社會志愿團體參與醫養結合照護的基本理念、核心問題及對策

管園園 陳紅麗 李現文 聶 城 成道祥

1南京醫科大學護理學院，南京，211166；2江蘇省紅十字會，南京，211108

根據2017年國民經濟和社會發展統計公報，截至2017年底，全國60歲及以上老年人口達24 090萬人，占總人口的比例達17.3%，65歲及以上的老人達15831萬人，占總人口的11.4%。老齡化問題已成為我國經濟社會發展亟待解決的問題。與日益嚴峻的老齡化問題不相適應的是我國醫養結合照護專業人員嚴重缺失。按正常標準，照護人員和老年人員的配比應為1:4，而目前我國養老機構的職工不足30萬人，其中取得職業資格證書的員工僅4萬人[1]。在醫養結合照護隊伍存在極大需求和缺口的背景下，經過培訓的社會志愿團體參與到醫養結合照護對于減輕老年照護的人力負擔具有積極的意義。探討社會志愿團體參與醫養結合照護的基本理念、核心問題以及實踐推動路徑和應對策略，以期為社會志愿團體參與醫養結合照護提供參考。

1 我國醫養結合照護的現狀及存在的問題

我國人口年齡結構金字塔正在發生顯著變化，上部呈現擴大趨勢而底部則不斷萎縮，人口結構已由“正三角”型轉向“梨”形[2]，預計到2050 年，老年人口的比重明顯上升，尤其是80 歲及以上的女性將成為最龐大的人群，醫養結合照護將成為我國重要的社會問題之一。我國的老齡化速度在“十三五”期間有明顯放緩的趨勢[3]，為我國積極應對老齡化所帶來的挑戰提供了良好的機遇。

我國的養老照護主要包括機構養老和居家養老兩個方面。機構養老的“醫養結合”是重點培育和發展的養老服務方向。2013年國務院發布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》中明確提出：要“積極推進醫療衛生與養老服務相結合，推動醫養融合發展”，努力探索醫養結合新形式。“醫養結合”將現代醫療服務技術與養老服務有機結合，創新了“有病治病、無病療養”的養老保障模式，打破了醫療和養老的分離狀態。在社區居家養老方面，積極探索養老服務時間銀行模式，充分調動社區潛在養老資源，整合社區中零散的、閑置的人力資源，調動社區老年人“自我養老”的積極性。此外，在長期護理保險、失能護理互助保險的籌資、費用支付及服務等方面進行了試點[4]，在智慧社區養老服務體系構建、“互聯網+養老”服務模式等方面也進行了積極探索[5-6]。

研究表明，雖然我國醫養結合養老照護模式的體系建設、服務制度等方面取得了長足進步，但仍存在不少問題，如對失能、失智老年人特殊群體的醫養結合照護較為關注，對一般老年人的照護需求關注較少；對即將步入老齡化人群體的醫養結合照護問題也缺乏研究；對建立固定的、全職的醫養結合照護專業養老服務從業者比較關注，而忽略了非固定專業團體，如社會志愿團體參與醫養結合照護的積極作用。

2 社會志愿團體參與醫養結合照護的基本理念

社會志愿團體參與醫養結合照護既是一種志愿服務，同時也因醫養結合照護的特殊性而與其他志愿服務不同。社會志愿團體參與醫養結合照護的基本理念包括以人為本、公益性以及基于信念和責任。

2.1 以人為本的理念

醫養結合照護的以人為本體現在志愿服務對象和社會志愿團體兩個方面。對醫養結合照護的老年人的以人為本，就是要尊重老年人的自主選擇。社會志愿服務有利于醫療服務，在患者知情同意下，醫務人員具有獨立的醫學處置，選擇醫療、預防、保健方案的權利，甚至對喪失意識等情況下有特殊干涉權利[7]，但在社會志愿服務中，無論是傳統的被安排，還是主動申請接受志愿服務，老年人及其家庭或機構，均有權利做出選擇是否接受。應將志愿服務對象的滿意度作為醫養結合照護志愿服務的首要評價指標。社會志愿團體的以人為本，是要求從人的本能角度出發，看待志愿者可能存在的利己性動機，即體現自己的價值，獲取知識與經驗等，而這種利己動機是維護醫養結合照護持續性的重要動力，從而實現利己動機與對老年人利他價值的雙贏。

