醫藥分開綜合改革對北京市朝陽區信訪量的影響

宋艷平 劉寶花 白 旭 饒夫陽 彭晶晶 張 巍 左揚萍 呂春華

1北京大學公共衛生學院，北京，100191；2北京市朝陽區衛生信訪服務中心，北京，100025

2012年北京市開始試行醫藥分開綜合改革，2017年4月8日起北京市3700多家醫療機構同步實施《醫藥分開綜合改革實施方案》，改革內容包括取消藥品加成，實行零差率銷售；設立醫事服務費，取消掛號費、診療費；實施藥品陽光采購等方面。實施醫藥分開綜合改革后，藥品費用增長得到有效控制，患者負擔得到緩解[1-2]。但是部分患者可能不太理解改革的意義所在，就醫體驗和滿意度有所下降[3]。通過信訪渠道反映的相關情況有助于醫療機構及時發現醫療衛生工作中存在的問題，促使其持續改進工作。衛生信訪作為衛生行政部門聯系群眾的主要途徑，也是化解矛盾糾紛的重要平臺，所收集的原始民意資料能夠真實反映群眾的訴求[4]。因此，本研究旨在分析北京市朝陽區2016-2017年與醫改有關信訪件情況，并分析該類信訪件產生原因，為促進醫藥分開綜合改革提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集北京市朝陽區衛生信訪服務中心衛生信訪信息管理平臺登記的2016年9月1日-2017年8月31日的各級醫療機構信訪資料作為研究對象。

1.2 研究方法

在衛生信訪信息管理平臺直接導出的信訪件資料中，剔除表揚、咨詢類信訪數據，僅保留投訴、舉報、建議3類信訪件。根據信訪件分類標準[5]，在醫療衛生類信訪件中篩選出藥品類和收費問題類信訪件，并選取其中明確與醫改有關的信訪件進行分析。

1.3 統計學方法

利用Excel2010軟件對數據進行處理和分析，計量資料用頻數和構成比表示。

2 結果

2.1 信訪基本情況

2016-2017年醫療衛生類信訪件2695件，與2015-2016年度醫療衛生類信訪件(1548件)相比，同比增長74.10%。其中，反映藥品問題類421件，收費問題類357件，分別同比增長234.13%和369.70%，增幅較高。此兩類信訪件中明確與醫改有關者145件，藥品類信訪件103(71.03%)件，收費問題類35(24.14%)件。

藥品種類及數量類信訪件是藥品類信訪件的主要問題，兩者占比接近90%，其中藥品種類信訪件273(64.85%)件，藥品數量類信訪件105(24.94%)件，其余信訪問題為拒絕開藥、假藥、過期藥等，信訪件數較少，均不足10%。收費高類(159件)是收費問題類信訪件的主要投訴重點，占比44.54%，退費及多收費問題占比約為20%，報銷等問題信訪件數較少，不足10%。

2.2 醫藥分開綜合改革前后藥品類及收費問題類信訪件的月均變化情況

北京市于2017年4月8日起開始實施醫藥分開綜合改革，以4月8日為截點，對該時間截點前后的月均信訪件數量進行分析比較。由表1可以看出，2015-2016年度藥品類信訪件在截點以后的增長幅度較低，不足20%，收費問題類信訪件大幅降低，呈負增長；2016-2017年度，兩類信訪件增長幅度較大，均超過了180%。

3 討論

3.1 醫藥分開綜合改革使藥品類、收費類信訪件增加

2016-2017年度醫療衛生類信訪件總量比2015-2016年度增加74.10%，其中，藥品問題類及收費問題類同比去年分別增加234.13%、369.70%，信訪件上升幅度較大。通暢的信訪渠道為居民提供了便捷的反映問題為途徑；衛生信訪中心解決問題能力得到群眾肯定，使得群眾愿意反映問題，這些都是信訪件總量不斷上升的原因。此外，醫藥分開綜合改革是信訪量攀升的重要原因之一。

表1 醫改前后藥品及收費問題類月均信訪件數量比較

與2015-2016年度相比，2016-2017年度藥品問題類及收費問題類信訪件在醫藥分開綜合改革實施后，月均信訪量均出現大幅增長。公共政策執行不到位，協調不順暢會導致信訪量的增加[6]，2017年4月北京市實行的醫藥分開綜合改革可能導致信訪件數量增加，醫改取消藥品加成、設立醫事服務費等一系列政策在推行過程中，可能存在執行力度不足的問題，如宣傳不到位，居民對醫改政策不夠了解，導致居民反映的相關醫療衛生問題增加。此外，政策初落地工作不完善，改革配套措施的不全面，也是信訪量增加的原因之一。這些問題不僅會導致信訪量的增加，也不利于政策的貫徹和實施。

