護理風險管理在高齡全髖關節(jié)置換術后譫妄病人中的應用

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護理風險管理指的是護理工作人員對護理工作中存在或潛在的不安因素進行識別、判斷及處理，目的是盡量減少或者避免不良事件的發(fā)生，并通過采取相關措施，以減少醫(yī)院的經(jīng)濟損失及醫(yī)療糾紛[1]。隨著醫(yī)學技術的進步，高齡髖部骨折病人手術治療的比例逐年增加，髖部骨折病人術后譫妄發(fā)生率明顯高于其他部位骨科手術病人[2]。譫妄不僅導致院內病死率增加、住院時間延長、醫(yī)療費用增加，且引起病人遠期認知功能受損，生活質量下降[3]。因此，降低高齡病人術后譫妄的護理風險，提出有效的管理措施，提高整體護理工作的安全是我們現(xiàn)在所面臨的挑戰(zhàn)。

我科通過對2015年3月—2017年3月收治的60歲以上的髖部骨折病人行手術治療，對術后出現(xiàn)譫妄的18例病人進行護理風險評估，并提出相關的干預對策，病人平穩(wěn)渡過譫妄期，順利出院。現(xiàn)將護理情況報告如下。

1 臨床資料

2015年3月—2017年3月，我科收治60歲以上髖部骨折并行手術治療病人132例，術后發(fā)生譫妄18例，其中男10例，女8例，年齡(65.3±6.8)歲，出現(xiàn)譫妄時間為術后當晚至術后3 d，基本表現(xiàn)：夜間煩躁不安，思維混亂，胡言亂語，雙手無意識撕扯，自行起床，拔管，不配合治療等。發(fā)現(xiàn)病人術后存在譫妄表現(xiàn)，及時與家屬做好安全防護，告知主管醫(yī)生，請神經(jīng)內科會診，并給與氟哌利多肌肉注射；用藥過程中加強巡視，監(jiān)測病人的生命體征，特別是呼吸和血氧飽和度的變化，避免藥物過量而致呼吸抑制。通過針對性的治療和護理，平穩(wěn)度過譫妄期，順利出院。

2 風險評估

2.1 護理人員缺乏專科護理知識及風險管理知識

高齡病人術后譫妄的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、危險因素等，在現(xiàn)學的教科書上很少提及，但在骨科的護理工作中卻經(jīng)常遇到。有些護士病情觀察能力欠佳，對潛在的、無形的工作重視不夠，特別是年輕護士，工作經(jīng)驗欠缺，風險意識薄弱，溝通經(jīng)驗不足，往往讓自己處于被動狀態(tài)。護理人員掌握和應用知識對提高譫妄診療水平和改善預后意義重大[4]。

2.2 術后譫妄期常見的風險問題

2.2.1 導管滑脫的風險

術后病人使用吸氧管，切口內置引流管，保留導尿管、輸液管，根據(jù)本院使用的導管滑脫風險評估表進行評分，一般為8分，病人發(fā)生譫妄時，評分增至11分，分數(shù)越高，導管滑脫風險越大。

2.2.2 假體脫位的風險

術后病人發(fā)生譫妄會煩躁不安，甚至坐起、下床等，假體脫位的概率增加，而家屬對于此并發(fā)癥的了解相對較少。假體脫位一旦發(fā)生，將會延長病人康復時間，增加病人及家屬的心理負擔和經(jīng)濟負擔，嚴重可導致髖關節(jié)功能的損傷，給病人造成極大痛苦。

2.2.3 墜床、燙傷的風險

術后病人雖被要求絕對臥床休息，但在譫妄期的病人會出現(xiàn)興奮，感覺混亂，發(fā)生墜床。老年人本身對冷熱感覺不敏感，術后相對來講更加遲鈍，家屬擔心病人寒冷，使用熱水袋等給予保暖，而未能掌握正確的溫度和時間，很容易導致皮膚燙傷。

2.2.4 壓瘡的風險

高齡病人入院后長期臥床，活動受限，局部組織受壓，易形成壓瘡；術后營養(yǎng)狀況差，發(fā)生譫妄時躁動不安，更增加了皮膚的摩擦力，增加了壓瘡發(fā)生的概率。

