國內外經皮冠狀動脈介入治療術后病人健康教育模式的研究進展

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是指使用經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而達到改善心肌血流灌注的治療效果,是當今診斷和治療冠心病的主要手段[1]。美國疾控中心指出，醫學治療可以使冠心病病人死亡率降低11%，而通過健康宣教指導其轉變不良生活方式，病人死亡率可降低至49%[2]。但國內相關文獻報道，病人術后服藥依從性低、定期監測執行力差及缺乏疾病應急處置相關知識[3-4]。因此，醫護人員應根據冠心病病人及疾病所處的不同階段，應用標準的理論框架或系統規劃，設計出具有針對性的健康指導方案，使健康教育的實施更加及時、精確、有效，從而提升病人生存率、降低再住院率及改善生存質量。因此如何選擇健康教育模式及應用效果評價是目前需要解決的問題。

1 PCI術后健康教育模式及應用現狀

1.1 PRECEDE模式

PRECEDE模式是19世紀80年代美國健康教育學家勞倫斯·格林提出，在教育和環境診斷與評估后剖析影響病人行為的傾向、強化和促進因素[5]，已廣泛用于國外慢性病健康指導中[6-8]。我國對PRESEDE模式的應用尚屬初級階段，王穎[9]應用PRECEDE模式對冠心病PCI術后病人服藥依從性影響研究結果顯示，該模式能有效提高病人的服藥依從性、改善生存質量及增加社會支持度。但不足之處是：一方面研究者對PCI術后病人不同病情和不同時期的傾向、強化及促成因素沒有系統全面的統一；另一方面個人和環境雙方同時受到的影響是PRECEDE模式理論強調的重要內容，而術后病人的家庭因素是不可忽視的重要方面，因此在健康干預中應合理有效發揮家庭和社會資源的作用。

1.2 跨理論模型(the transtheoretical model of change,TTM)

TTM又叫行為分階段轉變理論模型(the transtheoretical model and stages of change)[10]。TTM關鍵是在于對病人的需求和行為歷程變化的綜合,包括前意向、意向、準備、行動和維持階段5個時段[11]。Pérez-Manchón等[12]研究發現：跨理論模型能促進健康生活習慣的形成，降低疾病的發病率。李晴[13]對PCI術后病人實施TTM模式的健康指導干預，發現干預組病人在吸煙、運動、高鹽高脂飲食的改變意愿及具體行為上均得到改善。TTM模型在針對PCI術后病人實施的各階段的劃分缺乏明確詳細的界限，具有一定的主觀性。醫務工作者既要全方位地掌握病人的一般情況，還要充分評估病人的自身行為及所處階段變化。

1.3 動機性訪談模式(motivational inter-viewing,MI)

MI是以病人內在動機為重心，激發其轉變人際交往方式的一種交流手段[14]。其包括3要素5原則，3要素即合作、喚起、自主性；5原則為避免爭辯、解決抵觸、表達同情、發展差異、支持自我效能[15]。彭小青[16]對PCI術后病人進行MI模式健康指導,干預組在服藥依從性(Morisky)量表評分、心臟不良事件發生率均優于對照組。在MI模式運用到PCI術后健康教育時應注意：MI是一種心理學技術，在國內對PCI術后的健康教育實施者大部分由護士承擔，缺少統一規范的培訓[17]，故對動機性訪談的3要素5原則的把握缺乏準確性。其次，PCI術后病人的健康教育場所大部分為醫院或社區，而此模式對適用場所及人員要求較高，因此應用存在一定的局限性。

1.4 知信行健康教育模式(knowledge attitude/belief,practice,KAP)

KAP認為知識、信念、行為三者在動態聯系的過程中是層層遞進的因果關系[18]。朱丹萍等[19]將KAP模式運用于PCI術后病人，結果顯示干預組在生活質量和認知水平上均顯著高于對照組。KAP模式認為知、信、行三者是因果關系但不是必要聯系，因此PCI術后病人生活方式改變受自身信念指引且直接作用到自我生存質量中。

1.5 回授法溝通模式

回授法溝通模式即teach-back，也稱為“show-me”或是“closing the loop”，中文譯為“回饋教學”等[20]。Teach-back是一個基于循證策略具有綜合性跨學科性，并以病人為核心指引其關于自我照護的反復溝通方式[21]，醫護人員讓病人用自己的語言重復所講授的內容并對其反饋內容進行評估澄清，直至病人準確掌握[20]。可作為根據監測病人不同階段的變化并及時糾正的一種教育方法和工具[22]。Teach-back不是簡單地提供信息而是不斷重復的過程[23]，其包括4個階段，即解釋說明、評估、澄清和理解[24]。Thi等[23]研究表明teach-back模式對提高病人的自我管理能力、自我效能等均有積極推動作用。朱雁等[25]將teach-back 模式應用到乳腺癌術后病人的康復訓練及提高順從性的研究中，干預組在出院前1 d功能鍛煉技巧掌握得分、康復練習順從性均優于對照組。美國國家質量論壇(2010年)和聯合委員會(2007年)推薦的循證實踐teach-back方法可普遍適用于所有病人的教學[21]。然而將teach-back模式應用在PCI術后病人的健康教育尚未見報道，故如何將teach-back運用到PCI術后的健康教育并制定出易于病人理解接受同時方便護士操評價的健康教育方案，則需要醫護人員共同努力探索。

2 PCI術后健康教育的效果評價

2.1 生物學指標

生理指數常用來評判健康教育成果，常用的生理指標有體質指數、血壓、血脂、腰圍等。通過對PCI術后病人自我管理的調查研究發現大多數病人不重視對血壓、血脂的按時監測[4]。

2.2 KAP水平

以KAP模式為基礎對其進行效果評價，目前報道有熊倩[26]以知信行理論模式為基礎，對冠心病健康教育的效果評估進行系統設計，但目前我國對此類評價量表的構建仍待進一步研究。

2.3 生存質量

PCI術后病人生存質量常用評定工具有健康狀況調查問卷(SF-36)、健康促進生活方式評定量表II(HPLP II)、西雅圖心絞痛問卷(SAQ)、心絞痛生命質量表(APQOL)等。國外常用自我效能測量表對冠心病病人自我效能進行評判[27]，目前國內評估冠心病病人健康管理較常用任洪艷[28]自行設計的冠心病自我管理量表。

3 小結

PCI術后健康教育在矯正病人對疾病相關知識的錯誤理解以改善其生活習慣方面有著重要作用[29]。合理的效果評價指標能夠直接反映健康教育的實施效果，并為健康教育模式的選擇及改進提供借鑒。國內外已有較多的健康教育模式，尋求針對冠心病病人的不同階段，并結合不同病人的需求及動機，探討更加適合我國病人的系統的、科學的健康教育模式是努力的方向。