患者感知視角下浙江省公立醫(yī)院政府治理職責(zé)履行效果評價

程港鎂 王小合 鄭國管 陳競波 陳佳樂 劉夢藝 汪 慧

1 杭州師范大學(xué)公共健康治理研究院，杭州，310036；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院人事科,杭州,310006；3 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)保辦,杭州,310016

推動公立醫(yī)院治理體系與治理能力現(xiàn)代化、提升患者就醫(yī)獲得感是當(dāng)前深化醫(yī)療領(lǐng)域供需兩側(cè)綜合改革的重要指引方向和治理邏輯。在公共管理領(lǐng)域，近年來越來越多的學(xué)者開始從公眾感知的視角評價政府的改革及治理[1-2]，其核心要義旨在發(fā)揮公眾參與及治理的巨大社會效能，實(shí)現(xiàn)供需兩側(cè)互補(bǔ)和協(xié)同作用。本文借鑒公眾感知理論[3]，以國務(wù)院關(guān)于縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革以及建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)任務(wù)為依據(jù)，了解患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)履行效果的評價，為發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革及政府治理的薄弱環(huán)節(jié)和進(jìn)一步提升患者獲得感提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2017年7-8月選取浙江省不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展片區(qū)(杭州主城區(qū)、嘉興嘉善、寧波余姚、金華東陽、臺州三門等)三甲、三乙、二甲醫(yī)院各5家，共15家公立醫(yī)院的住院患者作為調(diào)查對象。根據(jù)定額抽樣的方法，每家醫(yī)院抽取100名住院患者。共發(fā)放問卷1500份，回收有效問卷1382份，有效率為92.1%。

1.2 研究方法

采用問卷法進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者人口學(xué)特征和患者感知公立醫(yī)院政府治理職責(zé)履行效果評價的有關(guān)內(nèi)容。問卷設(shè)計(jì)以國務(wù)院《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)以及《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)政策文件中的主要目標(biāo)和任務(wù)為依據(jù)，基于與患者相關(guān)利益獲得可能關(guān)聯(lián)的視角，涉及政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督、信息公開等5個治理維度共20個條目。采用Likert 5級評分法，從高到低依次為很滿意/很好、較滿意/較好、一般、較不滿意/較差、很不滿意/很差，其分值分別對應(yīng)為5、4、3、2、1分，總分100分。考慮到患者對政府治理職責(zé)及相關(guān)公共醫(yī)療政策的認(rèn)知水平差異及其可能對評價回答的有效性和準(zhǔn)確性，特別設(shè)置了患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)及相關(guān)醫(yī)療政策的自我感覺了解程度作為患者應(yīng)答的理性程度調(diào)查及分析依據(jù)。問卷總體以及5個治理維度的信度檢驗(yàn)Crobanch’s α系數(shù)均>0.9，問卷效度因子分析的KMO值為0.949。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EPidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫。使用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、單因素方差分析、多重線性回歸分析等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.01。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

被調(diào)查的1382名患者中，男642名(46.5%)，女740名(53.5%)；其中20歲以下占3.2%，20-29歲占19.3%，30-39歲占25.3%，40-49歲占23.8%，50-59歲占13.5%，≥60歲占14.9%；初中及以下文化程度占39.4%，高中(中專)占24.9%，大專及以上占35.7%；19.9%的患者個人月均收入≤2000元，2001-5000元43.9%，5001-8000元24.5%，8001-12000元8.3%，>12000元3.4%；37.7%的患者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，20.6%參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，33.2%參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，7.4%參加商業(yè)醫(yī)療及其他保險，1.1%無保險。對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)及相關(guān)公共醫(yī)療政策比較了解、基本了解、不太了解的患者分別占34.3%、43.3%、22.4%。

