經鼻內鏡鼻咽切除聯合帶血管蒂鼻腔粘骨膜瓣修復術治療鼻咽壞死圍手術期的護理

夏樂，蕭燕華，胡雯

（中山大學附屬腫瘤醫院，廣東廣州，510060）

鼻咽癌指發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。鼻咽癌大部分對放射治療敏感性較高，因此臨床上常采用放射治療作為鼻咽癌的首選治療方法［1］。放射治療在使患者獲益的同時也會出現并發癥。鼻咽癌放療后鼻咽壞死（post-radiation nasopharyngeal necrosis，PRNN）是鼻咽組織（包括頭長肌、鼻咽黏膜、咽旁軟組織等）在接受根治性放療后一段時間內組織受損變性的病理過程，實質上就是放射性潰瘍。其表現為頭痛、鼻咽出血和鼻咽惡臭等癥狀，嚴重影響患者的生存質量；而且患者鼻咽附近血管有可能出現假動脈瘤或因放療而變脆，部分患者還由于疾病的進展引發鼻咽大出血［2］。LAW等［3］報道了50～55Gy/4～7d的大分割近距離治療復發鼻咽癌，鼻咽黏膜壞死發生率高達80%，其中位發生時間為再程放療后4個月，難以治愈的顱底骨壞死發生率為89%。壞死組織如不及時處理，可能會出現病變并發生嚴重并發癥，進一步發展為放療后骨壞死及繼發顱內感染。臨床上內科保守治療是鼻咽壞死的主要處理方法，如抗感染、鼻咽部局部用藥，但普遍效果欠佳，預后較差。經鼻內鏡鼻咽切除聯合帶血管蒂粘骨膜瓣修復術是本院鼻咽科陳明遠教授［4-5］開創的一項新術式。2016年7月至2018年1月本院收治48例鼻咽癌根治性治療后PRNN患者，采用經鼻內鏡鼻咽切除聯合帶血管蒂粘骨膜瓣修復術治療，圍手術期做好護理工作，取得滿意效果，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7 月至2018年1月本院收治的48例PRNN患者，其中男35例，女13例，年齡32～73歲，平均（45.00±0.67）歲。34例患者經1次放射治療后確診PRNN，14例患者經2次放射治療后確診PRNN。11例患者放射治療后3個月內（急性壞死）發生PRNN，37例患者放射治療后3個月后（慢性壞死）發生PRNN。根據卡氏（Karnofsky，KPS）評分［6］：80～90分19例，70～＜80分27例，＜70分2例。41例患者均有不同程度的頭痛，使用NRS疼痛數字評價量表評分［7］，患者疼痛得分2～9分，平均（6.54±2.85）分。根據BMI指數、貧血及低蛋白血癥評價營養狀態，8例營養狀態良好（BMI＞18.5kg/㎡，無貧血及低蛋白血癥），28例營養中等（BMI＞18.5 kg/㎡，血紅蛋白120～100g/L或白蛋白35～30g/L），12例營養較差（BMI＜18.5kg/㎡，血紅蛋白＜100g/L或白蛋白＜30g/L）。9例鼻咽清潔度較好（治療中及治療后均堅持每日行鼻咽沖洗），32例清潔度中等（放療期間每日行鼻咽沖洗），7例清潔度較差（僅治療期間行不規則沖洗或有食物反流至鼻腔）。48例PRNN患者中有鼻咽黏膜壞死10例，有壞死至頸內動脈暴露14例，有顱底骨質破壞24例。48例鼻咽壞死均有鼻臭。患者入院當天即行咽拭子細菌培養和藥敏試驗，結果30例為金黃色葡萄球菌感染，7例為銅綠假單胞菌感染，2例為大腸埃希菌感染，2例為真菌性感染，7例細菌培養為陰性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①既往接受過根治性放療；②根據臨床癥狀、影像學檢查和術前活檢診斷為鼻咽壞死；③鼻咽壞死病灶局限于可切除的區域（即病灶未侵及頸內動脈，上界不超過蝶竇頂部和篩竇頂部，后界不超過斜坡，下界不超過樞椎下緣），以便于達到根治性切除壞死病灶。排除標準：①顱底廣泛放射骨壞死超出可切除區域（例如樞椎下緣）；②術前病理證實局部復發或伴有遠處轉移;③身體情況不適合手術，如心力衰竭、心包填塞、嚴重的神經系統疾病，臨床癥狀表現明顯的下肢、大腦、冠狀動脈或腎臟灌注不良，以及內臟缺血或嚴重的肝腎功能異常等。

