[13]研究表明：使用MC注入規定范圍內的靜脈炎風險藥物和液體時(不包括發泡劑及其他一些與靜脈炎發生有顯著相關性的藥物)，其靜脈炎發生率(2%～7%)明顯低于其他靜脈留置針(6.2%～53.0%)。劉藝紅等[14]在神經內科的研究也顯示：MC靜脈炎發生率較低(33例病人中有1例于MC置管3 d后發生靜脈炎，其余病人均未發生靜脈炎)。Xu等[15]對一所大型醫院進行回顧性分析，將醫院4個月內接受的367例病人分為MC組和經外周穿刺置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters,PICC)組，結果表明：與PICC組相比，MC組靜脈炎發生率更高。Mushtaq等[16]將MC的機械性靜脈炎發生率與中心靜脈導管(central venous catheters,CVC)相比，結果發現：MC組機械性靜脈炎發生率(2.6%)比CVC組(0.3%)高。以上各研究結果不同，原因可能與不同研究中置管方式、置管位置、維護效果等不一致有關。

1.2 導管相關性血流感染

導管相關性血流感染是靜脈療法中較常見的并發癥[17-18]，指帶有血管內導管或拔出血管內導管<48 h的病人出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱、寒戰或低血壓等感染表現(除血管導管外沒有其他明確的感染源)[19]。多項研究表明：使用MC可以顯著降低導管相關性血流感染發生率[20-21]。Mushtaq等[16]于2016年對密歇根州底特律一所三級甲等醫院MC置管病人與CVC置管病人并發癥發生情況進行回顧性隊列研究，結果顯示：MC組血流感染發生率(0.2%)明顯低于CVC組(3.5%)，與美國疾病預防控制中心2011年在預防導管相關性血流感染指南[22]意見一致。趙安娜[23]對111例MC置管病人進行研究，結果發現：其導管相關性血流感染發生率為0%。Moureau等[24]對MC置管病人感染時間進行探討，結果表明：使用MC可以使病人導管相關性血流感染從每千導管日1.7降低為0.2。可見就導管相關性血流感染而言，國內外學者研究結果較為一致。在預防靜脈置管導管相關性血流感染方面，使用MC不失為一個理想方法。

1.3 靜脈血栓形成

血栓形成不僅會增加病人痛苦和經濟負擔，還可能加重病人病情，甚至危及病人生命[25-26]。Castro等[27]研究表明：MC靜脈血栓發生率<2%,與Warrington等[28]研究結果一致。Caparas等[29]對MC病人和PICC病人進行前瞻性對照研究，結果表明：MC組靜脈血栓發生率(0%)與PICC組(0%)相同。針對靜脈血栓發生率，不同學者研究結果間存在差異，其原因可能與病人輸入液體種類、所患疾病、血管情況等有關[30]，但確切原因還有待進一步觀察、研究。

1.4 其他常見并發癥

國內學者李彬等[31]在對遼寧省兩所醫院的MC置管老年病人進行研究后發現：MC組和PICC組導管留置期間導管脫落、滲血及導管堵塞等并發癥發生分布情況與并發癥發生總分布情況無明顯差別，與鄒曉春等[32]研究結果相似。Romesberg[33]研究后認為：因MC在新生兒中的并發癥較多，故不適于新生兒。但就研究質量而言，國內外關于MC與其他靜脈療法并發癥發生率比較的高質量隨機對照試驗均較缺乏，建議未來開展嚴密的隨機對照試驗，為臨床提供可靠依據。

2 MC并發癥發生影響因素

2.1 置管時間

美國靜脈輸液護理學會(INS)制定的2016 版輸液治療實踐標準指出：如果預期輸液時間在1～4周，最好選用MC[24]。由意大利護理人員Morosini領導的醫學團隊經過大量試驗后也建議：同一部位輸液時間10～30 d的病人，最好使用MC[34]。國內學者顧建華等[35]通過隨機對照試驗對比4種靜脈輸液途徑后發現：MC的留置時間[(23.03±13.90) d]長于留置針[(1.95±0.52) d]，略短于CVC[(24.87±8.32) d]和PICC[(25.90±3.95) d]，但其并發癥發生率低于留置針和CVC，且與PICC相近，這一研究結果與美國Adams等[5]所得結論基本一致。禹玲等[36]將MC留置時間推遲到41 d，研究對象未發生相關并發癥。由此可見，MC最適合的留置時間為10～30 d，但臨床應用時可根據具體情況給予適當調整。

