ICU重癥病人鎮痛及鎮靜的護理進展

重癥監護室(ICU)重癥病人常常由于自身疾病、各種診療操作及環境因素等刺激，給病人帶來極大的不適、疼痛、焦慮及恐懼，從而造成其在治療上的不配合、躁動，不僅影響了臨床監測和治療，還會導致機體應激反應加據，機體氧耗增加，加重重要生命臟器負擔。因此，鎮靜、鎮痛治療已成為ICU病人治療的重要組成部分。然而，不恰當的鎮痛、鎮靜可能會給病人帶來極大的傷害：鎮靜較輕，達不到鎮痛的效果；鎮靜過深，則會增加呼吸機相關性肺炎的發生及循環波動、胃腸麻痹等不良反應[1]。本研究介紹了鎮痛、鎮靜的理念發展，并對ICU重癥病人鎮痛、鎮靜的護理實施與管理進行綜述，以期為ICU病人鎮痛、鎮靜實施與護理提供更好的依據。

1 鎮痛及鎮靜治療理念發展

1.1 深度鎮靜

20世紀80年代，ICU重癥病人的鎮靜很大程度上是全身麻醉的延伸，深度鎮靜較為常見。深度鎮靜指病人對疼痛無反應，Richmond鎮靜躁動(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)評分為-5～-3分[2]。機械通氣的重癥病人早期深度鎮靜導致脫機延遲及病死率增高[3-4]。雖然深度鎮靜的危害已毋庸置疑，但臨床深度鎮靜仍有發生。

1.2 最小鎮靜理念

2002年美國重癥醫學會頒布的ICU成人重癥病人鎮痛、鎮靜劑臨床應用指南，提出了最小鎮靜理念，提倡程序化鎮靜(protocolized sedation，PS)及每日喚醒的理念，宗旨是避免深度鎮靜[5]。

1.3 淺鎮靜

2013年，美國重癥醫學會頒布了成人ICU病人疼痛、躁動、譫妄治療指南，進一步提出了以優先鎮痛為基礎的淺鎮靜理念[6]，優先鎮痛或以鎮痛為基礎的淺鎮靜理念是目前ICU鎮靜策略的中心思想[7]。

1.4 eCASH理念

2016年Vincent教授等[8]提出了以病人為中心的鎮痛、鎮靜新理念：early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximao humane care(eCASH)，強調：早期舒適化、鎮痛為先、最小化鎮靜策略，實現最大化人文關懷。①減輕病人的不適及疼痛達到最理想狀態3C法則：平靜(calm)、舒適(comfortable)、合作 (cooperative)，最終達到最佳化的醫患安全模式，病人舒適配合，治療護理得以實施。②強調有效鎮痛，常規進行疼痛評估，提倡非藥物聯合藥物的鎮痛模式。如音樂療法可協同加強鎮痛的作用，達到減少鎮痛藥物的目的[9]。③最小化使用鎮靜藥物，RASS評分-1～0分，病人處于清醒狀態，能配合進行物理治療或眼神交流，安靜時可逐漸入睡。④充分的人文關懷，改變目前尚不完美的醫療、護理行為和認知。

2 鎮靜及鎮痛策略的護理實施

護理人員是執行鎮靜、鎮痛方案的關鍵人物，如何保證鎮痛、鎮靜策略的實施是鎮痛、鎮靜護理的重點。近年來，護理人員在實施每日喚醒、PS、集束化鎮痛、鎮靜、淺鎮靜等策略中不斷完善。

2.1 每日喚醒

指在恰當的鎮痛基礎上，根據鎮靜深度調整鎮靜劑泵入劑量，達到理想鎮靜狀態。每日中斷鎮靜藥物，直至病人清醒且能遵囑動作，開始脫機試驗和鍛煉等。2000年Kress等[10]研究顯示,每日喚醒可明顯縮短機械通氣、ICU住院時間及降低呼吸機相關性肺炎的發生。吳永紅等[11]對78例多發傷病人每日06：00實施停用鎮痛、鎮靜藥物的喚醒計劃，機械通氣時間及入住ICU時間均較未實施每日喚醒計劃病人顯著縮短(P0.05)。章勤[12]對18例多發傷術后病人每日09：00實施停止鎮痛、鎮靜藥物的每日喚醒，進一步證實每日喚醒計劃可縮短機械通氣時間及ICU住院時間，且減少了鎮靜藥物的使用。需注意的是，每日喚醒后應對病人的應激反應和躁動，做好安全護理。鄭盼盼等[13]在保證病人舒適與安全的前提下，對128例機械通氣病人實施每日喚醒，對預防病人譫妄的發生具有積極作用，且鎮靜時間、機械通氣時間、ICU住院時間均低于對照組(P0.05)。然而，2012年Mahta等[14]通過對大樣本機械通氣病人進行目標為淺鎮靜的規范化鎮靜方案實施，發現每日喚醒增加了鎮痛、鎮靜劑的用量，增加了護士的工作量。2013年指南中也提出，如果可以保持淺鎮靜目標，則無需進行每日喚醒[6]。因此，國內近年來對單獨的每日喚醒研究較少，更多的是作為程序化、集束化模式中的1項內容而報道。

2.2 PS

以鎮痛為基礎，制定鎮靜目標并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜。李新等[15]在機械通氣病人中開展PS，通過對鎮痛、鎮靜、每日喚醒計劃的制定、譫妄的評估及藥物的撤離5個步驟的實施，所有病人均達到了目標鎮靜狀態，避免了過度鎮靜，減少了病人在ICU期間的痛苦記憶。賈柳等[16]根據制定的統一PS方案對25例機械通氣病人實施程序化鎮痛、鎮靜，有利于達到適度鎮靜，避免過度鎮靜。PS在統一程序化方案的基礎上強調鎮靜評估，充分體現鎮痛、鎮靜的個體化，提高了鎮痛、鎮靜的規范性。

