居家型醫養結合養老模式的困境及對策研究

石 龍

右江民族醫學院公共衛生與管理學院，百色，533000

從傳統家庭養老服務走向現代居家養老服務，既是工業化與城市化使然，也是應對人口老齡化和家庭核心化的必然[1]。在老齡化日益嚴峻的背景下，我國政府十分重視居家養老在養老保障中的基礎性地位和醫養結合養老服務體系的建設。國務院《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》(國發〔2017〕13號)中指出，要建立居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系。習近平總書記在黨的十九大報告中也要求，“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”。李克強總理在2018年政府報告中明確指出，“積極應對人口老齡化，發展居家、社區和互助式養老，推進醫養結合，提高養老院服務質量”。隨著人口老齡化加劇和疾病譜的變化，老年人對醫療服務的需求逐漸增加[2]。在新的形勢下，推動醫療衛生和居家養老服務融合發展是積極應對人口老齡化和建設健康中國的重要舉措。

1 全民健康覆蓋理念與居家型醫養結合

世界衛生組織把全民健康覆蓋定義為：“保證其國民能夠獲取衛生服務，同時不會因為支付這些衛生服務費用而導致經濟困難”。一個國家要實現全民健康覆蓋要滿足4個基本要素：建立一個為國民提供疾病預防、治療和康復等重點衛生需求的衛生系統；建立衛生服務的資金支持制度，解決國民接受衛生服務時的經濟困難；保證患者能夠獲得對疾病進行治療的基本藥物和醫療技術；能夠提供滿足患者需求服務訓練有素的衛生工作者[3]。我國政府為了實現全民健康覆蓋的目標，一方面努力發展醫藥衛生事業，增強衛生服務的能力，保證衛生服務的可及性；另一方面努力建立全民醫保制度，擴大醫保覆蓋范圍，保證國民衛生服務的可負擔性。

基本醫療保險覆蓋范圍的擴大，使我國向全民健康覆蓋的目標邁進了一大步。然而，我國醫療衛生和居家養老服務的分離導致我國有限的醫療資源無法高效利用，全民健康覆蓋只停留在較低的水平。首先，我國醫療資源總量有限，醫療資源分布不合理和優質醫療資源匱乏；其次，我國老齡化進程加快、疾病譜的變化、老年人健康管理意識不強等原因導致老年人對醫療的需求快速增加；第三，我國老年人的就醫行為缺乏約束機制，不管是大病小病、農村或城市，老年人都涌向醫院，習慣性地把“醫”和“養”分開，使有限的醫療資源無法有效利用。老年人是醫療服務需求的主要群體，要實現較高水平的全民健康覆蓋目標，必須科學合理地利用有限的醫療資源，推動醫療衛生和居家養老服務的融合發展。

2 居家型醫養結合養老模式發展的困境

居家型醫養結合養老模式是指以健康為中心，促進醫療衛生和居家養老服務的深度融合發展，為居家老年人提供包括疾病預防、治療、護理、康復、養生保健、健康管理、臨終關懷等一體化的健康養老模式。它重新審視了醫療衛生和居家養老服務關系，實現了“居家”、“保健”、“醫療”、“護理”、“養老”之間的協同，為居家老年人提供了全面、綜合性支持[4]。居家型醫養結合養老模式發展的困境主要在于醫護服務的供需矛盾。供給方面，主要是醫護服務供給的能力和動力不足。需求方面，主要是基本醫療保險缺乏激勵和約束機制以及老年人看病已經形成的“路徑依賴”。

