不孕癥夫婦婚姻質量的研究進展

陳潔

（北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730）

世界衛(wèi)生組織（WHO）將不孕癥（infertility）定義為婚后夫婦同居1年，有正常性生活，未采取任何避孕措施而未能生育的狀態(tài)。近年來，不孕癥發(fā)生率呈快速增長趨勢，影響全世界約9%～15%的夫婦［1］。在我國育齡夫妻中，不孕不育發(fā)病率已高達25%，且呈不斷攀升趨勢［2］。不孕不育雖然不是致病性疾病，但作為最有壓力的生活負性事件之一，嚴重影響患者生理、心理健康，也導致婚姻問題［3］。對婚姻不滿意直接影響夫妻性生活質量，也是治療失敗后產(chǎn)生抑郁或焦慮的潛在危險因素，而焦慮、 抑郁情緒又會加重并延誤不孕不育的治療［4］。因此，不孕不育通過影響婚姻質量或通過婚姻關系的惡化直接或間接導致生育的失敗［5］。目前，不孕癥夫婦婚姻質量的議題得到廣泛關注，對不孕癥夫婦婚姻質量現(xiàn)狀及影響因素的研究，有助于醫(yī)護人員開展針對性的有效干預。本文對不孕癥夫婦婚姻質量的現(xiàn)狀、 影響因素及其干預研究進展進行綜述，以期為提高不孕癥夫婦婚姻滿意度及生活質量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 不孕癥夫婦婚姻質量現(xiàn)狀

關于婚姻質量的研究，最常被使用的概念有婚姻滿意度（marital satisfaction）和婚姻調適（marital adjustment）。婚姻滿意度是指夫妻對彼此期望達到滿意的程度［6］；而婚姻調適則指夫妻之間在一定時間內的相互適應［7］。

國外關于不孕不育對婚姻質量影響的研究存在爭議。KATIRAEI 等［8］采用非理性信念量表（irrational beliefs scale，IBS） 和 婚姻 質量問卷（enrich marital inventory，EMI） 對30 對不孕癥夫婦進行調查，發(fā)現(xiàn)不孕癥夫婦多存在自責、期望過高、挫折反應、回避問題等不合理信念，其婚姻滿意度也明顯低于正常生育夫婦，這與MONGA［9］、PETERSON［10］、ONAT［11］等研究結果一致。不孕癥作為生活危機，給患者及家庭帶來巨大壓力，婚姻關系中各種問題會伴隨不孕癥的出現(xiàn)而不斷涌現(xiàn)，夫妻雙方的婚姻滿意度下降，出現(xiàn)婚姻危機，甚至夫妻情感破裂。AMIRI 等［12］將511 對不孕癥組夫婦和1017 對正常組夫婦進行比較，發(fā)現(xiàn)不孕癥并未影響夫妻關系，兩組婚姻滿意度比較無差異。另有部分研究發(fā)現(xiàn)［13-15］，不孕癥不僅對婚姻關系沒有負面影響，而且提高了不孕癥夫婦的婚姻調試能力，改善了婚姻質量。這些研究認為［13-15］，不孕不育被視作一種經(jīng)驗，為夫婦提供了成長的機會，作為一種生活挑戰(zhàn)，增加了夫妻之間的凝聚力，并創(chuàng)造了新的溝通和解決問題的渠道，而且一對夫婦想要孩子并決定接受治療，那么他們的婚姻關系就已經(jīng)很融洽。

國內對不孕癥夫婦婚姻質量的研究相對較少，但研究結果基本相似，不孕癥夫婦的婚姻質量明顯低于正常生育夫婦。鄧桂英等［16］采用Locke-Wollance 婚姻調適測定量表對71 例不孕女性調查發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者婚姻調適狀況不容樂觀，婚姻調適良好者僅占半數(shù)（52.0%）左右。白樺等［17］對187例擬行輔助生殖技術治療 （assisted reproductive technology，ART）的女性作為研究對象，通過Olson婚姻質量問卷進行調查研究顯示，其婚姻滿意度、性格相容性、夫妻交流、解決沖突的方式、經(jīng)濟安排、業(yè)余活動、性生活、子女和婚姻、與親友關系的得分均低于常模，這與和陳丹等［18］研究結果一致。張宇暉等［19］對278 對接受供精人工授精（artificial insemination by donor ，AID） 夫婦，169 對夫精人工授精（artificial insemination from husband，AIH）夫婦及50 對正常生育夫婦通過Olson 婚姻質量問卷調查，探討AID 夫婦婚姻質量與AIH 夫婦及正常生育夫婦的差別，結果顯示，AID 夫婦與AIH 夫婦在婚姻質量上無差別，但與正常夫婦相比婚姻質量明顯下降。陳潔［20］通過對10 例不孕癥女性婚姻情感體驗的質性訪談結果提示，不孕癥夫婦的婚姻生活出現(xiàn)了諸多問題：性生活不和諧，難以滿足對方；家庭支出增加；夫妻雙方心理負擔加重；社交范圍受限等，這些問題使其比正常的婚姻存在更多的危機。這些相似的研究結果提示，在我國，夫妻雙方的婚姻受“傳宗接代”、 “不孝有三、無后為大”等傳統(tǒng)觀念的影響明顯，將生兒育女認作是家庭的責任和義務，當生育目標未能實現(xiàn)，多數(shù)不孕不育家庭受到來自父母或周圍人群輿論的壓力，使夫妻雙方精神壓力增大，造成夫妻關系緊張，婚姻質量下降。