3.2 種類及數量問題是藥品類信訪風險防范重點

本研究結果顯示，在與醫藥分開綜合改革政策相關的信訪件中，大部分為藥品類信訪件和收費問題類信訪件。藥品類信訪件反映的主要問題是藥品種類和藥品數量，正式實施改革后，社區醫療機構就診人群構成特點與試行醫改期間相似，以醫保患者為主，其中尤以開藥的中老年患者為多[7]，因此藥品類信訪風險突顯。

3.2.1 醫改政策落地初始，藥品種類不能滿足患者需求。醫改后設置醫事服務費，掛號費用相對上漲；由于限制跨科開藥，患者不能在一個科室購齊所需藥品，需要多次掛號，跨科開藥需求增加。老年患者一般患有多種慢性病，需多種藥物治療，多次掛號的時間和經濟負擔較大，也希望能跨科取藥。針對上述問題，北京市原衛計委出臺規定，對連續治療、不需要調整治療方案的患者，專科醫生可酌情代開其他專科藥物，但是考慮到用藥安全及跨科開藥存在的風險，各醫院對跨科開藥態度較為謹慎，未能達到市衛計委的預期效果。中藥味數受限是患者反映的另一主要問題，這與北京市醫管局及原衛計委出臺的關于《從嚴開展中藥飲片處方點評工作》的通知有關。為深化醫藥分開綜合改革，要求各醫療機構限制中藥飲片處方的藥味數和劑均費用，受這一規定的影響，相較以前，同一處方中的中藥味數減少，這是導致藥品種類信訪件增加的原因。為更好推進醫改實施，北京市建立藥品陽光采購平臺，平臺運行初始，出現的一些問題也會影響患者用藥，如藥品備貨、調價、信息系統對接等過渡期工作協調不及時，導致藥品調配等問題，影響患者用藥便利性；各級醫療機構在確定藥品采購目錄，替換藥品種類時，可能會影響到患者的某些習慣用藥，導致患者開藥時遇到種類受限的問題；醫改之后，雖然豐富了社區藥品供應，但是精神類藥品、國家免疫規劃疫苗、中藥飲片等，仍舊按北京市現行的《北京市公立醫療機構藥品陽光采購有關問題》中的有關規定進行采購，患者對相關規定不了解也可能是影響信訪量的一個原因。

3.2.2 基本藥品制度不完善，藥品數量信訪風險呈上升趨勢。藥品數量類信訪件投訴的主要問題為購藥量受到限制。由于費用控制相關政策的調整，醫院嚴格控制藥品使用以降低藥占比[8]，同時，為引導患者合理用藥，患者購買藥品數量受到了限制，反映的問題集中于一次性開藥量限額下降、開藥周期受限等方面。根據國務院辦公廳發布的《城市公立醫院綜合改革試點》的指導意見，2017年醫院藥占比總體要降到30%左右，醫院為達標，對部分藥品開藥量做出調整，如治療肝硬化的優思弗，從每次4盒減為每次1盒，這就需要患者增加去醫院的次數，給老年患者帶來了不便。“急三慢七，行動不便兩周量”的現有規定，對于需要長期服藥的行動不便的老年患者來說很不方便，不僅增加了去醫院的次數，同時由于醫事服務費較高，掛號的費用也有所增長，導致藥品數量問題的投訴較多。為解決這一問題，方便慢病患者用藥，北京市于2017年出臺了《在本市社區衛生服務機構實施長處方服務有關問題》的通知，該政策主要針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病患者，但是由于申請長處方條件復雜，享受到該種便利的患者較少，并未明顯減少信訪風險。

3.3 醫事服務費是醫改信訪風險的重要誘因

收費問題類信訪件以收費高為主，患者普遍反映醫事服務費過高，醫改取消了藥品加成和掛號費、診療費，設立醫事服務費。醫事服務費在一定程度上避免了“大醫生看小病”問題，在保障醫院利益的同時，由于醫保定額報銷，藥占比降低，醫療費用有所控制，一定程度上減輕了患者的醫療負擔[9-10]，實施“醫事服務費”的醫院基本能夠實現收入平移，說明醫事服務費制度是合理的[11-12]。但相關政策宣傳力度不夠，多數患者將醫事服務費與掛號費等同看待，認為醫改之后掛號費價格提高，對此產生不滿。慢性病患者多以開藥為主，多數老年人患病種類較多，同時需要開多個科室的藥，因跨科室開藥受限，則需要多次支付醫事服務費，致使部分患者反映醫事服務費過高。為緩解跨科室開藥問題，原北京市衛計委出臺新規定，即專科醫師可以根據病情可代開其他專科藥物為輔，在一個診療單元內完成的各項化驗檢查不再收取醫事服務費，這將降低患者醫事服務費的總體支出[13]，但是因為宣傳不到位，患者對相關政策不了解，以及醫療機構對跨科開藥風險的考慮，新規定的實施并不到位，未有效解決此類問題。根據醫改規劃，醫事服務費、藥品、檢查檢驗、診療、手術等類型費用有升有降，實現整體平均診療費用下降。而患者由于需求不同或者關注某一項或某一次的醫療費用，可能會認為醫療機構收費增加，這些與醫改政策宣傳不到位，患者對相關措施不了解有關。從藥品類問題也可以看出，患者的訴求根源是費用問題，需要多次掛號導致的費用增加是引起患者不滿的重要原因，這與歐陽宏杰研究結果相似，慢性病、老年人需要開取的藥品品種較多，門診費用有所增長[14]，因此增加了信訪風險。