2.2 患者對公立醫(yī)院政府治理效果的評價

患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)總體評價得分均值為74.98分，其中領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督、信息公開等5個維度評分均值依次為15.47、15.53、13.55、15.62、14.81分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)及相關(guān)公共醫(yī)療政策了解程度不同的3類患者中，不太了解的患者總體評價得分僅為68.2分，基本了解的患者評分為73.7分，比較了解的患者評分為81.0分。總體調(diào)查人群以及上述3類患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)履行效果總體以及5個維度評分最低的均為管理職責(zé)，其次是信息公開職責(zé)。就具體條目而言，評分最高的為保障職責(zé)中的“政府對基本醫(yī)療保險費(fèi)用繳納的財(cái)政補(bǔ)助力度”，評分最低的為管理職責(zé)中的“近3年診療、手術(shù)、護(hù)理及大型醫(yī)用儀器等價格變化情況”。采用ANOVA單因素方差分析和Bonferroni兩樣本檢驗(yàn)對上述3類患者評價得分的差異進(jìn)行分析，顯示患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)及相關(guān)公共醫(yī)療政策越了解，其效果評價評分越高(P<0.01)。 見表1。

2.3 患者對公立醫(yī)院政府治理效果評價的影響因素

以性別、年齡、職業(yè)類型、文化程度、月均收入、醫(yī)保類型、年內(nèi)就診次數(shù)、對醫(yī)療政策的了解程度等因素作為自變量，以患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)履行效果評價得分為因變量，經(jīng)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)滿足多元線性回歸應(yīng)用條件。結(jié)果顯示，回歸模型Durbin-watson=1.82，R2=0.18，F(xiàn)=13.74，P<0.01。患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)及相關(guān)醫(yī)療政策了解程度、年齡、月均收入、醫(yī)療保障類型是依次從大到小影響其感知效果評價的主要因素，見表2。從偏回歸系數(shù)的大小和方向可見，患者年齡越大，對公立醫(yī)院政府治理效果評價越差；月均收入8000-12000元的患者對政府治理的評分最低；參加城鎮(zhèn)居民和商業(yè)醫(yī)療及其他保險的患者對政府治理的評分均低于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者；患者對相關(guān)公共醫(yī)療政策越了解其效果評價評分越高。

表1 患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)履行評價得分s )

表2 患者對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)履行效果評價的影響因素

3 討論

3.1 患者對公立醫(yī)院政府治理的醫(yī)療費(fèi)用管理職責(zé)的獲得感有待提高

盡管新一輪醫(yī)改特別是推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革以來，浙江省各地率先全面實(shí)施基本藥物制度、藥品零加成等政策，但本研究顯示，患者總體以及對公立醫(yī)院政府治理職責(zé)及相關(guān)公共醫(yī)療政策了解程度不同的3類患者人群，對涉及醫(yī)療服務(wù)和藥品價格及費(fèi)用的管理控制職責(zé)的感知獲得感均較低。除不少患者對醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格、費(fèi)用兩個不同概念的模糊或混淆理解之外，可能因公立醫(yī)院取消藥品加成后，政府補(bǔ)償機(jī)制不到位，醫(yī)方為彌補(bǔ)藥品費(fèi)用減少的收益，通過大檢查、大檢驗(yàn)，或分解診療和收費(fèi)、增加患者就醫(yī)的次數(shù)等增加醫(yī)療收入的醫(yī)療誘導(dǎo)行為有關(guān)[4]。公立醫(yī)院既受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管，又受財(cái)政、價格、醫(yī)保、藥監(jiān)等其他部門的管理。衛(wèi)生行政部門與其他部門對醫(yī)療和藥品價格及費(fèi)用管控權(quán)責(zé)劃分不明確，易形成分頭管理，導(dǎo)致多頭治理空隙中監(jiān)管不足的問題[5]。應(yīng)整合分散在政府不同部門的相關(guān)監(jiān)管職能，重點(diǎn)加強(qiáng)對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)控，建立政府多部門對醫(yī)療服務(wù)行為和經(jīng)濟(jì)結(jié)果的監(jiān)督引導(dǎo)和分工協(xié)作機(jī)制[6]，有效管控公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的趨利性行為，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，進(jìn)一步提升患者就醫(yī)獲得感。