2 不孕癥夫婦婚姻質量的影響因素

2.1 社會人口學因素

2.1.1 學歷、工作和家庭收入 KERAMAT 等［21］應用生育生活質量量表 （the fertility quality of life，F(xiàn)erti QoL） 對385 對不孕癥夫婦進行調查顯示，高學歷與高經(jīng)濟收入夫婦在婚姻關系維度得分顯著高于低學歷與低經(jīng)濟收入者。另有研究表明［15］，文化程度高且有工作的不孕癥夫婦，更有利于促進夫妻性滿意度和婚姻親密度。不孕癥夫婦婚姻質量與高教育水平、在職狀態(tài)、高經(jīng)濟收入呈正相關的原因可能在于，文化程度高的夫婦能客觀接受并正視現(xiàn)實，積極尋求專業(yè)治療，理性地控制情緒，減少婚姻沖突的發(fā)生；另一方面有工作的夫婦，經(jīng)濟收入高，可使患者獲取更多的醫(yī)療資源，能更好地接受治療并獲得生育的成功。

2.1.2 婚齡和不孕年限 鄧桂英等［22］研究表明，婚齡≤5年組不孕不育患者婚姻調適較＞5年組好，這可能與婚后前5年夫妻感情生活穩(wěn)定，而生育問題的沖突剛顯現(xiàn)，隨著婚齡的增長，患者因不孕不育所產(chǎn)生的抑郁、焦慮、回避等心理問題日漸突出，可對家庭婚姻狀況造成直接影響。此外，不孕年限也會影響夫妻的心理健康，進而對婚姻滿意度產(chǎn)生影響。研究報道［23］，隨著不孕時間的延長，女性出現(xiàn)更多抑郁和焦慮癥狀，在不孕癥診斷3年后抑郁癥癥狀達到峰值，在診斷6年之后她們的抑郁和焦慮癥狀才略有減輕。國內外的研究提示，醫(yī)護人員對不孕癥患者，尤其是婚齡、不孕年限較長患者的心理狀況應給予關注，并適當給予心理干預和健康指導。

2.1.3 不孕類型和不孕原因 白樺等［17］研究發(fā)現(xiàn)，在行ART 治療前，原發(fā)性不孕女性的婚姻質量明顯低于繼發(fā)性不孕女性。這可能與繼發(fā)性不孕女性既往有妊娠史或已有子女，因此在治療時所承受的壓力相對較小，而從未有過妊娠體驗的原發(fā)性不孕女性，在生活中長時間承受較大的“社會壓力”和“夫妻關系壓力”，使夫妻關系緊張，導致婚姻質量的下降。在不孕原因方面，SMITH 等［24］研究表明，如果是男性因素的不孕，會對夫妻性生活產(chǎn)生更多的負面影響，使個人生活質量低于不明原因或女性因素的不孕患者，但在這項調查中，男性因素對婚姻滿意度沒有影響，分析原因可能與該研究中的男性多為新診斷的不育癥，而不孕不育對婚姻的壓力隨著時間延長而不斷增長。然而，在中國臺灣學者LEE［25］的一項研究中發(fā)現(xiàn)，無論不孕不育是否與女性/男性因素或這兩個因素有關，都會導致夫妻雙方對婚姻和性不滿意，而如果是不明原因的不孕不育，則女性和男性的性與婚姻滿意度沒有差異，這是由于在中國文化背景下，受傳宗接代思想影響，診斷不孕不育的一方或雙方不僅要承受個人壓力，還要面臨來自對方父母的責難，因此導致夫妻雙方對婚姻和性的不滿意，而對于不明原因不孕不育的夫妻，更多的則是感受到雙方家庭的支持與鼓勵。這些研究結論的不一致可能與樣本人群、文化背景、研究方法等不同有關。

