結構式心理干預對卒中患者失語后抑郁的影響

馮 星，董海靜，朱 婷，彭滿青，林 瑩

（上海交通大學附屬仁濟醫院南院神經內科，上海 200000）

在我國，每年新發腦卒中約250萬人，并以8.7%的速度增長[1]。國內外研究表明，存在失語的腦卒中患者高達21%～38%[2]；卒中后失語患者比未失語患者更容易產生抑郁情緒，卒中后失語患者中產生抑郁情緒的概率高達62%～72%，多數患者由于疾病狀況和治療需要，不能正常工作和學習，生活質量明顯下降，給患者及家屬帶來沉重的負擔[3]。因此，及時了解評估患者心理狀況，進行早期識別給與相應的干預，不僅使患者減少痛苦，提高生活質量，促進康復，還能提高臨床工作質量。結構式心理干預是在整體醫學模式理論指導下綜合運用各種心理干預方法[4]。我院對50例對卒中患者失語后抑郁進行結構式心理干預，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年8月我院神經內科住院腦卒中患者100例作為研究對象。納入標準：符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議腦卒中診斷標準，并行CT或MR確診；意識清楚，病情穩定；能正確理解問題，并愿意配合研究；經SADQ評估陽性者。排除標準：嚴重認知功能障礙的患者；精神異常病史患者；病情嚴重或身體狀態不穩定患者；拒絕參與調查。其中，男58例，女42例，年齡32～80歲，文化程度：小學以下12例，初小46例，高中30例，大學12例，付款方式：醫保68例，農村合作醫療28例，自費4例，將其隨機分為對照組和觀察組，各50例，兩組的年齡，性別，文化程度等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組：采用一般常規護理；觀察組：在使用一般常規護理基礎上接受4次結構式心理干預.干預的過程由責任護士及研究人員完成。干預時間分別是：入院時；入院第二天；入院后一周；出院時。干預的內容包括心理支持、健康教育、應激處理、應對技巧4個方面。

結構式心理干預具體要求：

1.2.1 心理支持

良好的護患關系是心理護理的前提，而與卒中后失語患者之間的溝通應是心靈感情的溝通，每日心理疏導1次，每次15～20分鐘。仔細觀察患者心理變化，及時評估患者可能出現不同的心理問題，采取相應的措施。由于患者語言溝通障礙，臨床上可使用多可代償溝通方式，如手勢、電子產品、畫板等。魯丹丹[5]報道43例顱腦外傷后神志清楚的失語患者，提供寫字板和自制相關需求圖片進行護患溝通，有助于滿足病人的身心健康，密切護患關系，更能有效的開展各種治療護理，提高護理質量，有利于患者的早日康復。

1.2.2 健康教育

評估患者對失語后抑郁知識的需求和了解程度，因人而異提供不同的健康指導。如發放腦卒中失語及抑郁疾病相關健康宣傳手冊，觀看健教視屏，不定時的進行各種口頭宣教包括入院宣教、飲食、治療、藥物、康復護理等。幫助患者了解疾病并樹立戰勝疾病和回歸社會的信心。

1.2.3 應激處理

幫助患者及家屬進行識別應激源，當情緒低落時，幫其分散注意力。如看書、聽音樂等。趙尖萍等的實驗研究表明在抑郁狀態的腦卒中患者在進行放松及音樂治療后均取得良好的療效[6]。鼓勵患者做深呼吸、冥想等等方式來轉移注意力，使患者心理調整到放松的狀態，來緩解負性情緒。指導患者及家屬養成良好生活習慣、樹立社會交往的自信心、學會自我調節技能。

1.2.4 應對技巧

根據患者不同的抑郁程度采取相對應的應對技巧。重度抑郁患者必要時送專科醫院進行治療。輕、中度抑郁患者，幫助患者掌握正確認知行為，消除其恐懼和顧慮，提高患者戰勝疾病的放衛能力[7]。讓患者正確面對遇到的問題，認真去思考解決的方法，必要時尋求幫助。