4 對策與建議

4.1 多渠道宣傳改革政策，提高患者認知

衛生政策的執行需要由患者的理解與支持，應加強衛生政策的宣傳力度，讓居民了解衛生政策的制定目的與意義。醫藥分開綜合改革實施后，雖已進行了大量宣傳，但是對于諸如醫事服務費、購藥限制等相關細節，患者認知程度相對較低，應針對這方面問題加強宣傳力度。建立規范的宣傳工作體系，促進醫改政策宣傳規范化，以醫改政策為宣傳中心，結合宣傳對象及宣傳途徑等實際情況，進行多途徑、深層次的宣傳。政府部門可以通過新聞、微博等媒體手段進行宣傳，解讀醫改政策；同時加強醫院的宣傳，醫院宣傳能夠精準定位于患者這一群體，針對性更強；社區衛生服務機構作為患者接觸的最基層醫療機構，處于醫改政策窗口的前端，也應向轄區內居民做好醫改政策的解釋工作，幫助居民了解醫事服務費、藥品陽光采購、服務項目價格調整等政策的內容和含義，從而幫助居民更好地利用醫療服務。

4.2 滿足患者用藥需求，保障藥品供應

藥品種類缺乏、購藥量限制是藥品類信訪的重要問題，醫改政策實施后，相關信訪件進一步增加。社區醫療機構應盡量滿足轄區居民用藥，定期了解其用藥需求，及時調整藥品采購目錄，盡量保障居民常用藥、低價藥的供應。在日常藥品采購中，對于臨床必需但市場短缺的藥品，及時收集藥品短缺情況，做好藥品儲備工作。針對社區衛生服務機構藥品不全的問題，可借鑒海淀區的做法，建設區域藥品供應鏈平臺、“虛擬藥房”等，這樣居民不用為了開藥去二、三級醫院排隊，在社區就能拿到藥。對于按照規定不能在社區醫療機構購買的藥品，要對居民進行解釋說明，幫助患者盡可能以最便捷的方式用到藥品。

4.3 改進與完善配套政策，實現醫事服務費優越性

醫事服務費的設置，不僅在一定程度上可以有效避免“大醫生看小病”，促進醫療資源有效利用，還能夠體現醫務人員的價值，激勵醫生提供更好的診療服務。但是由于醫事服務費是按次數收費，且設置醫事服務費后，門診掛號費用有所上升，因此，要推進相關配套政策的制定，緩解因跨科開藥等限制帶來的重復收取醫事服務費現象，從而降低患者醫事服務費的總體支出。在醫改政策實施過程中，政府部門可以借助信訪平臺廣泛收集群眾對衛生工作的意見及建議，了解醫改政策執行過程中的情況，及時掌握政策實施過程中出現的突出問題，確保解決人民群眾最關心的問題，以規范改進政策措施，扎實推進醫改的進程。

4.4 積極推進相關政策實施，降低醫改信訪風險

針對醫改政策實施過程中出現的問題，北京市政府推出了酌情跨科開藥、2個月長處方等規定，但是未達到預期效果。市衛健委、食品藥品監管管理局等相關部門可強化督促檢查，圍繞醫療服務、藥品供應保障、價格與收費等重點內容進行監督，以推動醫改政策的落地。建立監管信息披露制度，針對改革后出現的患者流向及醫療機構診療行為變化，加強對各醫療機構的管理，對機構服務質量及運營狀況定期開展監督檢查。在各社區可建立區域責任制，制定相應的考核制約機制，定期考核與不定期考核相結合，將考核成績作為績效獎金及晉升的評選條件。通過衛生信訪信息管理平臺、藥品陽光采購平臺、價格監管平臺等信息化平臺對改革前后的相關數據進行監測和研判，及時針對發現的問題進行有效處理。通過以上手段強化政策實施情況的評估和監督，管控可能出現的風險，確保政策平穩落地實施。