2.2 ART

張宇暉等［19］研究顯示，接受AID 和AIH 助孕治療的男女雙方均在婚姻滿意度、 夫妻交流領域顯著下降，說明不孕癥夫婦婚姻質量的降低與接受助孕治療有關。對大多數(shù)夫妻而言，ART 是生活中壓力最大的經(jīng)歷，其漫長、復雜的治療過程，高昂的治療費用以及治療結局的不確定均給患者夫婦帶來巨大壓力，導致其心理障礙如抑郁、焦慮、強迫癥，僅一半的女性尋求輔助生殖技術，隨著治療次數(shù)和治療失敗經(jīng)歷的增多，情緒壓力不斷增大，約34%患者不得不提前放棄治療［26］，進而降低妊娠成功率，導致夫妻滿意度明顯下降。MONGA等［9］研究指出，盡管在完成治療或連續(xù)治療失敗后，夫妻嘗試著適應不孕狀態(tài)，但治療失敗的女性，其婚姻滿意度仍然低于成功治療或已有孩子的女性。也有研究報道［4］，在第一次治療失敗的6個月后，不育癥夫婦感受到治療壓力更大，他們的抑郁和焦慮情緒增加。另一方面，有研究表明［27］，ART 治療的成功或失敗不會影響婚姻滿意度，甚至治療成功也不能被認為是婚姻關系穩(wěn)定的基礎，更確切地說，是夫妻針對不孕不育所致壓力的認知程度決定了婚姻的滿意度。當夫妻雙方將不孕不育視為共同面臨的挑戰(zhàn)，積極尋求治療方法，并在期望成為父母角色的認知程度上達成一致，其婚姻滿意度高于其他不孕癥夫婦，婚姻關系更加牢固。

2.3 心理因素

眾多研究表明，不孕癥相關壓力會引起夫妻嚴重心理問題并影響其婚姻關系。對個人而言，不孕癥的情緒反應包括消極的身份認同、 無價值感和抑郁、焦慮、憤怒和怨恨，以及低生活滿意度［28］；對夫妻而言，不孕不育雙方均存在明顯羞愧感和自卑感，認為自己存在缺陷、沒有價值，部分配偶還會對有疾病的一方產(chǎn)生不滿，進而影響夫妻性生活，導致家庭關系緊張［29］。WHISMAN 等［30］一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，夫妻的婚姻滿意程度與抑郁情緒有顯著相關性，即夫婦經(jīng)歷情感上的痛苦越多，他們對婚姻的不滿就越多，反之亦然。國外報道［31］，不孕女性的抑郁癥患病率在5%～50%之間，我國朱敬香等［32］研究報道，不孕癥女性抑郁發(fā)生率為11%～54.7%；國內對男性不育患者心理狀況的研究鮮有報道，陳丹等［18］對202 例接受IVF-ET 治療的男性患者進行抑郁狀況與婚姻質量調查，發(fā)現(xiàn)男性IVF-ET 患者抑郁癥狀的發(fā)生率為49%，抑郁組男性IVF-ET 患者在婚姻質量3 個分量表總分和性生活得分均低于無抑郁組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。因此，建議醫(yī)務人員在關注女性不孕癥患者心理健康的同時，也要加倍關注男性患者的心理健康，并引起足夠的重視。

2.4 性生活狀況

“性”是婚姻質量的重要內容，是夫妻情感的重要元素。夫妻間性生活滿意度是影響婚姻親密度的獨立因素［33］，對性生活滿意度越高，對身心健康越有益，也對增進夫妻親密度、促進溝通交流及維系婚姻和諧與穩(wěn)定起著至關重要的作用。相關研究進一步指出，不孕不育會導致個體或夫婦出現(xiàn)不同程度的性功能下降、性滿意度低下、性自尊降低，進而直接影響夫妻雙方情感和婚姻關系［3］。徐慶陽等［34］調查發(fā)現(xiàn)，不孕癥夫婦性生活頻率降低，約10%患者僅在排卵期進行性生活。陳潔等［35］采用個人深度訪談法對13 例不孕癥患者進行性生活體驗的訪談，結果顯示，不孕癥夫婦性生活滿意度下降，性已不再是夫妻間的親密方式而成為妊娠的手段，夫妻間和諧關系遭到破壞。

2.5 人格特征

既往多項研究表明，不孕不育患者往往傾向于內向、多疑、神經(jīng)質、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、不善于表達、情緒不穩(wěn)定、易過度掩飾等不良心理狀態(tài)及人格特征，這些人格特征阻礙了其情緒的正常宣泄，更易產(chǎn)生心理障礙，也影響其家庭婚姻調適及身心健康。鄧桂英等［22］采用Locke-Wollance 婚姻調適測定量表和艾森克人格問卷（eysenck personality questionnaire，EPQ），對156 例不孕不育癥已婚患者進行問卷調查，結果顯示，患者婚姻調適與精神質（P）、神經(jīng)質（N）呈負相關，與內外向（E）維度呈正相關，說明越是婚姻失調者，精神質（P）、神經(jīng)質（N）維度得分越高，情緒越不穩(wěn)定，而內外向維度得分則越低，不喜歡與人接觸，與人保持一定距離。