1.3 手術方法

①術前進行頭頸專科檢查和鼻咽MRI檢查，蝶竇手術還需行薄層CT掃描及三維重建，觀察鼻竇發育及骨皮質情況。②擺放手術體位：取去枕仰臥位，留置導尿管，經口氣管內插管全麻，開放留置中心靜脈通道保障手術安全。③消毒：在0°鼻內窺鏡的引導下，用0.1%腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜。鼻中隔明顯偏曲影響手術操作者，予黏膜下鼻中隔矯形術；鼻甲肥大者，予電凝收縮，或部分切除，充分暴露鼻咽部。④清除壞死組織：經鼻內鏡進路鉗除壞死組織物，對于難切割的組織使用電刀切除直至暴露新鮮創面，若含骨質壞死使用微電鉆磨除壞死骨質直至暴露新鮮創面。⑤采用鼻中隔-鼻底粘骨膜瓣進行創面修復：在鼻閾后方0.5cm處電凝黏膜標出帶血管蒂鼻中隔-鼻底粘骨膜瓣切口，并切開鼻腔黏膜，沿著下鼻道向后分離鼻底粘骨膜；沿鼻背、鼻頂的方向分離鼻中隔粘骨膜，保留后鼻孔手術切緣與蝶竇開口之間的黏膜不受損傷，作為黏膜瓣的血管蒂，以確保鼻中隔后動脈不被離斷。充分游離鼻中隔-鼻底粘骨膜瓣并向后旋轉，輕柔平整地鋪蓋在鼻咽創面。使用明膠海綿輕壓黏膜瓣，使黏膜瓣緊貼于鼻咽創面。繼續使用明膠海綿和生物膠分層固定、填塞鼻咽和鼻腔，防止術后出血。觀察口咽無活動性出血，結束手術。

2 結果

48例經鼻內鏡鼻咽切除聯合帶血管蒂鼻腔粘骨膜瓣修復術的PRNN患者均順利完成手術。41例有頭痛患者疼痛評分［8］由術前中位數6.50（3～10）分降至術后第5天0（0～9）分，鼻臭術后消失，術前41例細菌培養陽性患者在圍手術期無發生繼發感染，無活動性出血及腦脊液漏等并發癥。48例患者術后恢復良好，3～5d康復出院。

3 討論

3.1 PRNN特點及發生原因

PRNN是放療后一種嚴重的并發癥，當鼻咽癌經過放射治療之后，發生鼻咽壞死癥狀是患者的鼻咽組織在接受放射治療后的一定時間內，受到根治性損害而引發的局部組織壞死［9］。其病理學特征為細胞腫脹，核染色質絮狀或邊集，細胞膜及細胞器膜溶解破裂，溶酶體釋放，細胞自溶［10］。包括“鼻咽黏膜壞死”“病灶組織壞死”“骨壞死”。鼻咽壞死的機制尚未明確，可能與以下因素有關。①鼻咽癌合并皮肌炎患者皮膚及黏膜放療耐受性差易引起放射性濕性皮炎，老年患者由于代謝緩慢，鼻咽黏膜修復能力差，相對于中青年患者更容易發生鼻咽壞死。②潘興喜等［11］研究顯示，12例患者在經過一程鼻咽癌放療后定期隨訪過程均發現有典型的鼻咽壞死表現。黃曉明等［12］研究表明，鼻咽壞死的發生與照射方式、照射劑量及局部防護等因素相關，特別與放射劑量及療程關系更為密切。盧泰祥等［13］研究表明，鼻咽癌復發患者在經過二程放療后（采用IMRT技術），49例復發患者中有28.6%在放射治療后出現鼻咽壞死。本組患者均經歷過放射治療，其中34例患者經一療程放射治療后發生PRNN，14例經二療程放射治療后發生PRNN。③華貽軍等［9］在研究中分析認為，鼻咽黏膜處局部組織感染使鼻咽組織更加需要氧氣、能量及其他代謝產物，從而進一步導致鼻咽局部細胞的死亡及破壞鼻咽部的膠原組織，同時由于鼻咽癌患者的鼻咽黏膜常常接受高劑量的放射線，鼻咽黏膜的清潔能力減弱，這樣進一步導致鼻咽黏膜分泌的粘液以及修復鼻咽組織形成的結痂皮不能被及時清除而覆蓋在鼻咽黏膜表面，為細菌繁殖提供了絕佳機會。本組39例患者鼻咽清潔度是中至差。④林錦等［14］報道，鼻咽壞死的發生及預后與患者營養狀態有關，營養狀況欠佳的患者發生PRNN的可能性會增高。本組40例患者營養狀況中至差。

