重慶市彭水縣基層醫療衛生橫向醫聯體改革成效分析

馬 藝 李順平

1 中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京，100081；2 重慶市急救醫療中心，重慶，400014

世界衛生組織在2007年提出構建層級分明，分工合理的診療體系，規劃思路從以資源分布為目標向以功能布局為核心轉變，2013年衛生部門提出探索上下聯動的醫聯體模式[1]。為進一步調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，2017年國務院辦公廳出臺《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發【2017】32號)，提出四種醫聯體組織模式建議：在城市主要組建醫療集團，在縣域主要組建醫療共同體，跨區域組建專科聯盟，在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網。

重慶市轄26個區，8個縣和4個自治縣。彭水縣是渝東南地區的國家級貧困縣，2016年全縣GDP、農村常住居民人均可支配收入在全市分別排名倒數第4和第7[2]，改革前基層醫療衛生機構業務用房緊張，醫療設施設備簡陋，人員素質整體不高，基本處于“運行相當艱難；發展幾乎停滯”的狀態。為解決以上問題，彭水縣自2009年起著手改革，建設以農村衛生管理中心為決策機構，鄉鎮衛生院全部參與的基層橫向醫療聯合體，并采用集團化管理模式。本文旨在通過調查梳理彭水縣醫聯體運行機制，對比彭水縣與12個縣的基層醫療衛生服務情況，分析改革取得的成效與存在的問題，比較該醫聯體模式與其他醫聯體模式的優劣性，為落實分級診療宏觀策略、提升基層醫療衛生機構服務水平提供經驗借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用文獻分析和現場調研相結合的方法，收集并梳理國家，重慶市醫聯體建設的相關政策文件。檢索CNKI，萬方、維普等中文數據庫匯總相關制度建設及全國典型醫聯體的實踐探索研究，同時收集彭水基層聯合體建設的制度設計及配套文件等資料，利用重慶衛生統計決策支持系統查閱醫療服務相關統計數據。

1.2 研究方法

通過現場調研，設計半開放式訪談提綱，圍繞改革實施的背景，進展及存在的問題，深入訪談改革的各方利益相關者，主要包括當地政府分管領導，衛計委，農村衛生管理中心，縣人民醫院，鄉鎮衛生院主要負責人，醫生及患者。

2 結果

2.1 改革模式分析

2.1.1 組織結構。重慶市彭水縣共有40家基層醫療機構，含36家鄉鎮衛生院和4家社區衛生服務中心。2009年5月成立了縣農村衛生管理辦公室，2011年更名為縣農村衛生管理中心，下設會計核算中心和基本藥物采購服務中心，主要負責鄉村兩級醫療衛生機構業務運行、質量安全、人才隊伍的監督管理。基層醫療衛生機構為執行層，主要負責內部經營管理。

2.1.2 利益分配機制。醫聯體內財務統一由會計核算中心集中管理。提取基層醫療機構業務收入的10%和醫療純收入的10%，建立“資金池”，用于機構的基礎設施建設、醫療設備集中采購、人才引進和培養等，確保基層醫療衛生機構可持續性發展。搭建財會核算信息系統，各鄉鎮衛生院所業務收入、財政資金和醫保基金統一匯入會計核算中心，鄉鎮衛生院預留日常周轉資金，大額支出及人員薪資由會計中心核算后直接劃轉支付。基層醫療機構當月業務收入扣除2個10%后主要用于單位人員績效工資發放。

2.1.3 績效考核機制。為充分調動基層衛生人員積極性，落實基本醫療與公共衛生服務職能，醫聯體實行激勵與約束相結合的基層醫療衛生機構及主要領導績效考核辦法，建立了以公益性為導向，經濟效益與社會效益相結合，基本醫療和公共衛生服務考核結果并重的考核評價指標體系。采用日常督導(60%)與年終考核(40%)相結合的綜合考核方式，避免了年終突擊任務指標的情況。根據績效考核結果差異化調整各單位績效工資總額，實行優績優酬，單位考核結果與院長績效考核掛鉤。考評優秀的單位按人社部門核定總額的1.5倍予以績效工資總額托底，優秀的主要領導按所在單位獎勵性績效工資平均值的2.5倍發放績效工資。各鄉鎮衛生院負責本院職工二次分配核算。