2.6 應對方式

不孕不育作為一種生活壓力事件，它對夫妻婚姻質量產(chǎn)生的影響取決于他們采取的應對方式［36］。國內外多項研究表明，不孕不育夫婦的婚姻質量與積極應對策略呈正相關，與消極應對策略呈負相關。鄧桂英等［16］使用醫(yī)學應對問卷對71 例不孕癥患者進行測評，并與量表常模比較，結果顯示，不孕癥患者更傾向于采用回避現(xiàn)實的方式，較少采取積極面對。當夫妻雙方對不孕癥認知方面達成的共識越多，采取積極面對以及以正向意義為基礎的應對策略，都會對婚姻滿意度帶來有益影響，而采取自責、主動回避、屈服等應對方式，以及在不孕不育相關議題上出現(xiàn)溝通障礙的夫婦，其婚姻滿意度呈現(xiàn)較低的水平［37］。因此，醫(yī)務人員在對不孕癥夫婦進行評估同時，分析其應對機制，鼓勵夫婦思考可選擇的應對策略，幫助其改變錯誤認知和行為。

2.7 家庭、社會支持

研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會支持和家庭情感鼓勵能改善夫妻關系，提高婚姻質量。在ART 治療過程中，夫婦間經(jīng)驗感受的分享和相互支持，有助于減輕心理壓力，改善婚姻關系，使其共同面對問題，積極渡過難關［17］。然而，在許多文化背景中，不孕不育被視為一種恥辱，夫妻雙方承受著巨大社會輿論，遭受到社會孤立［29］。由于受傳統(tǒng)觀念影響，生育的責任多歸因于女性 （即使不孕的原因為男性因素），女性承受來自家庭，尤其是家庭內親近人員（如配偶、公婆等）的指責和埋怨，由此帶來了家庭地位的不平衡及婚姻關系的不協(xié)調，故對婚姻滿意度要明顯低于男性。QADIR 等［38］發(fā)現(xiàn)，女性不孕癥患者社會支持水平較低，隨著社會支持的增加，心理壓力降低，患者的婚姻調適能力增加，夫妻關系更加和諧。因此，不孕不育夫婦，尤其是不孕女性更需要來自家庭、朋友、社會的理解、關心和支持。

3 不孕癥夫婦婚姻質量的干預研究

目前，對不孕癥夫婦婚姻質量的干預性研究較少，主要集中在健康教育、心理干預以及家庭、社會支持等方面。AMINI 等［39］通過對32 例不孕女性實施強化健康教育計劃，幫助患者及時獲取疾病相關知識，正確重新審視自己，從而減輕應激反應，提高婚姻親密度，性滿意度和生活質量。SOLEIMANI 等［40］對30對不孕癥夫婦實施夫妻情感聚焦治療，通過聚焦夫妻情感關系，鼓勵相互了解伴侶的感受，正確表達情感問題，特別是通過培訓來修正情緒調節(jié)策略，促進了雙方的情感交流與支持，也促進夫妻婚姻調適能力。SOLATI 等［41］采用基于團體認知行為療法的壓力管理策略，增進了患者與患者以及患者與配偶間的交流與溝通，提供了心理情緒宣泄疏導的渠道，有助于患者緩解壓力，并在人際交往中不斷重新認識和接納自我，從而提高患者婚姻質量。唐惠艷等［42］對80對擬行體外授精-胚胎移植的不孕癥夫婦運用以夫妻為中心的心理干預模式，通過夫妻共同參與、應對技巧的訓練和支持性咨詢等干預措施，改善了消極的應對方式，增進了夫妻間的溝通以達到相互支持和理解，從而提高了患者的婚姻主觀感受和家庭關系，降低了夫妻間沖突的發(fā)生。然而，婚姻質量的影響因素復雜，對于如何提高不孕癥夫婦婚姻質量仍值得深入研究。

4 小結

婚姻質量是個體生命質量的一個重要內容。國外學者對不孕不育夫妻親密關系、 婚姻滿意度、婚姻調適和夫妻性狀況等方面進行了深入研究；國內對不孕不育夫婦婚姻質量的研究相對較少，多數(shù)是對婚姻滿意度和婚姻調適的簡單描述與分析，相較于國外，干預性研究起步較晚，且主要局限在心理方面。因此，結合目前研究進展進一步探討提高不孕癥夫婦婚姻質量的有效措施，有的放矢地推廣運用于實際，提高不孕癥夫婦身心健康，改善生活質量，是值得未來深入研究的問題。