3.2 護理

3.2.1 術前護理

3.2.1.1 心理護理汪雪梅等［15］報道，96.4%的鼻咽癌患者存在著焦慮、緊張、恐懼心理，個別患者甚至出現過絕望心理。隋慧敏等［16］報道，心理護理鼻咽癌患者圍手術期能緩解負面情緒，減少術后并發癥的發生，提高患者的生活質量。本組患者均經過一程或二程鼻咽癌放射治療，對疾病預后非常擔心，容易產生焦慮、煩躁不安的情緒，同時因經歷放療、化療后全心身疲憊，經濟負擔加重，對再治療持懷疑態度。PRNN患者多存在不同程度的頭痛，創面伴有惡臭，有些家屬不愿靠近，患者容易產生孤獨無助之感。針對患者不同的心理狀態，護理人員應同情、關心患者，耐心與患者及家屬溝通，告知患者及家屬鼻咽壞死的原因及手術治療的目的及優點，減輕患者的心理負擔。

3.2.1.2 營養支持由于患者均是一程放射治療剛結束或二程同期放化療后，體質較弱，其中有12例患者營養狀況比較差。研究報道［17］，有營養風險患者營養支持途徑首選腸內營養。PRNN患者應用腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用。對于進食無困難者鼓勵其多進食高蛋白食物，如牛奶、雞蛋、肉類、魚類等及補血的食物，如豬肝、紅棗等，和富含維生素食物，保持大便通暢。對于進食困難、容易嗆咳、壞死無波及頸動脈者，給予插胃管，必要時做胃造瘺術，給予腸內營養治療，必要時可皮下注射利血寶或靜脈補充白蛋白及靜脈營養支持治療，當患者血紅蛋白升至100g/L、白蛋白30g/L以上方可進行手術。

3.2.1.3 預防與控制術前感染本組患者入院時有41例患者細菌培養陽性，根據藥物敏感度來選擇合適的抗生素。楊俊［18］研究報道，鼻咽細菌中以金黃色葡萄球菌最多（61.8%），銅綠假單胞菌次之（14.5%）。金黃色葡萄球菌可給予左氧氟沙星、克林霉素、莫西沙星、慶大霉素等藥物治療；抗銅綠假單胞菌感染可首選亞胺培南［19］;真菌感染者可用大扶康，本組患者均獲得較好的效果。另外，術前給予患者手術部位備皮、剃胡須、剪鼻毛、清潔鼻腔，必要時理發等，患者于感染控制后方可進行手術。

3.2.2 術后護理

3.2.2.1 保證有效填塞，預防出血術后出血原因與患者高血壓或明膠海綿松脫有關，出血通常發生在術后48h內，表現為少量鮮血從前鼻孔流出或經咽后壁流下，嚴重者經一側或雙側鼻腔或口鼻涌出。有高血壓病史者術后密切觀察血壓變化情況，12h內予心電監護，必要時按醫囑給予降壓藥物治療。術后患者需用明膠海綿填塞鼻腔壓迫止血，經鼻呼吸受阻，并且由于鼻黏膜出現水腫，患者有異物感、疼痛、腫脹等不適感。因此，術后囑患者勿自行取出明膠海綿或劇烈咳嗽和打噴嚏，以免生物膠脫落滑出。術前指導患者練習咳嗽和打噴嚏，避免術后發生意外。術后指導患者在咳嗽和打噴嚏時，張口深呼吸或用舌尖抵上腭，避免強烈的氣流沖擊將鼻腔內的填塞物沖出，引發出血；若打噴嚏多，遵醫囑口服克敏能，噴雷諾考特，必要時行抗過敏治療；嚴禁擤鼻、堵鼻，避免大力搬動或搖動頭頸部引起出血。嚴密觀察患者有無血性分泌物內流，如有應指導其要自口腔吐出，以免引起惡心、嘔吐或誤吸，并觀察出血量及顏色，如為鮮紅色則應考慮為活動性出血，做好止血的準備。本組患者無發生術后活動性出血。

3.2.2.2 保持呼吸道通暢，預防感染術后保持呼吸道通暢是為了防止患者發生窒息及預防呼吸道感染。本組患者全身麻醉術后去枕平臥6h，頭偏向一側，清醒后給予半坐臥位，有利于呼吸、引流及減輕鼻痛和額部脹痛。因手術過程需要暴露手術部位，因此術后患者頸部多有不適感類似落枕，給予患者舒適體位。同時密切觀察患者呼吸、嘔吐、大力嗆咳等情況，如出現嘔吐時，將患者頭緩慢偏向一側，嘔吐后幫助患者漱口，避免氣味殘留引發二次嘔吐，也有助于清除陳舊血跡及觀察有無活動性出血。術后6h可坐起及飲溫開水（避免過燙），飲水進食時取坐位，以免嗆咳引起活動性出血。由于術中經口氣管內插管拔管后，可能會引起氣管黏膜損傷、喉頭水腫，因此術后即給予沐舒坦+普米克令舒氧氣霧化吸入，每天2次，以減輕咽喉腫痛，利于痰液咳出。術后雙側鼻腔填塞經口呼吸，失去鼻黏膜對空氣的加溫、加濕作用，且患者放射治療后會損傷唾液腺，唾液分泌減少有利于細菌繁殖；另外，進食時食物容易積存在口腔，導致繼發感染。因此，給予患者使用雙層生理鹽水濕紗布蓋在口腔上進行濕化，以緩解癥狀；給予口腔護理，每天2次；給予抑菌漱口液或潤保含漱（緩解口干），每天3～4次，預防患者出現口臭或感染等不適情況。本組患者均無發生窒息及呼吸道感染。