2.1 居家型醫護服務供給能力的不足

基層醫療機構本應該是居家老年人醫護服務的主力軍，然而，在大型醫院對基層醫療機構的人才、患者和醫療費用的虹吸效應下，基層醫療機構醫護服務能力的提升受到極大的限制，出現“積貧積弱”的現象[5]。首先是“貧”在人才方面。主要表現在家庭醫療服務人才的不足。全科醫生是居家老年人居家型醫護服務的主體，根據《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》，截至2017年，我國每萬人口全科醫生為1.82人，顯然難以滿足我國數量龐大的老年人對居家型醫護服務的巨大需求。其次“貧”在設備方面。基層醫療機構缺乏先進的醫療設備，無法從硬件上提高居家型醫護服務的能力。第三，“貧”在病人方面。由于缺乏人才和先進醫療設備，基層醫療機構醫療技術水平很“弱”，導致越來越多的老年人為了滿足安全就醫的需要，對基層醫療機構的居家型醫護服務不信任而轉向實力雄厚的大醫院就診，導致醫療衛生和居家養老服務難以融合發展。

2.2 居家型醫護服務供給的動力不足

居家型醫護服務供給的動力不足主要表現在公立基層醫療機構不愿意主動為居家老年人提供上門醫護服務。其根源是公立基層醫療機構人事薪酬制度缺乏對居家老年人提供居家型醫護服務的激勵機制。醫護人員是否為居家老年人提供上門服務工資報酬無差別，最終導致沒有人主動愿意去承擔風險大且辛苦的居家醫護服務，進一步加劇了基層醫療機構積貧積弱的狀態。由于公立基層機構缺乏提供居家型醫護服務的動力，居家老人不管大病小病都只能從醫院獲得醫護服務，醫療衛生和居家養老服務的分離，使有限的醫療資源無法實現優化配置。

2.3 基本醫療保險缺乏激勵和約束機制

居家型醫護服務難以形成有效需求的原因還在于基本醫療保險對居家型醫護服務費用的報銷缺乏依據。我國醫保支付是巨大的利益調控機制，可以通過利益的調控來激勵老年人選擇居家型醫護服務，促進居家型醫養結合服務的有效需求。但醫療保險付費缺乏報銷的依據，支付能力有限；居家型醫養結合服務難以形成有效需求。老年人在經濟利益的作用下放棄居家型醫護服務，選擇有醫保報銷的醫院來滿足對醫護服務的需要，導致了醫療衛生和居家養老服務的分離。

基本醫療保險缺乏約束機制使得老年人不管大病小病都喜歡選擇大醫院而不選擇居家型醫護服務，其根源是醫保付費機制的逆向激勵。在我國醫療保險第三方付費機制下，是“花別人的錢，辦自己的事”，老年人會更加關注醫療服務的質量，而不會有主動的控費意識。導致老年人不管大病小病都選擇醫療水平較高的大醫院尋求醫護服務。

2.4 居家老年人就醫行為存在“路徑依賴”

長期以來，老年人不管大病小病習慣去醫院診療，這在一定程度上稀釋了老年人對居家型醫護服務的需求，已形成了“路徑依賴”[6]。美國經濟學家道格拉斯·諾斯(Douglass C.North)提出了“路徑依賴”理論，認為人類社會中的技術演進或制度變遷均類似于物理學中的慣性，一旦選擇了某種路徑就有可能對這種路徑產生依賴。人們的就醫行為也習慣性地把醫院作為看病首選場所，慣性使這一選擇不斷自我強化，并難以輕易放棄。目前，我國居家型醫護服務的質量遠遠不如醫院，進一步強化了老年人已形成了的去醫院看病的“路徑依賴”，政策的誘致性手段也難以擺脫。

3 居家型醫養結合養老模式發展的對策

為了實現全民健康覆蓋，以老年人的健康為中心，推動醫療衛生和居家養老服務融合發展，引導老年人合理使用醫療資源，關鍵在于推進居家型醫護服務的有效供給和需求(見圖1)。

