對比增強超聲對血管疾病的應用

銀霞霞 張小杉 張 雷 段莎莎

對比增強超聲（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）即通過靜脈注射造影劑，產生的微氣泡直徑小，具有類似紅細胞血流動力學特征，參與全身血液循環，增強血流與組織回聲對比，提高性噪比，使多普勒頻移顯示更多的血流信息，最終通過呼吸安全排出。CEUS具備長時間掃描及動態實時成像等優勢，在血管疾病的診治中發揮重要作用。

1.對比增強超聲在頸動脈疾病的應用

準確判斷頸動脈真假性閉塞及頸動脈狹窄程度對于臨床治療方案尤為重要。鄔冬芳等[1]分別運用數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、常規彩色多普勒超聲、CEUS對頸動脈狹窄評估發現：以DSA為標準，常規彩色多普勒超聲、CEUS診斷頸動脈閉塞的敏感性均為55.6%，特異性分別為84.2%、94.7%，準確率分別為75.0%、82.0%，CEUS有效提高頸動脈狹窄診斷準確率，排除假性動脈閉塞，為頸動脈重度狹窄患者爭取手術治療機會，這與勇強[2]等研究結果一致。Shao等3]分別運用常規彩色多普勒超聲及CEUS評估潰瘍斑塊并與頸動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）結果對比發現：CEUS評估頸動脈不穩定斑塊敏感性和準確性高于常規彩色多普勒超聲，且與CTA保持較高一致性。Iezzi等[4]將CEUS確定的易損性斑塊與免疫組織學結果對比發現，CEUS對斑塊易損性的靈敏度，特異性，陽性預測值，陰性預測值，診斷準確率分別為94%，68%，87%，85%和86%，頸動脈斑塊增強程度與免疫組織學結果高度一致。余海歌等[5]比較CEUS與超微血管成像技術（superb micro-vascular imaging，SMI）對斑塊穩定性評估發現，SMI對于不穩定斑塊檢測的特異性與CEUS相似，但敏感性顯著低于CEUS，兩者聯合應用對于斑塊穩定性評估具有重要意義。通過CEUS定量評估斑塊增強程度與斑塊內新生血管具有良好相關性，頸動脈斑塊新生血管不僅是心血管易損性的標志而且為心血管事件轉歸及預后提供重要信息。炎癥等誘因引起的頸動脈病變日益增多，CEUS在大動脈炎診斷及治療中的應用也逐漸增多：王超等[6]將大動脈炎患者按照活動期、非活動期分組后運用CEUS對頸總動脈外徑、內膜厚度進行定量研究發現：活動期組造影劑增強程度明顯高于非活動期組，與Herlin等[7]結論一致，CEUS可作為大動脈炎隨訪的有用工具，為臨床診療方案提供重要信息。

2.對比增強超聲在腦動脈檢測的應用

常規經顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded sonography，TCCS）針對顳窗透聲較差患者腦動脈顯示不理想。欒玉爽[8]運用經顱超聲造影對眼動脈、前交通動脈、后交通動脈側支循環的檢出率分別為100%、84.6%、56.5%，經顱超聲造影診斷顱內動脈狹窄、閉塞敏感性為71.4%，特異性為92.6%。經顱超聲造影能實時觀察腦動脈及側支循環血供情況，對腦動脈狹窄等病變具有較高準確性，CEUS后腦動脈清晰顯示，通過CEUS提高顱內動脈狹窄、動脈瘤以及動靜脈畸形的顯示率，有助于腦動脈疾病的準確診治。Vinke等[9]運用CEUS測量腦灌注并發現其對腦缺血檢測敏感性和特異性分別為75%～96%和60%～100%。Rim等[10]假設可以使用CEUS實時準確測量和監測腦灌注并對狗進行系列實驗發現：CEUS可準確評估腦微血管血量和紅細胞速度的變化情況，認為CEUS具有對開顱或鉆孔患者進行床邊測量和實時監測腦灌注的潛力。曹慧等[11]對顳窗透聲較差患者運用TCCS聯合經顱超聲造影對患者腦動脈顯影后發現，經顱超聲造影敏感性、特異性與數字減影血管造影保持較高一致性，提示CEUS可作為腦動脈疾病的有效篩查工具。說明CEUS定量評估腦灌注的耐受性、準確性、可重復性均較高。CEUS清晰顯示腦血管結構，便于進行腦灌注監測，是缺血性卒中患者和急性腦損傷患者腦灌注床邊監測的一項新技術。