1.3 評價指標

對自愿參加調查的100例患者于干預前后發放腦卒中后失語抑郁問卷（SADQ），來評價患者的心理狀況。

腦卒中后失語抑郁問卷 該量表各個條目是0～3分4段分法，每個條目原始最低分是0分，最高分是3分，其中第1、2、3、4、5、6、8、9、10、11、13、14、19項選擇的行為頻率越高得分越高，其余題項則反向計分。將每個條目得分相加得總分，因此21個條目原始總分是0～63分。得分越高抑郁程度越重，得分越低抑郁程度越輕。19分及以上有抑郁可能。且說明在最近一周里，病人有無得行為表現。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，非正態分布計量資料以Median（P25-P75）形式記錄，計數資料以例數（n）、百分數（%）表示。組間等級資料采用兩組單向有序等級資料的秩和檢驗；觀察組和對照組組間評分采用Mann-Whitney檢驗進行組間比較，入院前后組內對比采用Wilcoxon檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心理干預后療效比較（見表1）

表1 兩組療效比較

2.2 兩組入院出院評分比較

兩組入院及出院評分對比，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組入院及出院評分組內對比，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組入院出院評分組內對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組入院出院評分比較

3 討 論

3.1 卒中患者失語后抑郁狀況的影響

腦卒中是一種危害人類健康的腦血管病，會讓患者突如其來的軀體疾病難以接受，加上對預后的害怕擔心，不可避免的產生抑郁的負性情緒，不良的情緒會影響治療疾病的療效和依從性，因此醫護人員應高度重視腦卒中患者失語后抑郁的心理狀態，結構式心理干預的優點在于患者正確認識新面臨的困難，學習如何應對和處理應激，同時增加外援性的支持，從而成功地解決問題[8]。本研究是先通過評估了解患者的心理問題，針對患者不同的階段給與相應的護理干預。通過上表研究結果，可以看出觀察組患者出院時抑郁程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結構式心理干預能幫組患者正視疾病，改善心境，從而達到維持心理平衡，提高治療依從性。

3.2 卒中患者失語后抑郁的識別

在我國，每年新發腦卒中約250萬，并以8.7%的速度增長。其中約1/3的腦卒中患者存在失語。語言交流障礙嚴重的影響患者的日常生活，然而大量的卒中后抑郁的流行病學調查將失語排除在外，許多卒中患者失語后抑郁被忽略，沒有得到及時準確的識別：其一，失語患者不能準確的表達自己內心情緒；其二，卒中患者失語可能不完全理解意思，這些都將影響卒中患者的抑郁的判斷。有學者報道50%～80%的腦卒中的抑郁沒有被正確診斷。因此，醫護人員尋找適合卒中失語后抑郁的調查問卷將尤其重要，SADQ是一套針對卒中患者失語后抑郁的問卷。通過評分判斷患者的抑郁程度，評分越高患者抑郁越嚴重。這樣就能為醫護人員對卒中患者失語后抑郁的患者正確的診治及護理提供依據。

3.3 卒中患者失語后抑郁的識別

本次研究以腦卒中患者為主，年齡在60歲左右以上，初中文化水平多見。患者不能表達心理困擾，在伴隨軀體疾病的情況下，心理疾病尤為隱匿。這導致抑郁的癥狀不能及時的發現，因此對于腦卒中失語后抑郁早期治療帶來難題，針對這一情況，則需要臨床經驗豐富的神經科醫生及神經科專科護士尤其重要，需識別出需要干預的抑郁狀態及與客觀檢查不相稱的軀體癥狀，在錯綜復雜的臨床表現及情緒表達中診斷心理疾病共病。但對于大多數神經科醫生而言，從軀體疾病患者群體中分辨出伴有心理障礙的患者并不容易。特別在臨床工作繁忙的情況下，為進一步提高病人治療及護理效果，加強力度培養專科護士的心理專業知識尤其重要。

綜上所述：結構式心理干預有效的幫助卒中失語后抑郁患者減少痛苦，促進康復，提高治療的依從性，改善生活質量有重大意義，值得臨床推薦。