2.2 置管部位

導管留置部位會很大程度上影響后期并發癥發生情況。目前，國際上統一認可的MC置管位置主要為上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈，且導管尖端一般不超過腋靜脈[1-2]。曹穎[37]認為：在肘前區穿刺成功率高且感染機會小，病人更易接受。王清等[38]試驗結論則首推貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈，原因主要為貴要靜脈與頭靜脈相比，管腔粗、直，利于穿刺，不易發生相關并發癥。此外，也有臨床工作者積極探索其他靜脈，如Xu等[15]對小兒進行頭、下肢及手部靜脈穿刺嘗試，發現頭部和下肢靜脈成功率均>80%，但手部靜脈效果欠佳，容易發生靜脈炎，若必須于此處穿刺，則需時刻注意觀察病人情況。就導管尖端位置而言，Adams等[5]認為：MC尖端最好置入腋靜脈，此處血流速度超過300 mL/min，可較快稀釋藥物，減少靜脈炎發生。

3 護理干預

3.1 塞丁格技術

塞丁格技術(seldinger technique)是一種用小口徑針頭進入目標血管并將其擴張到導管所需尺寸的微創技術。而改進的塞丁格技術(針上引導鞘技術)則是使用被引導鞘覆蓋的針，通過穿刺針送入導絲，保留導絲，將帶鞘的擴張器沿導絲送入，拔出導絲及擴張器，通過可撕裂置管鞘置入導管[39]。這兩種技術在各種靜脈插入術中被廣泛應用，且秦毅等[40]研究表明：使用超聲引導下改良塞丁格技術后，穿刺點出血、靜脈炎、導管相關性感染和堵管發生率都有明顯下降，與王欣[41]研究結論基本相同。由此可見，采用塞丁格技術置入MC不僅有利于提高置管成功率，延長導管留置時間,也有利于降低相關并發癥發生率 ,為病人提供安全、有效的靜脈通路。

3.2 護理模式

3.2.1 預見性護理

預見性護理是指護理人員根據病人病情結合以往經驗，運用所掌握醫學知識，對病人存在的潛在護理問題進行綜合分析和判斷，提前采取一定干預措施，有效預防護理風險發生的一種護理模式[42]。目前，此模式已普遍用于各護理領域，如PICC置管、介入治療、安全管理及術后護理等領域，且取得了良好效果。張莉[43]在對比預見性護理和常規護理在PICC中的應用效果后得出：常規護理組病人并發癥發生率為32.50%,而預見性護理病人并發癥發生率為15.63%,兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。靜脈輸液護理學會(INS)制定的2016版輸液治療實踐標準中指出，MC與PICC在功能上具有一定的共通性和關聯性，因此可表明對MC置管病人使用預見性護理模式可有效減少相關并發癥發生。

3.2.2 集束化護理

美國醫療改進中心(IHI)提出的集束化護理[44]是能有效降低并發癥的護理干預措施。集束化護理干預是指利用一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治性臨床疾患，從而優化護理服務和護理結局。它最先作為呼吸機相關性肺炎的預防措施被引入護理領域[45]，而后經過各方學者嚴密探討，普遍應用于臨床護理多個領域。最新研究報道：集束化護理干預有助于降低導管相關性血流感染發生率[46]。

3.3 其他

治療MC引起的靜脈炎，臨床上常采用熱敷、物理治療及藥物治療。而劉偉蘭[47]最新研究結果顯示：硫酸鎂加地塞米松濕熱敷可有效減少靜脈炎發生率。表明物理與藥物治療聯合使用可取得更好效果。此外，合理選擇治療方式對治療靜脈炎具有重要意義，王銀[48]通過對兩組靜脈炎病人實施不同護理措施后得出：Ⅰ級靜脈炎病人應以藥物治療為主；Ⅱ級靜脈炎病人應以磁療為主，Ⅲ級和Ⅳ級靜脈炎病人應先使用針頭穿刺，然后使用透明薄膜覆蓋，待完全吸收后再使用磁療。

4 小結

與其他靜脈療法相比，在特定情況下選擇MC置管可以降低并發癥發生率。目前，國內關于MC的嚴密隨機對照試驗相對較少，建議學者在未來不斷推進MC研究進程并完善相關護理干預程序，以期為臨床工作者提供科學的理論支持。