圖1居家型醫養結合養老模式的實現路徑

3.1 提高居家型醫護服務供給的能力

提高居家型醫護服務供給的能力是建立居家型醫養結合養老模式的基礎。首先，要加強基層醫療機構居家型醫護服務能力的建設：要加快居家型醫護人員的培養，保證居家型醫護服務供給的正常性；要加大資金投入提高居家型醫護人員的工資福利待遇，確保留得住人才，保證居家型醫護服務供給的穩定性；要加強居家型醫護服務先進設備的投入，提高服務的質量和效率，確保居家型醫護服務供給的有效性。其次，要積極運用現代化技術手段推動居家型醫護服務的發展：可以通過“互聯網+居家型醫護服務”來提高居家型醫養結合服務的準確性和及時性，有效地解決醫養分離問題[7]；還可以通過“信息化+健康管理”來滿足居家老年人疾病預防、治療、護理、康復、養生保健、健康管理、臨終關懷等一體化健康養老服務。

3.2 提高居家型醫護服務供給的動力

提高居家型醫護服務供給的動力是實現居家型醫養結合養老模式可持續發展的保障。①要對公立基層醫療機構人事薪酬制度進行改革。完善人事管理機制，按照居家型醫養結合服務的需求設立崗位、以崗定薪、建立能上能下、能進能出的靈活用人機制；建立健全績效考核機制?？茖W量化居家型醫護服務績效考核指標，根據專業技術、居家型醫護服務崗位特點，實行分類考核，考核結果與績效工資等掛鉤。②要鼓勵和支持社會資本參與居家型醫護服務。從配套資金、土地使用、稅收優惠等激勵性政策支持社會資本的參與，激發居家型醫護服務的市場活力；鼓勵社會資本托管公立基層醫療機構，實行公辦民營運營，以市場的力量解決公立基層醫療機構動力不足的問題。提倡政府購買居家型醫護服務，通過需求撬動居家型醫護服務的供給[8]。

3.3 完善基本醫療保險的激勵和約束機制

完善基本醫療保險的激勵機制，提高老年人的支付能力，增加居家型醫護服務的有效需求。首先要積極探索居家型醫護服務的醫保付費方式，制定上門診療的醫保報銷標準，使居家型診療服務費用報銷有據可依，通過經濟的誘致性引導老年人選擇居家診療。其次是建立老年人長期護理保險制度[9]。鼓勵和支持老年人接受居家型長期照護服務，引導醫護服務的按需利用[10]。

完善基本醫療保險的約束機制，適度限制老年人非理性的就醫行為。居家型醫養結合養老模式要與分級診療協同推進，通過基本醫療保險付費機制引導和支持建立家庭醫生首診制度，約束老年人非理性的就醫行為。對在醫院通過“掛床”和“壓床”方式來獲得長期照護的醫療行為實行去醫保支付制度，引導老年人回歸有利于資源優化配置的居家型醫護服務。

3.4 科學引導老年人擺脫就醫選擇的“路徑依賴”

居家型醫養結合養老模式打破了過去“醫”和“養”分離的狀態，是一種醫療衛生和居家養老服務深度融合的養老模式。促使老年人擺脫就醫選擇的“路徑依賴”，可以通過政府命令、法律、行政法規等形式強制性地推進居家型醫養結合養老模式的建設，如通過建立家庭醫生首診制度來規范老年人的就醫行為，改變過去不管大病小病都涌向醫院的現象，推動老年人回歸居家型醫護服務；另一方面通過老年人受居家型醫養結合養老模式獲利機會的誘導，自發倡導居家型的醫養結合養老模式，如通過提高居家型醫護服務的質量，提升老年人的就醫體驗，使老年人切實感受到居家型醫護服務既方便又實惠的好處，主動接受居家型醫養結合服務。

居家養老在我國的養老保障中處于基礎性的地位，醫養結合是我國養老模式發展的重要方向，推動居家型醫養結合養老模式的發展有利于實現全民健康覆蓋和健康中國的戰略目標。居家型醫養結合養老模式的構建，必須以家庭為核心，以社區為依托，以專業化的醫療衛生和養老服務為依靠，以全民健康覆蓋理念為支撐，推動醫療衛生和居家養老服務的融合發展。目前關鍵的難點在于居家型醫護服務供需矛盾，要提高居家型醫養結合服務供給的能力和動力，需要完善醫療保險的激勵機制和約束機制，科學地引導老年人樂于接受居家型醫養結合服務。