2.1.4 人才隊伍建設機制。一是穩定基層衛生人員隊伍，對交通不便、經濟條件差、有突出貢獻的特殊人才每月給予工資補貼。二是建立人才引進機制，簡化招聘程序，對人才給予實行轉正定級、高定薪級工資、一次性獎勵等優惠政策。三是建立全方位的全科醫生激勵機制，對定向培養、在職參加全科醫生培訓的醫師分別給予不同標準的補助。對縣外具有中級職稱并自愿到基層工作5年以上的醫生一次性給予3萬元獎勵。對于工作一定年限的優秀全科醫生可優先調入條件較好的鄉鎮或縣城醫療衛生機構工作。四是鼓勵鄉鎮衛生院人才進修，對到市級三級公立醫院進修的醫生按每人每年6萬元補助并發放給選派單位，對到市內區縣級二甲及以上公立醫院進修的醫生按每人每年2萬元予以補助。

2.2 成效分析

2.2.1 基層醫療衛生機構硬件設施改善情況

改革以來，全部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心完成至少一輪改擴建，在配齊基本醫療設施設備的基礎上，均配備全自動生化分析儀、彩超、數字化影像系統等設備。此外，醫聯體自主投資購買27臺江鈴福特車，按流動醫院配置，開展進村入戶上門送醫送藥服務，為實現“小病不出村，常見病、多發病不出鄉”的目標構筑了必要的硬件基礎。通過重慶衛生統計決策支持系統數據分析，2009-2017年，彭水縣基層醫療機構總資產和實有床位數都逐年遞增，與其他縣的差距逐漸縮小。2017年彭水縣基層醫療機構總資產為3.6億，實有床位1462張，首次超過重慶12個縣的平均水平(圖1)。

圖12009-2017年重慶市彭水縣及其他各縣基層醫療衛生機構發展情況比較

2.2.2 基層衛生人員積極性和服務效率改善情況

2009-2017年，全市基層人才“引不來，留不住”的問題依然突出，但彭水縣基層醫療機構出衛生人員數呈緩慢增長的態勢(圖1)。醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，職工人均收入逐年增長，醫師積極性得到有效激發。2017年人均每日負擔診療人次為11.8，日均負擔住院床日為4.6，分別比縣平均水平高63.8%和59.6%(圖1)。

2.2.3 基層首診和公共衛生服務職能落實情況

改革以來，彭水縣基層醫療機構總診療人次數呈穩步增長趨勢(圖1)，2016年起超過12個縣平均水平。2017年彭水縣基層醫療機構總診療人次數為82.3萬，占全縣所有醫療機構的55.5%，高出重慶各縣平均水平約10個百分點。基本公共衛生及重大公共衛生任務全面完成，家庭醫生簽約服務有效推進，65歲以上老人在規定的免費檢查項目之外，增加免費胸部數字化X線等服務。以高谷鎮中心衛生院為例，盡管距縣人民醫院只有約20分鐘車程，但該衛生院75張病床基本滿員，說明百姓就近就醫的習慣基本養成。

2.2.4 成本控制情況

2009年重慶市《關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(渝府發[2009]98號)中提出初步建立基本藥物制度，在30%的區縣基層醫療衛生機構實施基本藥物制度，實行零差率銷售。2011年全部基層醫療衛生機構實現藥品零差率，藥品收入不再是基層醫療機構的收入來源，而成為成本控制的環節。一方面，彭水縣基本藥物采購服務中心負責藥械的集中批量采購，形成集約效應，降低了采購成本。另一方面，資金池按醫療收入10%和凈收入10%提取資金，避免了基層醫療機構過度診療行為。2017年彭水縣基層醫療機構藥占比為37.3%，較各縣平均水平低15.5%。此外，基層醫療機構所有開支由會計核算中心統一核定報銷，提高了管理水平，并且通過公示公開，接受群眾監督，從源頭上杜絕了鋪張浪費。2017年，彭水縣財政投入僅占基層醫療機構總收入的27.6%，遠低于全市縣級平均水平(43.5%)，但彭水縣基層醫療機構總收入顯著提高，明顯優于全市基層醫療機構發展狀況。