2.3 集束化鎮痛、鎮靜

指一種有循證基礎的治療及護理措施，包括每日喚醒(awakening the patient daily，A)、呼吸同步(breathing，B)、藥物選用(choice，C)、譫妄監測處理(delirum monitoring，D)、早期活動(early exercise，E)。馮潔惠等[17]通過成立集束干預小組，實施ABCDE集束化鎮靜鎮痛措施，減少了病人的鎮靜藥物用量，縮短了機械通氣時間和住院時間且譫妄發生率降低。顏江濤等[18]對慢性阻塞性肺部疾病急性加重期使用無創呼吸機的病人通過ABCDE集束化鎮靜鎮痛措施的實施，達到了相同的效果。集束化鎮痛、鎮靜方案中實施早期運動及鍛煉可促進病人康復[19]。集束化鎮痛、鎮靜實施國內護理報道較少，可能與其實施需要醫護團隊協作有關。

2.4 淺鎮靜

指病人可喚醒并遵囑簡單動作，睜眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭動腳趾5個動作中能做到3個，RASS評分-2～1分，是2013年美國重癥醫學會頒布的成人ICU病人疼痛、躁動、譫妄治療指南中的重要內容，實施淺鎮靜策略可以縮短機械通氣時間、ICU住院天數以及減低病死率[6]。相對于深鎮靜，ICU淺鎮靜的實施需要目標化的鎮靜深度的監測。Shehabi等[20]研究表明，早期目標鎮靜可以減少鎮靜劑用量，實現淺鎮靜目標，且安全、可行。國內研究也表明制定以淺鎮靜為目標導向的鎮靜方案可有效避免不必要的深鎮靜，改善病人的預后[21]。然而，淺鎮靜并非持續有益，需采取個體化原則，對于重度顱腦損傷、急性呼吸窘迫綜合征病人急性期病人的深度鎮靜需進一步研究。

3 鎮痛及鎮靜管理模式

研究證明，多學科醫療團隊參與病人的鎮痛、鎮靜管理模式可縮短機械通氣和ICU住院時間[22]，然而國內臨床難以實現。國內護理研究者更多探索護士參與或主導的鎮痛、鎮靜管理模式。

3.1 ICU護士主導型管理模式

指由護士根據鎮靜評估結果調整鎮痛、鎮靜藥物滴速，從而促進鎮靜方案的有效落實。陳娟[23]對ICU 34例機械通氣病人實施護士主導的鎮靜、鎮痛安全管理，結果護士主導的鎮靜鎮痛管理病人的機械通氣時間、ICU時間、總鎮靜時間及病人舒適度、不良事件發生率均優于對照組。黃康全[24]對ICU膿毒血癥病人實施以護士為主導的每日喚醒服務的PS，縮短了機械通氣時間及ICU住院時間。國外研究也證實了護士主導的鎮靜、鎮痛管理方案有效[25-26]。需要提出的是，基于目標性及安全性考慮，由護士主導的目標導向的鎮痛、鎮靜實施方案被越來越多地提出。護士在醫生或醫護共同制訂的鎮靜目標指導下，根據標準化評估及給藥流程，使病人的鎮靜深度維持在目標范圍內，避免了鎮靜過度現象，提高了用藥的目的性。高春華等[27]對采用鎮痛、鎮靜治療的機械通氣病人開展護士主導的目標性鎮痛、鎮靜，通過培訓、程序化鎮痛、鎮靜操作流程的制定與實施，提高了臨床工作效率和病人的安全。吳永紅等[21]在持續淺鎮靜目標導向調控方案在機械通氣病人中的應用研究中指出，目標導向調控方案目標更明確，護理人員更容易執行。近年來王克嬌等[28]的全方位護理干預模式及任利[29]的標準化鎮靜護理模式為ICU重癥病人的鎮痛、鎮靜護理提供了新的方向。

3.2 醫護合作模式

指醫護在平等自主、互相尊重和信任的基礎上，進行有效的溝通，共同決策，為病人提供醫療護理服務的過程。黃珍等[30]對ICU 90例機械通氣病人采用醫護合作的鎮痛、鎮靜策略，通過明確的內容分配，減少了藥物使用量，縮短了機械通氣時間和ICU住院時間，降低了并發癥發生率。馮潔惠等[31]通過醫護共同學習、制定程序化鎮痛、鎮靜流程及SBAR溝通方式，優化了醫護合作狀況，提高了工作效率；提高了PS的落實率，降低了人工氣道的非計劃拔管率及呼吸機相關性肺炎發生率。近年來，更多的研究進一步證明，醫護合作模式可有效提高ICU鎮痛、鎮靜的安全管理水平[32-34]。

綜上所述，ICU重癥病人鎮痛、鎮靜理念日新月異，管理模式不斷創新，護士作為ICU鎮痛、鎮靜治療的直接執行者，鎮痛、鎮靜方案的主要實施者及管理者，不僅需要針對重癥病人的鎮痛、鎮靜管理進行嚴格的培訓，還需要改變行為與文化，為病人提供個體化、人性化服務。關于eCASH新理念的護理相關研究國內較少見，如何實施eCASH流程，實現頻繁的床邊監測鎮靜深度，通過藥物滴定獲得病人的最佳舒適度，體現充分的人文關懷，尚需要護理人員的進一步努力。