2.2 公益性理念

公益性強調醫養結合照護志愿服務的公共利益性。不管社會志愿團體的性質和管理屬于何種部門，任何以醫養結合照護名義進行的營利性活動都不屬于志愿服務。醫養結合照護志愿服務的公益性包括對志愿者的非工具性和對社會志愿團體的非工具性。對志愿者的非工具性強調醫養結合照護志愿服務不以獲得回報為基本目的，對社會志愿團體的非工具性是指志愿服務不應有醫養結合照護服務以外的經濟目標、社會目的或其他目的。社會志愿團體參與照護的公益性并非強調志愿者的完全奉獻和付出，志愿者在醫養結合照護過程中，豐富了生活經驗，學習醫養結合照護知識和技能，獲得成就感和精神滿足，提升領導能力和協作能力，從而體現了“互助”的志愿精神。

2.3 基于信念和責任

信念和責任也是社會志愿團體參與醫養結合照護的基本理念。強調社會志愿團體成員的醫養結合照護過程是基于道德上的心理需求滿足和體現社會責任感。社會志愿團體參與醫養結合照護是一種有目的、有意識的自覺服務行為，在醫養結合照護過程中有助于促進社會的有序傳承，培養社會團體責任，這種信念與責任的正性循環將有利于醫養結合照護的持續開展。

3 社會志愿團體參與醫養結合照護的核心問題

經過專門培訓的醫養結合照護社會志愿者開展自愿性、公益性的服務，可以實現資源共享、降低社區服務成本，減輕政府負擔，彌補專業化醫養結合照護人員的不足。社會志愿團體參與醫養結合照護的核心問題是如何界定社會志愿團體醫養結合照護的范疇。厘清這些問題，可以避免潛在的法律糾紛，是社會志愿團體參與專門化醫養結合照護的重要前提。南京醫科大學護理學院參與中國紅十字會總會志愿服務項目的發展計劃，為社會志愿團體參與醫養結合照護積累了一些經驗。

3.1 社會志愿團體參與醫養結合照護與醫生、護士和專職護理員存在“能級”的區別

由于受專業技術水平、從業是否全職性等因素限制，社會志愿團體參與醫養結合照護范疇的“能級”不同于醫生、護士和專職護理員(見表1)。如在安寧照護中，醫生與護士可以基于臨終老年人的綜合評估，開展疼痛、呼吸困難、大小便失禁等臨終癥狀的管理與護理，完成老年人死亡后的死亡證明開具、尸體料理等工作；專職護理員在照護臨終老年人過程中可以協助養老機構或居家養老中心的醫生、護士完成安寧照護，如協助患者服藥等部分非醫療舒緩治療，以及對老年人癥狀的觀察與反饋；社會志愿團體則僅可參與懷舊療法、閱讀療法等替代療法。部分隊伍在安寧照護中體現了較明顯的“能級”層次差別。這種“能級”差別不是“等級”，并不是社會志愿團體參與醫養結合照護不重要或不必要，而是體現了不同醫養結合照護力量所從事的照護范疇不同。由于社會志愿團體具有醫生、護士和專職護理員所不具備的靈活性，可以完成醫生、護士和專職護理員不適合承擔的工作。如安寧照護中居喪期家屬的照護問題，更適合由社會志愿團體承擔。

3.2 社會志愿團體參與醫養結合照護不涉及醫療行為

目前，提供醫養結合照護的社會志愿團體，主要包括以醫務人員為主；以醫學院校大學生為主；以社會志愿者為主等3種類型。無論志愿團體成員本身的職業是否具有醫療行為資質，但其作為社會志愿團體成員參與醫養結合照護中，其角色都為志愿者。經過專門培訓后開展醫養結合照護知識宣傳、一般醫養結合照護行為等與健康照護有關的內容，并不應涉及醫療行為。以老年人心理照護為例，社會志愿團體經過專門培訓后可以借助“觸發”問題等方法，及時發現老年人抑郁等情緒問題，并反饋給老年人家庭成員或所在養老機構，但不適合開展抑郁篩查或診療相關行為。在老年人安寧照護中，社會志愿團體可以進行一對一或小組團體的形式開展懷舊療法，但不適合開展疼痛的用藥決策。