3 討論

3.1 醫聯體有利于基層醫療衛生發展

醫聯體建設的核心目的是推進分級診療，滿足群眾健康需求。目前，我國衛生事業發展不平衡，基層醫療衛生人才嚴重短缺，服務能力低[3-4]，基層醫療機構“守門人”作用有限，影響了分級診療落到實處[5]。彭水縣模式從基層出發，針對突出問題改革機制，建立專業化管理模式，充分調動醫務人員工作和學習的積極性，提高了基本醫療與公共衛生服務水平，改善了人民群眾基層就醫體驗。隨著基層醫療機構就醫環境明顯改善，服務能力全面提升，越來越多常見病、多發病及慢性病患者愿意在基層就近就醫，倒逼縣級醫院針對縣域外轉診率高的病種加強學科建設，提升服務能力，從而整體提高縣域內就診率，確保分級診療制度的有序實施。此外，彭水縣模式歸集各渠道資金，提升資金使用效率，加強了風險防范能力，解決了原有籌資困難的問題。隨著對基層醫療衛生服務投入不斷加大，服務供給能力持續增強，資金池匯集資金量亦呈現上升趨勢，形成了健康有力可持續發展的良性循環。

3.2 醫聯體兼顧了各方的利益

患者作為需求方，希望能夠享受安全、有效、便捷、價廉的醫療衛生服務。彭水縣醫聯體通過硬件和軟件的投入，基層醫療衛生機構服務水平整體較改革前有了較大提升，通過物價和醫保政策的引導作用，患者在基層就醫享有最優惠的服務價格和最大比例的報銷額度，符合患者利益。鄉鎮衛生院作為服務的直接提供者，機構運行良好，服務能力提升，收入水平提高是其主要訴求。醫聯體的集團化管理降低了管理成本和采購成本，資金池的建立增強了統籌發展的能力，解決了原來投入不足的問題。經營收益在扣除各項基金后主要用于人員獎勵，充分調動了醫務人員的積極性。縣衛生行政部門作為管理方，通過改革，有助于實現分級診療政策目標，提高衛生服務的公平性、可及性和效率，維護自身的話語權。縣財政和醫保部門作為籌資方，能確保資金的合理使用，保持收支平衡[6-7]。綜上，彭水縣的改革模式較好地滿足了各方利益相關者的訴求。

3.3 與縱向醫聯體模式比較各有其優越性

醫聯體可采取水平整合和垂直整合的形式，垂直整合是指不同層級的醫療衛生服務機構從提供服務的供應鏈上進行聯合，以達到增加服務連續性并及時掌握居民醫療相關需求的目的。水平整合是在一定范圍的市場中，提供同質或相似醫療服務項目的機構之間產生的合作或聯盟關系，從而達到節約市場競爭中交易費用和發揮規模經濟的作用[8]。彭水縣基層醫聯體整合全部鄉鎮衛生院，可發揮最大的規模效應。醫聯體內各鄉鎮衛生院具有高度的同質性，服務對象受地緣因素的影響具有清晰的邊界，各鄉鎮衛生院彼此間競爭損耗小。與縱向醫聯體模式相比，彭水縣模式在整合機構資源，貫徹政策方面的協同性較高，更有利于基層醫療衛生機構發揮防治結合的功能。鄉鎮衛生院在上轉病人時對縣級醫療機構選擇具有更多的靈活性，患者具有充分的選擇權。同時，縣級醫療機構可按照既定的不同功能定位，發揮各自的技術專長吸引不同需求的患者就診。但是，在技術幫扶方面，縱向醫聯體通過重點幫扶，對基層醫療機構形成了更穩定的技術扶持機制，醫療業務合作關系較為緊密，利于優質資源下沉，提升基層醫療機構技術服務水平。

建議今后彭水縣基層醫聯體改革實踐中加強與上級醫院的聯系，建立有效的技術幫扶機制。