3.2 患者對公立醫(yī)院政府治理及相關(guān)公共醫(yī)療政策的認(rèn)知水平亟待加強(qiáng)

本研究發(fā)現(xiàn)，患者越了解公立醫(yī)院政府治理職責(zé)及相關(guān)公共醫(yī)療政策信息，其對政府履職效果的感知獲得感評價越好，患者對相關(guān)醫(yī)療政策了解程度是影響其感知公立醫(yī)院政府治理效果評價的首要因素。比較了解相關(guān)政策的患者對公立醫(yī)院政府治理履職評分顯著高于不太了解的患者。這部分患者平時注重身體健康、關(guān)注醫(yī)改及相關(guān)公共醫(yī)療政策動態(tài)，其認(rèn)知水平也相對較高，對有關(guān)醫(yī)改政策實(shí)施初衷、理解程度以及預(yù)期值相對理性。患者對醫(yī)療費(fèi)用管理職責(zé)的獲得感較低，與當(dāng)前公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施的按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”、以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值為原則的新一輪理順服務(wù)比價關(guān)系的價格政策有關(guān)。隨著當(dāng)前公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)攻堅(jiān)期，亟待加強(qiáng)對醫(yī)改政策及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的權(quán)威解讀和大力宣傳，完善醫(yī)療服務(wù)信息公開及披露制度建設(shè)。這不僅是公立醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)政府治理職責(zé)的重要內(nèi)容，更是有效激活和調(diào)動以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)社會治理體系與能力建設(shè)的必要手段[7]。政府及其相關(guān)部門、公立醫(yī)院應(yīng)在有關(guān)政策及制度出臺前、運(yùn)行過程中、實(shí)施后等環(huán)節(jié)，充分利用公共媒體、智庫、社會公眾資源廣泛開展有關(guān)政策的解讀宣講活動。公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中要注重利用多種渠道，建立醫(yī)療及醫(yī)患信息溝通機(jī)制[8]，引導(dǎo)社會公共輿論形成群眾合理預(yù)期，以提高患者及全社會對公立醫(yī)院政府治理及相關(guān)公共醫(yī)療政策的認(rèn)知能力。

3.3 建立和完善均等化發(fā)展的全民醫(yī)療保障制度，提高患者就醫(yī)獲得感

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對公立醫(yī)院以基本醫(yī)療保險制度建設(shè)為主的保障治理職責(zé)履行效果的評分最高，這與諸多文獻(xiàn)一致[9]。但在不同參保患者中，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療及其他保險同屬城鎮(zhèn)區(qū)域的患者對公立醫(yī)院政府治理效果評價顯著低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者，參加新農(nóng)合的保障水平相對較低的患者與其沒有差別，可能與相對較低的醫(yī)療費(fèi)用以及心理預(yù)期和獲得感有關(guān)。進(jìn)一步完善均等化發(fā)展的全民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，逐漸縮小城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本保障待遇差距，必將有助于協(xié)同公立醫(yī)院改革以提高全民就醫(yī)均等化的獲得感。本研究顯示，住院患者年齡越大，對公立醫(yī)院政府治理獲得感知評價越差，這可能與老年人患病需求高、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、對醫(yī)改政策認(rèn)知度低、家庭角色差異、價值觀念有別、記憶力弱以及心理預(yù)期高等有關(guān)[10]。公立醫(yī)院改革以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)應(yīng)同全民整合優(yōu)化的均等化基本醫(yī)保制度協(xié)同推進(jìn)，特別應(yīng)以當(dāng)前國家醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，打破長期城鄉(xiāng)醫(yī)保分割管理的行政體制壁壘，解決多龍治水造成的職責(zé)不清、難以問責(zé)、信息不暢、就醫(yī)報銷及異地結(jié)算不便、對過度醫(yī)療等行為監(jiān)管缺位等問題，最終讓廣大患者享有公平可及、實(shí)實(shí)在在的就醫(yī)獲得感[11]。