2.3 病人及家屬的負面情緒

病人入院后家屬會出現(xiàn)緊張焦慮，在病人發(fā)生譫妄時，家屬對病情的不了解，會與病人發(fā)生沖突，產生爭辯等負面情緒。

3 風險管控措施

3.1 專科培訓

譫妄是以意識障礙為主要特征，具有急性起病和病情反復波動的特點[5]，發(fā)現(xiàn)譫妄是一種挑戰(zhàn)。護理管理者可以開展不同層次的培訓，明確護士在譫妄識別、監(jiān)測和預防工作中的職責及任務[6]，指導臨床護士進行及時、準確地評估，提高譫妄識別率。護士長組織學習護理風險管理的作用及目的，每月組織風險管理座談會，提高科內護理人員的風險意識，嚴格執(zhí)行風險管理流程，做到有預見性護理，提高護理安全。在排班上采取扁平化責任包干制，為病人提供安靜、舒適的住院環(huán)境，專人負責病人病情觀察，積極主動巡視，密切觀察高齡病人術后生命體征及意識變化，維持血氧飽和度在90%以上，各種治療和護理工作盡量不在夜間進行，減少環(huán)境噪聲，使老年病人保證充足睡眠，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師并采取積極治療，降低術后譫妄對病人造成的危害[7]。護士長及督導護士查看此類病人護理措施落實情況。

3.2 術后防范措施

3.2.1 預防導管滑脫

對術后病人進行導管滑脫風險評分，告知病人及家屬各導管的目的及注意事項，使其參與管道的安全管理，妥善固定各類導管。對一切可能發(fā)生的不安因素要有預見性，減少不良環(huán)境刺激，滿足其護理需求。若評分≥13分即上報護理部，床頭懸掛警示標識，護士長查看護理措施落實情況，護理部隨時督查，加強措施，制定脫管應急處理預案，及時、正確處理意外事件。

3.2.2 預防假體脫位

提前告知病人及家屬術后可能引起脫位的原因，給病人及家屬發(fā)放健康教育手冊。術后保持患肢中立位，穿“丁”字鞋，兩大腿間置軟枕，膝部墊一薄枕，正確搬運，密切觀察病人雙下肢是否等長，患髖有無脫空感，有無疼痛加重，異物突出等，如果出現(xiàn)上述癥狀應警惕假體脫位，立即通知醫(yī)生處理。

3.2.3 預防墜床、燙傷

對于高齡行髖關節(jié)置換術后的病人，除了常規(guī)使用護欄防護、安排家屬陪護外，還要根據(jù)病情變化對其進行跌倒墜床的動態(tài)性評分，若跌倒評估量表(Morse)評分大于45分，表明病人可能存在墜床危險，要在病人床頭懸掛警示標識，反復向家屬宣教預防墜床的重要性，加強巡視，病人發(fā)生譫妄出現(xiàn)躁動，可根據(jù)情況，征得家屬同意給予保護性約束，但一般不采用保護性約束，因為肢體約束不能使病情得到控制，反而會誘發(fā)或延長譫妄持續(xù)時間[8]。當制動不可避免時，盡可能地減少約束，嚴密監(jiān)視，專人守護，防止發(fā)生摔傷、自傷或傷人等意外，同時觀察血液循環(huán)、皮膚情況等。術后可給予加蓋棉被、調節(jié)室溫保暖等措施保暖，減少熱水袋使用。

3.2.4 預防壓瘡

根據(jù)科室規(guī)定，對每位病人進行壓瘡風險(Braden)評分。高齡術后病人屬于高風險人群，床頭放置預防壓瘡警示標識。加強巡視，按要求抬臀、翻身，防止局部長期受壓，加強營養(yǎng)，保護皮膚清潔、床單平整。

3.3 家庭心理支持干預

親人的照顧、支持、互動是處理好譫妄的基礎。術前向家屬進行譫妄方面知識宣教，術后及時與家屬溝通解釋取得配合，適當延長探視時間，有家人的陪伴往往會使病人感到舒適、情緒穩(wěn)定[9]，支持病人家屬，鼓勵家屬多陪伴病人，取得家屬的信任和支持，在對病人進行護理操作時，盡量使家屬在旁，鼓勵病人充分表達自己的想法，使病人盡早渡過譫妄期，提高病人生活質量，利于疾病恢復。

4討論

護理風險存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)，要進行風險管理首先必須要識別風險，對潛在的風險因素進行分析并提出針對性的有效措施，對風險進行控制，降低風險的發(fā)生率，從根本上規(guī)避風險因素[10]。開展不同層次的培訓，指導臨床護士進行及時準確評估，提高譫妄識別率，提高醫(yī)護人員的執(zhí)行力度、提升護理理念及安全管理與合作意識。術后譫妄是外科手術中常見的并發(fā)癥之一，尤其以老年人多見，高齡能明顯增加病人術后譫妄的發(fā)生率，早期評估、早期干預和早期治療是降低術后譫妄發(fā)生率和提高治療成功率的主要手段。今后在臨床上，還需發(fā)揮多學科聯(lián)合診療的優(yōu)勢，加強術前對病人腦功能狀態(tài)的評估，提高對病人認知功能變化的關注，縮短病人術前等待時間，可以更好地預防病人術后譫妄的發(fā)生[11]。