3.3 社會志愿團體參與醫養結合照護承擔著健康傳播的角色

《“健康中國2030”規劃綱要》(2016)凸顯了健康傳播在醫療資源分布不均、老齡化趨勢、國民健康素養偏低，以及醫患關系緊張等新形勢下的重要意義。與醫生和護士的專業執業性質，以及護理員的全工作時限照護特點不同，社會志愿團體參與醫養結合照護體現了醫養結合照護知識與技能健康傳播的角色。社會志愿團體通過現場宣講、個案照護中對家庭成員的教育與影響、發放醫養結合照護宣傳材料、發揮典型老年人的示范作用等途徑，改變人們對照護不正確的觀念與行為，認識新的照護行為并加以強化，從而實現醫養結合照護在老年人家庭內的自我傳播、老年人群體間的人際傳播以及不同群體間的組織傳播。

3.4 社會志愿團體參與醫養結合照護涉及全員照護

當前對失能、失智等老年人照護需求的研究，主要是針對老年人是否需要醫養結合照護或從老年人經濟支付能力的角度考慮老年人能否負擔照護服務。這些并沒有包括即將進入老年人階段的中年人，也未將培養醫養結合照護社會風氣作為目標。社會志愿團體的照護范疇涉及的對象應包括中年人等人群。要體現全員照護，將社會影響力作為社會志愿團體參與照護工作的重要目標。

4 社會志愿團體參與醫養結合照護的策略

4.1 成立與擴充專業化醫養結合照護社會志愿團體

在我國醫養結合照護隊伍存在極大需求和供給不足的情況下，成立及擴充專業化醫養結合照護社會志愿團體對減輕老年照護人力負擔具有積極意義。成立和擴充專業化醫養結合照護社會志愿團體一方面可將現有的社會志愿團體，引導其向專業化醫養結合照護社會志愿團體方向發展；另一方面也可考慮以醫學院校大學生、在職和退休醫務人員為主體，充分利用其專業特長組建醫養結合照護社會志愿團體。

表1 社會志愿團體與其他醫養結合照護人員的工作范疇比較

4.2 建立系統化的社會志愿團體醫養結合照護培訓體系

社會志愿團體醫養結合照護系統化培訓是提升志愿團體能力的重要保障。如江蘇省紅十字會指導的社會志愿團體，為深入貫徹落實中共中央提出的“黨委領導、政府主導、社會參與、全民行動相結合，推動老齡事業全面協調可持續發展”要求，圍繞江蘇省委、省政府將紅十字會參與養老服務工作列入“年度十大主要任務百項重點工作”的部署，將弘揚中華民族孝親敬老傳統美德與紅十字精神相結合，江蘇省政府積極參與應對人口老齡化，新建100個社區紅十字照護志愿服務隊，并依托南京醫科大學護理學院開展每年4期的全省養老照護志愿服務師資培訓(Training of Trainers, ToT)，依托志愿服務隊在全省范圍內建立了系統化的社會志愿團體醫養結合照護培訓體系。ToT培訓模式2018年被在南京舉辦中國紅十字會總會養老服務師資培訓采用。

4.3 加大醫養結合照護知識宣傳及推廣醫養結合照護技能

醫養結合照護知識的宣傳及推廣醫養結合照護技能是踐行健康傳播的重要載體。中國南丁格爾志愿護理服務總隊南京醫科大學護理學院分隊承擔了中國紅十字會總會以項目化形式宣傳醫養結合照護知識及推廣醫養結合照護技能的志愿服務項目，通過開展老年癡呆及認知缺損老年人防走失干預、老年人個體化移乘輔助用器指導、農村老年人健康扶貧青春行實踐活動等收到了很好的效果。充分利用“互聯網+”醫養結合的優勢[8]，將信息化嵌入到醫養結合照護知識宣傳及醫養結合照護技能推廣中，從而實現了線上和線下相結合的服務模式，為今后各社會志愿團體提供了有價值的參考。

4.4 構建科學的社會志愿團體參與醫養結合照護的量性評價體系

有效履行政府的責任是推行我國醫養結合服務的關鍵[9]，并且可以為養老照護志愿組織的服務提供幫助。構建科學的社會志愿團體參與醫養結合照護的量性評價體系既有助于政府、志愿團體監督管理，也是社會志愿團體評價自身活動效果的依據。各地醫養結合照護的需求以及各社會志愿團體的愿景存在差異，對策的適用性還有待在實踐中加以驗證和補充。