3.對比增強超聲在胸腹主動脈、腸系膜動脈疾病的應用

相對常規彩色多普勒超聲對胸腹主動脈夾層的診斷易受患者聲窗、偽影影響，Clevert等[12]運用CEUS后，通過檢測真腔中早期造影劑流量和假腔中遲滯流量來區分真假腔，同時實時可視化觀察血管內膜飄動情況，彌補常規彩色多普勒超聲檢查的盲點，為進一步精確診斷主動脈夾層提供有效幫助。Horng等[13]對腹主動脈夾層患者分別進行常規彩色多普勒超聲和CEUS研究后發現前者檢測腹主動脈夾層敏感性為68%，后者敏感性高達97%。因此針對病情不允許進行CTA檢查患者來說CEUS是較好的替代方案。CEUS不僅在動脈夾層診斷中發揮其獨特作用，在動脈瘤患者及術后隨訪中也逐漸發揮其潛在價值。隨著經導管血管內主動脈修復術（EVAR）逐漸開展，前瞻性隨機試驗比較腹主動脈瘤開放性手術和血管內修復術早、晚期結局發現內漏的發生與EVAR術后患者短期生存率密切相關，且內瘺發生率可達10%～45%[14]。由于CEUS具備從不同角度實時動態觀察移植物流動方向和速度的特性，Mirza等[15]對285例EVAR術后患者內漏檢測發現，CEUS檢測內漏的總靈敏度為98%，特異性達到88%，即使在支架置入術中也可以實時監測內瘺并在術中及時矯正。Perini等[16]發現通過CEUS、CTA測得的動脈瘤平均直徑分別為（56.58±8.56）mm，（57.70±8.59）mm，差異無統計學意義。這些研究結論提示CEUS與CTA在術前腹主動脈瘤直徑測量、術后內漏監測等方面準確性相近，CEUS易于對內漏早期識別和分類，便于患者及時進行診治。張蕾等[17]運用常規彩色多普勒超聲、CEUS診斷腹主動脈穿透性粥樣硬化性潰瘍并與CTA對比發現常規彩色多普勒超聲聯合CEUS符合率高達100%，說明CEUS在診斷腹主動脈粥樣硬化導致的病變中發揮重要作用。Andrea等[18]發現運用CEUS對腸系膜動脈狹窄部位及狹窄程度可以清晰顯示，這與王賢明等[19]研究結論相一致：CEUS對腸系膜動脈狹窄及閉塞部位實現完整可視化成像，有效縮短腸系膜狹窄等病變的診治時間。

4.對比增強超聲在腎動脈狹窄性疾病檢測的應用

腎動脈狹窄是繼發性高血壓的主要原因之一，動脈粥樣硬化引起的腎動脈狹窄高達90%以上。盡管DSA為診斷腎動脈狹窄的金標準，腎動脈狹窄患者常伴腎功能不全，相對其他檢查方法，CEUS因其無輻射、無腎臟損害，作為診斷腎動脈狹窄的新技術，近年來逐漸在臨床上廣泛應用。馮一星[20]對懷疑有腎動脈狹窄患者分別進行常規彩色多普勒超聲、CEUS及DSA對腎動脈狹窄程度進行診斷發現：以DSA診斷結果為金標準：常規彩色多普勒超聲與DSA診斷腎動脈狹窄程度的一致性系數Kappa值為0.434，CEUS與DSA的Kappa值為0.743，說明CEUS診斷腎動脈狹窄準確度與DSA高度一致。移植腎動脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）在腎移植術后發生率約1%～23%，是腎移植術后較常見的血管并發癥之一，也是患者出現高血壓、移植腎功能下降，甚至早期死亡的重要原因[21]。Grzelak等[22]根據CEUS的時間-強度曲線變化來定量評估移植腎的血流灌注情況發現，隨著腎動脈不同程度狹窄，造影劑流入時間發生不同程度延遲，這一指標與腎動脈狹窄密切相關。Pan等[23]研究發現，常規超聲診斷腎動脈狹窄特異性76.1%，CEUS對腎動脈狹窄診斷更加敏感，特異性高達95.7%。CEUS不僅可以提高腎動脈狹窄的診斷準確性，同時避免CT或其他介入性血管造影對腎動脈狹窄假陽性的診斷。對于不能進行增強CT或MRI檢查的患者，CEUS不僅是安全替代方案，同時具備實時可視化觀察整個增強階段的功能，對研究結果的獲取更加可信。