3.2.2.3 密切觀察，預防腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏為術后嚴重的并發癥之一。術后鼻腔有持續不斷的清水樣液流出，則考慮為腦脊液鼻漏的可能，可收集分泌物做糖定量檢查，如分泌物中的糖含量>0.3mg/L即可確診為腦脊液漏。如發生腦脊液鼻漏，給予患者取半臥位，絕對臥床休息，避免低鈉飲食及劇烈咳嗽、鼻腔滴藥，禁止撂鼻，以防顱內壓增高及顱內逆行感染。注意觀察體溫變化情況，如體溫在38.5℃以上并伴有惡心、嘔吐、劇烈頭痛及腦膜刺激征等則提示有顱內感染，應立即報告醫生，按醫囑給予20%甘露醇降低顱內壓及抗感染治療，嚴重者可行腦脊液漏修補術。本組患者無發生腦脊液鼻漏。

3.2.2.4 用藥護理術后禁止患者鼻腔沖洗，避免將鼻黏膜瓣沖翻，維持穩定的生長環境。但鼻腔局部給予金因肽滴鼻，每次2～3滴，每日3次。金因肽為10%甘油和1.0%甘露醇為保護劑，低濃度甘露醇具有無吸濕性、干燥快的特點，可保持創面皮膚干燥;甘油滋潤、保護創面愈合處，減輕創面皮膚緊繃感以保護鼻腔黏膜，從而緩解疼痛。給予氯霉素眼藥水滴鼻，每次2～3滴，每日3次，預防感染。

3.2.2.5 疼痛護理術后疼痛與傷口加壓填塞、術中手術體位的影響有關，一般1～3d有頭面部腫脹、眼瞼水腫、額眉局部脹痛、發熱等癥狀。本組患者術后第1天表現為頸部僵直不敢正常活動以及鼻腔填塞呼吸費力等原因導致疼痛，術后第2天癥狀可明顯改善與減輕，可自由活動。術后給予患者面罩吸氧，麻醉清醒后即取半臥位或抬高床頭15°～30°，可減輕患者頭部充血，減輕水腫及疼痛，同時可避免鼻腔分泌物流到咽后壁引起刺激性嗆咳。術后48h內鼻額部持續冷敷，減輕毛細血管的通透性，抑制組織腫脹，降低神經末梢的敏感性，可有效減輕疼痛及預防傷口出血；術后48h后給予熱敷，促進局部血液循環和組織腫脹的吸收，加速黏膜組織的修復。本組患者疼痛評分由術前中位數6.50分降至術后第5天0分。

3.2.3 出院指導完成手術僅為治療的開始，術后隨訪和綜合治療是必不可少的重要環節。指導患者術后要定期復查，預防術后粘連或黏膜瓣壞死，最初3個月內每2周1次，以后3個月每月1次。出院時指導患者堅持用氯霉素眼藥水、康復新液、清薄荷油依次滴鼻，每次2～3滴，每日4次。指導其做好口腔護理及鼻腔沖洗，本組患者入院時有39例鼻腔清潔度是中等至差，指導其每天堅持鼻腔沖洗。本科室采用欣鼻沖洗劑，如經濟困難者可采用鹽水代替，分泌物少時可每天沖洗1次，分泌多或有濃鼻涕時每天沖洗2次；容易發生食物反流者應及時清潔口鼻腔，堅持做吞咽訓練，其對預防術后感染和再次壞死是很重要的。

4 小結

經鼻內鏡鼻咽切除聯合帶血管蒂粘骨膜瓣修復術是一種安全、有效的治療PRNN方法，其創傷及發癥少，已在臨床上推廣應用。PRNN是放射治療后一種嚴重的并發癥，該類患者術前由于頭痛、鼻咽出血和鼻咽惡臭等癥狀，常出現不良心理狀態，而且因為經歷放療后易發生營養不良及并發感染，給圍手術期護理工作帶來難度。因此，術前應做好心理護理，營養支持及控制感染；術后應預防出血，做好呼吸道護理，疼痛護理，預防呼吸道感染，腦脊液漏及出院指導等，其對患者早日康復及改善患者的生存質量具有重要意義。