5.對比增強超聲在四肢動靜脈疾病的應用

下肢深靜脈血栓是臨床常見的周圍血管疾病，約占全部周圍血管疾病的40%，可出現肺栓塞等其他嚴重并發癥。CEUS具備對低速血流清晰成像等優勢廣泛用于深靜脈血栓的診治中。鄭毅等[24]將CEUS分別用于靜脈血栓置管溶栓療效不同組發現通過分析對應時間-強度曲線可以準確判斷患者置管溶栓后血栓再通情況，為臨床進一步治療提供重要參考消息。Spiss等[25]研究發現應用超聲造影可清晰顯示脛后靜脈，腓靜脈、大隱靜脈等深淺靜脈，這與林家東等[26]結論一致：對于患者下肢水腫嚴重、血栓位置較深等情況超聲造影可以提供更加準確信息，同時有助于小腿肌間靜脈血栓、血腫、腘窩囊腫潰破的鑒別診斷。穿支靜脈作為溝通深淺靜脈的交通靜脈，穿支靜脈功能不全影響全球60%以上的人群。Zhang等[27]分別運用常規彩色多普勒超聲和CEUS對穿支靜脈檢查發現：前者診斷穿支靜脈敏感性為70.2%，后者敏感性增高達89.2%。這與鞏新玲等[28]結論一致，均表明CEUS可以提高穿支靜脈診斷的敏感性，便于靜脈曲張手術順利進行并且減少術后復發率。與靜脈系統疾病相比，CEUS在動脈系統疾病中的應用也日趨增多，嚴繼萍等[29]將糖尿病患者作為病例組與正常對照組運用CEUS評估下肢動靜脈造影顯像發現糖尿病患者造影劑通過時間顯著延長，這與Timina等[30]研究結論一致：通過分析CEUS動態時間參數進而評估糖尿病患者下肢動靜脈整體血流灌注情況，對于臨床規劃最佳治療策略及評估手術或藥物治療療效具有重要意義。

6.對比增強超聲在門靜脈、腔靜脈疾病的應用

門靜脈栓塞常繼發于肝癌形成的癌栓及肝硬化、感染性疾病等導致的血栓。如何準確判斷栓子性質對于臨床治療方案及患者預后至關重要。門靜脈、腔靜脈血栓是肝硬化的常見并發癥，其發病率隨著肝硬化嚴重程度逐漸增加。Rossi等[31]通過比較CEUS、常規彩色多普勒超聲、CT對診斷門靜脈血栓敏感性發現，CEUS的敏感性顯著高于后兩者。陳潔鑫等[32]對門靜脈栓子行CEUS檢查并對所有栓子灌注參數分析發現：門靜脈癌栓造影后峰值強度（80.5±1.8）%、峰值時間（38.1±3.1）s、通過時間（49.1±10.1）s，門靜脈血栓各參數均為零。良性血栓無血管，在CEUS檢查期間不出現增強；惡性血栓與其起源的腫瘤具有相同增強模式，因此CEUS在良惡性鑒別診斷中發揮重要作用，對存在CT或MRI禁忌證患者來說CEUS是鑒別門靜脈、腔靜脈血栓的有效檢查方法。羅渝昆等[33]運用CEUS對下腔靜脈梗阻型布加氏綜合征患者治療前后行CEUS檢查發現：治療前下腔靜脈肝后段顯影延遲（32±11）s，治療后顯影時間明顯縮短（11±5）s，結果提示CEUS能準確顯示下腔靜脈血管梗阻部位及程度，對手術方式選擇及術后療效判斷提供重要信息。

總結：對比增強超聲實現血流信息完整可視化，對頸動脈狹窄程度檢測，識別不穩定斑塊避免腦卒中發生；監測動脈炎患者炎癥活動情況及藥物治療效果；動脈夾層、腸系膜缺血、腎動脈狹窄等病變的早期診斷；動脈瘤修復術后內漏監測、四肢靜脈血栓溶栓再通情況；門腔靜脈癌栓、血栓鑒別及腔靜脈梗阻療效評估等方面發揮重要作用，為臨床疾病診治提供重要幫助。